劉啟泉運用“化濁解毒理腸法”治療潰瘍性結腸炎經 驗 探 析

顧丹丹 王婧嫻 周曉嫻 吳春曉 宋易華

（1.河北中醫學院研究生院，河北石家莊 050200；2.河北中醫學院第一附屬醫院，河北石家莊 050011）

指導：劉啟泉

潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種病變分布在結腸黏膜和黏膜下層的非特異性炎癥性腸病，常始于直腸及乙狀結腸，可逐漸向近端結腸乃至全結腸進展[1]。目前發病原因尚不明確，病情輕重不一，癥見腹痛、腹瀉、黏液膿血便及里急后重等，發作期與緩解期交替出現，內鏡下特征性表現以結腸黏膜充血水腫、糜爛及潰瘍形成為主，嚴重者可并發中毒性巨結腸、下消化道大出血、腸穿孔甚至癌變[2]。根據UC的臨床特點，可將其歸于中醫學“久痢”“痢疾”“泄瀉”等范疇[3]。目前西醫尚無特效的治療方法，且長期治療價格昂貴、副作用較大。近年來，中醫藥治療UC越來越顯示出其獨特優勢。

劉啟泉教授是首屆全國名中醫，全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，致力于脾胃病診療研究40余年，積累了豐富的臨床經驗。劉教授認為UC病位在大腸，其形成與濁毒、氣滯、血瘀、脾腎虛弱等有關，其中濁毒內蘊腸腑貫穿了病程的始終，為其病機的關鍵所在，治療時應根據病程之新久、濁毒之深淺、在氣在血、是否夾虛夾瘀等情況辨證用藥，內外合治。筆者有幸隨師學習，受益頗多，現將劉教授臨證治療UC之經驗介紹如下。

1 “濁毒內蘊腸腑”為病機關鍵

隨著現代生活方式的改變，飲食勞倦、起居失常、情志不遂或先天稟賦不足等均可導致脾胃虛弱，水谷精微運化失司，水濕泛濫，久而濁聚，郁而不解，蘊熱成毒。濁毒既是病理產物，又是致病因素，若膠結于腸腑，可致經絡氣血運行不暢，耗氣傷血，脂絡失養，敗壞臟腑，化腐成膿，病程遷延，頑固難愈。張錫純[4]曰：“痢之熱毒侵入腸中肌膚，久至腐爛，亦猶湯火傷人肌膚至潰爛也?！眲⒔淌谡J為UC的發病與濁毒密切相關，其病位在大腸，濁毒內蘊腸腑為病機的關鍵。蓋濁毒之邪相互膠結，壅滯于腸間，阻遏氣機則見腹痛、腹脹；濁毒之邪下注大腸，腸道傳導失常，則見泄瀉；濁毒之邪與氣血搏結，損傷脂膜血絡，血敗肉腐，則見便下黏液膿血。同時，臨證時應根據患者所處病程階段的不同，分期用藥，以求標本同治。疾病初期及急性發作期，因濕濁、痰瘀、熱毒之邪蘊結腸腑，多表現為實證，當以祛標實為主；后期及慢性緩解期，常因久病脾腎不足，下元虧虛，運化失司，而致濕濁、瘀毒之邪纏綿不去，正虛邪戀，多表現為虛實夾雜證，當以補本虛為要。故“濁毒內蘊腸腑”貫穿了UC病程發展的全過程。

2 “化濁解毒理腸”為治療大法

劉教授根據UC“濁毒內蘊腸腑”的病機特點，擬“化濁解毒理腸”為治療大法，創立了“蘭茵鳳揚化濁解毒方”，并以此為基礎方，隨證加減，臨床應用療效頗佳。基礎方藥物組成：佩蘭15g，藿香12g，茵陳15g，鳳尾草15g，飛揚草15g，地榆15g，厚樸6g，佛手12g，白芍15g，石榴皮12g，烏梅9g。方中佩蘭芳香化濕，能除陳腐，殺蠱毒，辟邪氣，與茵陳、藿香合用共奏芳香化濁之功；飛揚草消炎止痛、止瀉、鎮靜，與鳳尾草合用加強清熱解毒之力；地榆涼血止痢；佛手、厚樸理氣止痛、行氣導滯；白芍養血活血，氣血同調；石榴皮、烏梅澀腸止瀉，收斂止血。全方共奏化濁解毒理腸之功。劉教授指出，濁毒之證常與濕熱、氣滯、血瘀、脾腎虧虛等相兼為病，故應根據疾病分期及證候表現的不同，靈活運用清熱除濕、振奮脾陽、調和氣血、溫陽滋腎、內外結合等法，并結合鏡下微觀辨證，精準用藥，使濁去毒消、腐去新生，促進損傷之腸道黏膜得以恢復。

2.1 清熱除濕泄濁毒《掃葉莊醫案·痢疾泄瀉便血》[5]云：“濕熱內蘊氣窒，為腹脹痛下利?！薄额愖C治裁·痢癥》[6]曰：“癥由胃腑濕蒸熱壅，致氣血凝結，挾糟粕積滯，進入大小腑，傾刮脂液，化膿血下注?！比~天士曰：“濕久濁凝?！眲⒔淌谔岢鯱C病程遷延難愈、反復發作的病機關鍵在于濕熱之邪蘊結腸腑，重著黏膩，頑固不化，并與氣血搏結，日久化濁成毒，腑氣不通，脂膜血絡受損。癥見腹痛，黏液膿血便，肛門灼熱，里急后重，小便發黃，舌紅、苔黃膩，脈弦滑數。證屬濕熱濁毒內蘊腸腑，此型多見于急性發作期，治療首當祛邪治標，清除腸道濁毒，常以基礎方配伍胡黃連、敗醬草、白頭翁等取白頭翁湯之意。其中胡黃連苦寒，清熱燥濕，善清胃腸之濕熱，《開寶本草》曰：“胡黃連主久痢……不下食，霍亂下痢”；敗醬草具有清熱解毒、祛瘀排膿之功；白頭翁清熱解毒、涼血止痢，《本草匯言》言其可“涼血，消瘀，解濕毒”。臨證可少佐陳皮、枳實等理氣健脾之品，使“氣化則濕除”。劉教授強調萬不可因疾病反復而過用攻伐之品，應小制其劑，藥量少而精。臨證時，若患者鮮紫膿血便較多，可加用槐花以涼血止血；若鮮血便較多，可加用三七粉、仙鶴草、白及等收斂止血。

2.2 振奮脾陽消濁毒《景岳全書》曰：“脾強者，滯去即愈。……脾虛者，因虛所以易瀉，因瀉所以愈虛?！睆娬{脾胃為后天之本，脾虛則氣血生化無源，運化失司，進而導致水濕內阻，郁而化濁，久則成毒，濁毒之邪蓄積腸腑，化腐成膿，而見黏液膿血便?！毒霸廊珪芬嘣疲骸靶篂a之本，無不由于脾胃。”臨證時，劉教授主張無論哪個時期，均應注意健脾益氣，振奮脾陽。尤其在疾病緩解期，濁毒之邪久蘊不解，膠著難去，脾胃虛弱，正氣虧損，無力驅邪，正虛邪戀，患者可見腹部隱痛，黏液膿血便減少，但大便溏薄或便不成形，便次較多，伴面色萎黃、食欲不振、神疲倦怠、舌淡、苔白膩、脈緩，治當振奮脾陽、化濁解毒。劉教授遣方用藥注重以平為期，少用純補脾之品，以防脾虛不受補，常以基礎方配伍茯苓、白術、薏苡仁、山藥、黃芪等健脾益氣，升發脾陽，并少佐木香6～9g行氣理腸，以通為補。方中藥味精簡清靈，直達病所，且無滋膩脾胃之礙?，F代研究認為，免疫功能低下與UC的發病密切相關，而振奮脾陽已證實有增強人體免疫力的作用[7]。

2.3 調和氣血散濁毒《醫宗必讀·痢疾》曰：“因于氣者調之；因于血者和之。”因邪蘊腸腑，氣機不暢，血行壅滯，久而化濁成毒，臨床上患者除多見里急后重、腹脹、黏液膿血便等癥狀外，還可見黑便、腹痛不移、舌質紫暗、脈象弦澀等血瘀之象。劉教授指出，濁毒致病易阻滯氣機，夾瘀夾痰，傷及氣血，治療時應注意氣血并調?！侗Ｃ份d：“行血則便膿自愈，調氣則后重自除?！惫食Ｓ诨A方中加入陳皮、枳實等行氣消脹之品，并佐以當歸、兒茶、丹參、三七、赤芍等以活血化瘀、養血止血。對于初發病便血量較多者，宜以止血為先，兼以活血；對于久病復發便血量少者，應以活血為先，兼以止血。同時劉教授指出，UC的發生與情志變化密切相關，《景岳全書》曰：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時挾食，致傷脾胃……蓋以肝木克土，脾氣受傷而然?！备文臼栊故С?，致脾失健運，升降失司，氣滯濕阻，郁而化熱，濁毒由生，蘊結腸腑，從而導致血敗肉腐。常以基礎方配伍延胡索、柴胡等[8]。其中延胡索能行血中之氣滯，又可行氣中之血滯；白芍柔肝緩急，酸甘養陰。兩者相合，一動一靜，動靜結合，氣血并調。同時加小劑量柴胡疏理肝膽，升陽止瀉。諸藥合用，共奏疏肝解郁、調氣和血、散除腸腑濁毒之功。現代研究亦表明，情志因素如焦慮、抑郁等可引起神經-內分泌改變，使腸道組織細胞缺血，最終導致潰瘍形成[9]。

2.4 溫陽滋腎除濁毒《景岳全書·泄瀉》曰：“今腎中陽氣不足，則命門火衰，而陰寒獨盛……即令人瀉泄不止也?！眲⒔淌谥赋觯瑵岫局疤N積日久，易耗傷正氣，脾胃虛弱，久則及腎，腎陽不足。癥見四肢不溫，腰膝酸冷，肛門墜脹，痢下滑脫不禁，小便清長，脈象沉遲。此型多見于疾病緩解期，正虛邪戀。常以基礎方配伍肉豆蔻、炒升麻、訶子肉等澀腸止瀉，溫陽化濁。同時濁毒之邪蘊積日久，膠著不去，易耗傷陰液，癥見腰膝酸軟、五心煩熱、盜汗、舌紅少苔、脈沉細等，為濁毒傷陰之象。治以滋陰補腎、化濁解毒，常以基礎方配伍山萸肉、五味子、墨旱蓮等滋陰固腎之品，用量適宜，并少佐黃芪，一者益氣，一者養陰，陰陽相合，滋而不滯，以防助長濕濁之邪?！蹲C治匯補·痢疾》[10]有云：“腎為胃關……未有久痢而腎不虛，故治痢不知補腎，非其治也。”故對處于本病程階段的患者應治以滋腎溫陽，兼清余邪，使機體陰平陽秘，以助腸腑濁毒得除。

2.5 內外結合祛濁毒對位于直腸及結腸遠端的病變，聯用中藥灌腸可直達病灶，提高療效。中藥灌腸聯合中藥內服，充分體現了局部與整體相結合的辨治思路，突出了中醫藥的特色和優勢[11]。現代研究表明，中藥通過腸壁的吸收，可起到抗炎、殺菌、保護黏膜及調節免疫的功效[12]。根據“濁毒內蘊腸腑”的主病機，灌腸方常應用苦參、黃柏、地榆、白及、兒茶、白頭翁、五倍子等，另加錫類散及云南白藥粉。其中苦參清熱燥濕，《名醫別錄》言其“除伏熱，腸澼，止渴……治惡瘡”，故可有效祛除腸道濁毒伏熱；黃柏功善清熱燥濕止痢；地榆涼血止血、解毒斂瘡；白及、兒茶收斂止血；白頭翁清熱解毒、涼血止痢，善除腸中濕熱濁毒；五倍子酸澀收斂，《本草綱目》言其治“久痢……消腫毒……斂潰瘡金瘡”，可解毒斂瘡、澀腸止瀉。錫類散清熱解毒，去腐生肌，可促進黏膜修復和潰瘍愈合[13]。中藥內服配合中藥灌腸達到內外合治，共奏“化濁解毒理腸”之功，可有效改善UC的臨床癥狀。

2.6 微觀辨證化濁毒隨著現代診療技術的發展，先進的檢查手段作為“望、聞、問、切”四診的延伸，擴大了四診信息的收集范圍。如內鏡檢查可以清晰地看到結腸黏膜的病變情況。劉教授提出在宏觀辨病的同時，應與鏡下微觀辨證相結合，根據UC的腸鏡及病理表現，精準用藥。（1）若鏡下見結腸黏膜水腫明顯，加用茯苓、白術、防風等健脾祛濕；（2）若鏡下見結腸黏膜充血水腫，甚至糜爛潰瘍，其上覆黃色膿苔，加用地錦草、豨薟草、蒲公英、敗醬草、白頭翁等清熱解毒，燥濕止痢；（3）若鏡下出血點眾多，甚或出血不止、創面較大者，加用白及、三七粉等收斂止血；（4）若鏡下見黏膜呈顆粒狀或結節狀改變，或見腺體排列異常及上皮變化者，加用當歸、黃芪、雞血藤、山萸肉、延胡索等益氣活血散結；（5）若鏡下見結腸囊袋變淺變鈍，或假性息肉者，加用莪術、三棱等活血化瘀；（6）若黏膜質脆，觸之易出血，多為陰液虧虛所致，加用石斛、女貞子、烏梅、墨旱蓮等養陰護膜。

3 驗案舉隅

于某，男，50歲。2020年10月25日初診。

主訴：間斷黏液膿血便13年，加重7 d?；颊?3年前于當地醫院確診為潰瘍性結腸炎，間斷予美沙拉嗪腸溶片及中藥治療（具體不詳），癥狀時輕時重，常因飲食不節而反復發作。7 d前因進食辛辣刺激食物后癥狀加重?；颊邽榍筮M一步治療，遂至河北省中醫院脾胃病科就診。刻下：黏液膿血便7～8次/d，伴腹痛、腹脹，里急后重，焦慮不安，納差，寐一般，小便黃，舌質紅、苔黃膩，脈弦滑。復查電子結腸鏡提示潰瘍性結腸炎活動期（直腸及乙狀結腸黏膜明顯充血水腫，質脆易出血，散在多發糜爛出血灶及潰瘍形成，上覆黃色膿苔）。西醫診斷：潰瘍性結腸炎（活動期）；中醫診斷：久?。岫緝忍N證）。治以化濁解毒、清熱除濕。予蘭茵鳳揚化濁解毒方加減。處方：

藿 香12g，佩 蘭15g，茵 陳15g，鳳 尾 草15g，飛揚草12g，敗醬草15g，澤瀉6g，白術12g，黨參20g，白芍15g，柴胡6g，佛手12g，醋延胡索12g，當歸12g，白及6g，仙鶴草15g，烏梅9g。14劑。每日1劑，水煎，早晚飯后溫服。

同時予自擬“潰結灌腸方”行保留灌腸治療。處方：

苦參12g，白頭翁15g，地榆30g，黃柏15g，兒茶6g，白及6g，五倍子10g。14劑。每日1劑，濃煎，取汁100 mL。另于藥液中加入錫類散2g及云南白藥粉2g混勻，保留灌腸，灌腸液溫度控制在37～39 ℃，滴速為10～14 mL/min。

2020年11月9日二診：患者癥狀明顯減輕，精神可，大便次數減少為3～4次/d，便質軟、不成形，便血基本消失，偶伴有少量黏液，腹痛減輕，仍感納差乏力，寐可，舌淡紅，苔黃膩較前減輕，脈弦滑。予初診方將黨參加至30g，白術加至15g，14劑。同時，繼續予灌腸治療，治療方案同初診。

2020年11月24日三診：患者諸證明顯減輕，大便日行2次，為不成形軟便，無黏液膿血，無腹痛腹脹，納少，寐可。予二診方去敗醬草、佛手、醋延胡索、白及，加炒薏苡仁20g、茯苓12g、山藥15g、陳皮6g，14劑。停止灌腸治療。

三診藥后，患者大便日行1～2次，為成形軟便，無腹痛腹脹及黏液膿血便，納寐可。因本病易反復，為鞏固療效，守三診方繼續治療2個月。囑患者節飲食，適運動，保持情志舒暢。

隨訪至今，未見復發。

按：本案患者為老年男性，平素飲食不節，脾胃運化失司，水濕內生，久而化熱，積而成毒，濁毒之邪內蘊腸腑，與氣血相搏，損傷脂膜血絡，致腸道血敗肉腐，故見黏液膿血便及腹痛腹脹等不適癥狀。治當化濁解毒，清熱除濕。初診時，針對濁毒內蘊腸腑之主病機，予藿香、佩蘭、茵陳芳香化濁，除陳腐，殺蠱毒，解郁散結；患者舌紅、苔黃膩，脈象弦滑，鏡下可見上覆黃色膿苔，為濁毒之邪郁久化熱，故予鳳尾草、飛揚草、敗醬草清熱化濁解毒；患者小便發黃，配以澤瀉瀉熱利水，使濁毒之邪從小便而解；脾胃乃后天之本，而UC本于脾胃虛弱，患者平素納差，故予白術、黨參、白芍以健脾除濕，化濁解毒；患者癥見里急后重、腹痛、腹脹、焦慮不安，為濁毒之邪壅滯腸道，氣機運行不暢，肝氣郁結，故加入柴胡、佛手、醋延胡索疏肝行氣導滯，且柴胡用量較輕，引藥入肝，并以當歸養血活血；患者黏液膿血便日行7～8次，予白及、仙鶴草、烏梅澀腸止瀉，收斂止血。全方共奏化濁解毒理腸之功。同時因患者病變集中于直腸及乙狀結腸，故配合清熱解毒、澀腸止血、斂瘡生肌之中藥保留灌腸，使藥效直達病所，內外合治，加速病變黏膜修復。二診時，患者諸癥減輕，仍有納差乏力，故加大黨參、白術劑量以健脾益氣，助邪外出，繼續予以保留灌腸增強療效。三診時，患者納少、便不成形，余癥悉消，為疾病緩解期，正虛邪戀，故去敗醬草、佛手、醋延胡索、白及，并加炒薏苡仁、茯苓、山藥及陳皮顧護脾胃，扶正祛邪。治療后患者病情穩定，直腸黏膜病變消失，遂停止灌腸治療。藥證合拍，守方2個月，患者病情未再復發。