早期適時腸內營養(yǎng)干預對重癥胰腺炎患者機體營養(yǎng)狀況及免疫功能的影響

時芳 陸曉燕 韋瑤

重癥胰腺炎為消化系統(tǒng)中十分常見的一種危重疾病，具有疾病進展迅速、并發(fā)癥多以及病死率高等特征，易累及多種臟器功能，多器官功能障礙綜合征發(fā)生風險較高，及時予以專業(yè)干預是改善患者預后水平的重要措施[1]。研究表明，給予重癥胰腺炎患者腸內營養(yǎng)可促進內臟蛋白大量生成，滿足患者機體營養(yǎng)吸收需求，改善負氮平衡代謝功能及高分解代謝，可防止腸道菌群移位，維護腸道黏膜的屏障功能，改善營養(yǎng)狀況，對于患者病情康復具有積極意義[2]。當前，腸內營養(yǎng)在重癥胰腺炎患者中的應用效果已獲認可，但對于腸內營養(yǎng)開始時間仍存在爭議[3]。本研究將早期適時腸內營養(yǎng)干預用于重癥胰腺炎患者中，效果滿意。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年1月—2021年1月醫(yī)院收治的重癥胰腺炎患者60例，納入條件：符合《急性胰腺炎診治指南(2014)》[4]中的診斷標準及亞特蘭大《急性胰腺炎國際共識（2012）》[5]中的分級標準；年齡18～70歲；發(fā)病至入院間隔時間＜24 h；急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHEⅡ)評分8分及以上；語言、視力及聽力均正常；知曉本研究，并簽署知情同意書。排除條件：并發(fā)傳染性疾病；合并嚴重基礎性疾病或臟器功能障礙；精神、意識、認知障礙；合并嚴重性呼吸系統(tǒng)疾病；過敏體質。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組與觀察組，每組30例。對照組中男18例，女12例；年齡33～66歲，平均49.76±6.27歲；病因：高脂血癥性3例，膽源性19例，暴飲暴食性3例，酒精性2例，其他因素3例。觀察組中男19例，女11例；年齡32～68歲，平均49.93±6.35歲；病因：高脂血癥性2例，膽源性20例，暴飲暴食性3例，酒精性3例，其他因素2例。兩組患者性別、年齡、病因的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 腸內營養(yǎng)干預方法

對照組于入院48 h后予以延遲腸內營養(yǎng)干預，觀察組于入院48 h內予以早期適時腸內營養(yǎng)干預。臨床營養(yǎng)護理小組成員于床邊進行鼻空腸營養(yǎng)管置入，床邊胸片定位在位后，計算患者體質量，依據(jù)28 kcal/kg計算營養(yǎng)所需量，熱氮比控制為120:1～150:1。首次干預前，通過空腸營養(yǎng)管予以5%葡萄糖250 ml滴注，滋養(yǎng)型喂養(yǎng)，待患者腸道逐漸適應后，采用高能要素配方全營養(yǎng)制劑，依照緩慢、勻速、逐漸加速的原則，采用鼻飼營養(yǎng)泵控制滴速，設置滴速先從25～30 ml/h開始，根據(jù)患者耐受情況增加10～20 ml/h，最高滴速不超過125 ml/h，每天輸注全天劑量在16 h內滴完，根據(jù)患者具體情況隨時調整滴速。7 d后結合患者營養(yǎng)狀況、代謝水平酌情加用整蛋白型、長肽類營養(yǎng)合劑，兩組干預時間均為14 d。

1.3 實驗室檢測

干預前、結束腸內營養(yǎng)干預后，分別評估兩組患者的機體營養(yǎng)狀況、免疫功能及腸黏膜功能。

1.4 觀察指標

（1）機體營養(yǎng)狀況：以血常規(guī)及生化全套對機體血紅蛋白（Hb）、前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、轉鐵蛋白（TRF）及總蛋白（TP）水平進行檢測。

（2）免疫功能：以免疫全套對血清CD3+、CD4+、免疫球蛋白A（IgA）及免疫球蛋白G（IgG）進行測定。

（3）腸黏膜功能：以腸道屏障功能生化指標分析對DLA水平進行測定。

（4）康復指標：統(tǒng)計兩組的腹脹、腹痛、發(fā)熱癥狀消失時間及腸鳴音、尿淀粉酶、血淀粉酶恢復至正常水平的時間。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用“均數(shù)±標準差”描述，組間均數(shù)比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后機體營養(yǎng)狀況比較

兩組患者干預前的Hb、PA、ALB、TRF及TP水平的比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；腸內營養(yǎng)干預14 d后，兩組機體營養(yǎng)狀況已較干預前改善，且觀察組Hb、PA、ALB、TRF及TP水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者干預前后機體營養(yǎng)狀況比較

2.2 兩組患者干預前后免疫功能比較

兩組患者干預前的血清CD3+、CD4+、IgA及IgG水平的比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；結束14 d腸內營養(yǎng)干預后，兩組免疫功能已較干預前改善，且觀察組血清CD3+、CD4+、IgA及IgG水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后免疫功能比較

2.3 兩組患者干預前后腸黏膜功能比較

兩組干預前的DLA水平對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；結束14 d腸內營養(yǎng)干預后，兩組腸黏膜功能已較干預前明顯改善，且觀察組的DLA水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后DLA水平比較（mg/L）

2.4 兩組患者干預前后康復指標比較

觀察組干預后的腹脹、腹痛、發(fā)熱癥狀消失時間及腸鳴音、尿淀粉酶、血淀粉酶恢復至正常水平的時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者干預后康復指標比較（d）

3 討論

重癥胰腺炎患者機體長時間維持高代謝、高應激及高分解狀態(tài)中，當疾病處于早期階段時，骨骼肌已被迅速分解，致使芳香族氨基酸、支鏈氨基酸之間的平衡性被打破，腸道黏膜受損，腸道屏障功能出現(xiàn)障礙，腸道通透性發(fā)生變化，腸道菌群處于失調狀態(tài)，導致患者病情加重，引起惡性循環(huán)，需加強營養(yǎng)支持[6-7]。腸內營養(yǎng)支持即根據(jù)患者營養(yǎng)狀況及病情需求計算營養(yǎng)物質所需量，再通過鼻飼管將其所需營養(yǎng)液注入至胃腸道中，通過對營養(yǎng)液進行充分吸收，滿足患者機體營養(yǎng)所需[8]。研究表明，腸內營養(yǎng)干預不僅可使腸道屏障功能維持正常狀態(tài)，通過對腸道菌群進行調節(jié)，促進病情緩解，可降低病死率及感染的發(fā)生率[9]。

當前，腸內營養(yǎng)在重癥胰腺炎患者中的應用效果已獲認可，但對于腸內營養(yǎng)開始時間仍存在爭議，選擇適合重癥胰腺炎患者的腸內營養(yǎng)時機已成為研究工作的重點項目[10]。早期急性胰腺炎患者的護理干預應禁食7～14 d，最長者可達21 d。持續(xù)胃腸減壓，急性胰腺炎患者行胃腸減壓以減少胰液的分泌[11]。部分學者認為，入院后48～72 h進行腸內營養(yǎng)干預具有可行性，美國腸內腸外營養(yǎng)學會所建議的時間是入院后48 h內，而歐洲腸內腸外營養(yǎng)學會強調入院后24 h內展開，表明早期適時進行腸內營養(yǎng)干預已經達成共識[12]。此次將早期適時腸內營養(yǎng)干預用于重癥胰腺炎患者中，結果發(fā)現(xiàn)，觀察組干預后的機體Hb、PA、ALB、TRF及TP水平均比對照組高，同時CD3+、CD4+、IgA及IgG水平也比對照組高，提示與延遲腸內營養(yǎng)干預相比，早期適時腸內營養(yǎng)干預有助于進一步改善機體營養(yǎng)狀況及免疫功能。Hb、PA、ALB、TRF及TP均是反應機體營養(yǎng)狀況的重要指標，受病情影響，重癥胰腺炎患者的營養(yǎng)不良問題嚴重，Hb、PA、ALB、TRF及TP水平明顯降低[13]。不僅如此，重癥胰腺炎患者的體內會出現(xiàn)多種組胺、炎性細胞及緩激肽，T細胞亞群發(fā)生紊亂，抑制免疫系統(tǒng)，致使免疫功能受損，導致CD3+、CD4+、IgA及IgG水平降低[14-15]。通過早期適時腸內營養(yǎng)干預，及早地予以補充足量營養(yǎng)物質，保護胃腸道黏膜組織的結構完整性及功能，提升胃腸道的免疫功能，改善腸道黏膜組織的通透性，有助于有效吸收營養(yǎng)，及時有效地緩解體內的高代謝狀態(tài)，改善機體營養(yǎng)狀況，增加Hb、PA、ALB、TRF及TP含量，并且促使細胞免疫功能及時上調，緩解急性期T細胞受損，抑制炎性物質釋放及胰液分泌，為B細胞組活化創(chuàng)造有利條件，并且分泌出大量免疫球蛋白，提升免疫功能，從而上調CD3+、CD4+、IgA及IgG表達。

重癥胰腺炎患者體內的抗炎遞質、促炎遞質處于失衡狀態(tài)，引起瀑布效應，在強烈應激作用下，胃腸黏膜功能受損，腸黏膜的屏障作用降低，致使細菌轉移，使菌群的生理組合結構被破壞，加重腸黏膜受損程度及免疫失衡程度[16]。本研究中，觀察組干預后的DLA水平均比對照組低，同時腹脹、腹痛、發(fā)熱癥狀消失時間及腸鳴音、尿淀粉酶、血淀粉酶恢復至正常水平的時間均比對照組短，提示早期適時腸內營養(yǎng)干預還有助于促進重癥胰腺炎患者腸黏膜功能恢復，并且提升康復質量。早期適時腸內營養(yǎng)干預中，通過入院48 h內及時地將營養(yǎng)物質輸入至患者的腸道內，使其腸道生理功能維持正常水平，并且分泌出大量胃腸道激素與消化液，加快胃腸蠕動頻率，改善血液循環(huán)，增強胃腸道系統(tǒng)的新陳代謝能力，有助于腸黏膜功能恢復，降低DLA水平，進一步改善患者的機體營養(yǎng)狀況，抑制腸道功能的受損程度，對腸道菌群的失衡狀況進行調節(jié)，促進疾病轉歸，改善預后水平，縮短康復時間。

綜上所述，早期適時腸內營養(yǎng)干預用于重癥胰腺炎患者效果顯著，有助于改善機體營養(yǎng)狀況及免疫功能，促進腸黏膜功能恢復，提升康復質量。但本研究納入的重癥胰腺炎患者僅局限于在本院收治病例，同時觀察指標少、未進行隨訪觀察，因此，后期需展開多中心進一步研究，以有效驗證早期適時腸內營養(yǎng)干預用于重癥胰腺炎患者的臨床價值。