三維超聲聯合剪切波彈性成像評估壓力性尿失禁絕經女性恥骨直腸肌功能

陳 珂，余珊珊，孫 露，姜 玨，黃麗麗，周 琦

(西安交通大學第二附屬醫院醫用超聲研究室，陜西 西安 710004)

壓力性尿失禁(stress incontinence, SI)是女性常見盆底功能障礙性疾病之一， 臨床表現為咳嗽、大笑或運動等腹壓增高時出現不自主溢尿，在我國中老年女性發病率為30%～55%[1-2]。盆底肌可支撐尿道膀胱、維持尿道閉合壓，其功能減退易致SI[3]。本研究采用三維超聲及剪切波彈性成像(shear wave elastography, SWE)評估SI絕經女性恥骨直腸肌，旨在為臨床診斷及治療SI提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年11月—2020年12月57例于西安交通大學第二附屬醫院診斷為SI的絕經女性(SI組)，年齡48～68歲，平均(58.3±5.1)歲；排除標準：①既往罹患盆腔臟器脫垂、盆腔腫瘤等可致盆腔功能受損的疾病，或有盆腔相關手術史；②慢性便秘；③長期(≥6個月)咳嗽；④曾患尿道、膀胱器質性疾病及神經源性疾病等；⑤半年內曾服用激素類藥物。同時隨機選取30名體檢未見明顯異常的絕經女性作為對照組，年齡49～68歲，平均(57.5±5.3)歲。檢查前受檢者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 檢查前訓練受檢者完成3 s以上縮肛動作。采用GE Voluson E8 Expert超聲診斷儀，RAB4-8三維容積探頭，頻率4～8 MHz；Supersonic Imagining Aixplorer超聲診斷儀，SL10-2線陣探頭，頻率2～10 MHz，內置SWE軟件。囑受檢者取截石位，將探頭置于會陰部，使探頭與恥骨聯合下緣距離<1 cm，顯示盆底正中矢狀面后，分別采集靜息狀態及最大縮肛狀態下肛提肌裂孔(levator hitus, LH)三維圖像，并測量LH相關參數(面積、前后徑、左右徑)；調整探頭，顯示盆底旁矢狀面后，分別測量靜息狀態及最大縮肛狀態下恥骨直腸肌前部(恥骨直腸肌與恥骨連接處)厚度。之后啟動SWE，設定閾值為180 kPa，使取樣框覆蓋恥骨直腸肌前部，待圖像穩定且ROI內充滿顏色后啟動Q-BOX，直徑設為5 mm，分別測量靜息狀態及最大縮肛狀態下雙側恥骨直腸肌前部的楊氏模量平均值(Emean)。所有檢查均由同一具有3年以上工作經驗并經過盆底超聲規范化培訓的醫師完成，對各參數均重復測量3次，取平均值。

1.3 統計學分析 采用SPSS 26.0統計分析軟件。以±s表示計量資料，采用t檢驗進行組間比較。采用Pearson法分析LH面積與恥骨直腸肌Emean的相關性，│r│≥0.8為高度相關，0.5≤│r│<0.8為中度相關，0.3≤│r│<0.5為低度相關，0<│r│<0.3為無明顯相關。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 SI組與對照組年齡、身高、體質量指數及產次差異均無統計學意義(P均>0.05,表1)。

表1 絕經女性受試者一般資料比較(n=87)

2.2 LH面積、前后徑及左右徑比較 盆底正中矢狀面示LH兩側及后部均由恥骨直腸肌構成。恥骨直腸肌前端附著于恥骨，后方于直腸與肛管連接處形成“U”型襻。最大縮肛狀態下，尿道及陰道位置向上移動，LH面積縮小(圖1)。

靜息狀態下，SI組與對照組LH面積、前后徑及左右徑差異均無統計學意義(P均>0.05)；最大縮肛狀態下，SI組LH面積、前后徑及左右徑均大于對照組(P均<0.05)；見表2。

2.3 恥骨直腸肌厚度及Emean盆底旁矢狀切面示恥骨直腸肌內部為縱行排列的條索樣高回聲；最大縮肛狀態下，恥骨直腸肌肌束增厚，提肌板向頭側及腹側移動。靜息狀態及最大縮肛狀態下，SI組雙側恥骨直腸肌厚度及Emean均小于對照組(P均<0.05)；且最大縮肛狀態下，SI組和對照組雙側恥骨直腸肌厚度及Emean均大于靜息狀態(P均<0.05)；見表3、4和圖2、3。

表2 SI組與對照組絕經女性靜息狀態及最大縮肛狀態下LH面積、前后徑及左右徑比較

圖1 SI組患者，53歲，LH三維超聲聲像圖 A.靜息狀態； B.最大縮肛狀態 (箭示恥骨，內、外側虛線之間區域為肛提肌，內側虛線包繞區域為LH，縱向和橫向實線分別為LH前后徑和左右徑)

表3 SI組與對照組絕經女性靜息狀態及最大縮肛狀態下恥骨直腸肌厚度比較(mm)

表4 SI組與對照組絕經女性靜息狀態及最大縮肛狀態下恥骨直腸肌Emean比較(kPa)

2.4 SI組LH面積與恥骨直腸肌Emean相關性分析 靜息狀態下，SI組LH面積與雙側恥骨直腸肌Emean無明顯相關(左側r=-0.182，P=0.108；右側r=-0.274，P=0.053)；最大縮肛狀態下，SI組LH面積與雙側恥骨直腸肌Emean呈低度負相關(左側r=-0.349，P=0.002；右側r=-0.329，P=0.003)。

3 討論

盆底功能障礙性疾病指盆底支持結構受損或功能障礙所致盆腔臟器位置或功能異常，常見者包括盆腔臟器脫垂及SI[3]。盆底肌肉可向頭側和腹側牽拉尿道及膀胱，以有效維持尿道閉合壓，肛提肌為其核心組分[3]。女性絕經后激素水平下降，導致尿道壁黏膜層退化，使尿道閉合能力降低，且盆底結構的支持功能隨年齡增長而逐漸降低，從而引起SI。DIETZ[4]發現盆底肌肉損傷可導致SI。PELAEZ等[5]認為有效鍛煉盆底肌可降低分娩后SI發生率。

盆底超聲可評估盆底肌功能。LH面積、前后徑及左右徑可反映肛提肌的順應性和肌力；盆底肌收縮時，牽拉尿道及陰道向上移動，LH各參數均減小[4,6]。本研究發現，靜息狀態下，SI組與對照組LH面積、前后徑及左右徑均無顯著差異，而最大縮肛狀態下，SI組LH各參數均大于對照組，提示SI患者肛提肌肌力下降，故在腹壓增高時無法有效維持尿道閉合壓。有學者[7]對比觀察靜息狀態及最大縮肛狀態下恥骨直腸肌前部厚度，發現最大縮肛狀態下恥骨直腸肌前部增厚率大于恥骨直腸肌中部及后部。本研究測量恥骨直腸肌前部厚度，發現靜息狀態及最大縮肛狀態下SI組雙側恥骨直腸肌厚度均小于對照組，且最大縮肛狀態下SI組與對照組雙側恥骨直腸肌厚度均大于靜息狀態，表明SI患者恥骨直腸肌收縮力較差，腹壓增高時，膀胱內壓隨之升高，而恥骨直腸肌無法有效維持尿道閉合壓而抵抗膀胱內壓。

盆底超聲可通過觀察LH形態及恥骨直腸肌厚度而反映盆底肌功能，卻無法評估恥骨直腸肌的彈性[8-9]。SWE是檢測軟組織硬度的彈性成像技術，可定量評估肌肉彈性，以反映其肌力[10-11]。多項研究[12-13]認為SWE可用于測量女性恥骨直腸肌楊氏模量值，且具有較好的可重復性。本研究采用SWE觀察SI絕經女性恥骨直腸肌前部Emean，發現靜息狀態及最大縮肛狀態下SI組雙側恥骨直腸肌Emean均小于對照組，且最大縮肛狀態下SI組與對照組雙側恥骨直腸肌Emean均大于靜息狀態，即肌肉收縮時硬度增加，而SI患者恥骨直腸肌彈性較差、收縮功能下降，因此無法有效支撐尿道。

此外，本研究發現，最大縮肛狀態下，SI組LH面積與雙側恥骨直腸肌Emean呈低度負相關。分析原因，主要在于SI組恥骨直腸肌肌力下降導致最大縮肛狀態下LH面積、前后徑及左右徑均大于對照組，而LH各參數可反映肛提肌功能，故SWE可量化評估恥骨直腸肌Emean以反映其收縮功能，彌補超聲評估盆底肌的不足。

綜上所述，三維超聲聯合SWE可通過觀察LH形態和恥骨直腸肌厚度及Emean而評估絕經女性恥骨直腸肌功能，有助于早期診斷及治療SI。但本研究樣本量較小，有待后續擴大樣本量、納入更多盆底肌相關參數加以進一步完善。