基于“脾為之衛”理論辨治痹證

李佩珊 王樹東

（遼寧中醫藥大學研究生學院，遼寧沈陽 100847）

痹證是中醫臨床多發病、常見病之一。歷代醫家論治痹證多從祛除外邪和滋補肝腎入手。然而，如今人民生活得到改善，過食膏粱厚味，最易助濕傷脾；再者，由于病程較長，痹證患者需久服藥物，極易因藥毒而損傷脾胃。脾承衛士之責，其“為衛”之功的正常與否與疾病的變化密切相關。因此，可將“脾為之衛”理論作為切入點，深入探討痹證的辨治思路。

1 “脾為之衛”的理論認識

1.1 涵義疏解“脾為之衛”出自《靈樞·五癃津液別》：“五臟六腑，心為之主……脾為之衛……”[1]，即脾司護衛機體之職。《類經·藏象類》言：“脾主運化水谷以長肌肉，五臟六腑皆賴其養，故脾主為衛”，指出脾以其運化功能濡養臟腑周身，補充元氣，發揮衛外功能。“脾為之衛”是以中醫學脾之生理功能為基礎，對脾防病抗邪和維持機體內環境穩態作用的高度概括[2]。

1.2 “脾為之衛”的內容

1.2.1 脾為五臟之本，臟安難傷《素問·玉機真藏論》曰：“脾臟者，土也，孤臟以灌四傍者也。”《證治匯補》亦云：“五臟之精華，悉運乎脾。”可見脾在五臟中的核心地位，與其余四臟相互滋生，相得益彰。脾化生氣血津液，充養五臟六腑，推動和維持其余臟腑功能的正常運轉，而五臟功能正常是人體抗病祛邪、保持健康的前提。故“脾為五臟之母，以母之氣，濡養諸臟，使其不受邪侵”乃“脾為之衛”之內涵也。

1.2.2 脾為氣血之源，抵御外邪《景岳全書·臟象別論》曰：“血者水谷之精也，源源而來，而實生化于脾。”《景岳全書·血證》亦有記載：“氣全則神旺……血盛則形強。人生所賴，唯斯而已。”氣血是生命的根本，人之有身，全賴氣血。氣血之成，本于水谷精微，而水谷精微之生，賴于脾運化之功。因此，脾健則氣血生化有源，機體抗病有權；脾傷則氣血虧虛，“血氣不和，百病乃變化而生”。故“脾為之衛”乃脾生氣血以充正氣而不受邪的體現。

1.2.3 脾為衛氣之所，衛外防御《醫旨緒余·宗氣營氣衛氣》[3]曰：“衛氣者，為言護衛周身……不使外邪侵犯也。”言明衛氣具有固護肌表、抗御外邪的作用，乃防病之本。衛氣由脾運化的水谷之精所化生，脾乃衛之源。脾健則衛氣充盛，肌表固密，外邪難侵；脾傷則衛氣失充，“腠理開則邪氣入，邪氣入則病作”。故一言以蔽之：“脾堅則衛氣實而體魄健，脾虛則衛氣不固而百病生。”

1.2.4 脾為肌肉之主，肉堅御邪《靈樞·經脈》提出“肉為墻”，是指肌肉像墻垣般保護臟腑，抵御外邪。肌肉的營養來自脾運化之水谷之精，其壯實與消瘦取決于脾氣的盛衰。脾健則肌肉堅，“肉腠閉拒，雖有大風苛毒，弗之能害”；而“脾病脈道不通，則筋骨肌肉無氣以生”，以致“肉不堅，腠理疏，則善病風”。故“脾為之衛”的內涵為“脾化水谷而生氣血以養肌肉使之為衛”。

2 基于“脾為之衛”理論探討痹證的中醫病機

“脾失之衛”是脾虛致“脾為之衛”功能無法正常發揮，是“脾為之衛”的病理表現[4]。《素問·痹論》言：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，但聯合“四季脾旺不受邪”之說，若無“脾失之衛”之內因，人體亦不會因風寒濕邪侵襲而致痹[5]。故痹證的主要病機即“脾失之衛”。

我們以“脾為之衛”理論為基礎，結合痹證的病理表現和特性，將主要病機“脾失之衛”的理論內涵概括為以下2個方面：氣血不足，營衛不和；濕濁內生，痰瘀互阻。

2.1 氣血不足，營衛不和脾氣健運，氣血充盛，營行脈中，衛行脈外，陰陽相連，聯絡臟腑，運行不息，不但能滋養肢體經絡，而且還具有衛外防御的功能。正如《靈樞·本藏》所載：“是故血和則經脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節清利矣。衛氣和則分肉解利，皮膚調柔，腠理致密矣。”脾失健運，氣血生化乏源，筋肉骨節失于濡養溫煦，致使肌肉萎軟，筋骨不堅，即“脾氣虛則四肢不用”；氣虛則運血無力，血行不暢，日久澀而生瘀，瘀邪痹阻經絡，引起關節疼痛腫脹。再者，脾傷失運，營衛不充，衛氣不固，衛外防御功能低下，風寒濕三氣乘虛內襲，留于筋肉骨節，氣血循行不利，瘀血內生，經脈阻滯，發而為痹。如《類證治裁》云：“諸痹……良由營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹”，指出脾胃虛弱、氣血不足、營衛之氣逆亂是痹證發生之內因也[6]。

2.2 濕濁內生，痰瘀互阻《說文解字》曰：“痹，濕病也。”“濕”是痹證的主要病機，素有“痹必夾濕”之說。濕者，一因外感，二因脾虛濕盛。外濕發病，常先困脾，致脾傷失運，不化水濕，濕濁內生；而脾虛則衛外不固，又易招致外濕侵襲。內濕外濕相互影響，同氣相求，使濕邪浸淫筋脈，流注關節，致使肢體關節沉重酸痛、麻木不仁，發為痹證。故概而論之，濕必歸脾而害脾，脾傷濕生發為痹。

脾氣虧虛，氣機失調，瘀血內生；脾虛生濕，濕聚成痰，痰滯脈絡，則血必瘀滯；津為血余，血瘀阻滯，津液停留，則為痰飲。《血證論》云：“須知痰水之壅，由瘀血使然”，“血積既久，亦能化為痰水”。痰濁與瘀血皆源于脾虛，既可因痰致瘀，又可因瘀致痰。痰瘀膠結，由經入絡，由筋入骨，發而為痹[7]。且痹證日久，正氣愈傷，脾胃愈損，痰瘀愈甚，出現關節疼痛腫大、強直變形并伴面黃肌瘦、心悸氣短等表現。

以上所論濕痰濁瘀皆可歸為“脾失之衛”：以脾虛始，脾虛為濕痰濁瘀之初，濕痰濁瘀為脾虛之漸，本虛標實，為此病也。

3 基于“脾為之衛”理論防治痹證

3.1 補脾培元，益氣養血脾乃正氣之源，正氣乃抗邪之本，故《脾胃論·脾胃盛衰論》言：“百病皆由脾胃衰而生也”，痹證亦如此。因此，治療痹證應以補脾培元為要[8]。清代葉天士在辨治痹證時重視健脾補脾，補益中焦[9]。路志正教授以“持中央，怡情志”為理論核心，應用健脾和胃、調理情志之法來治療風濕痹病[10]。劉健教授以從脾治痹為根本治療大法，運用扶正氣、養氣血及護脾胃、補后天的方法治療痹證亦取得良效[11]。故概而論之，治痹應以培補脾胃元氣為根本，通過強胃健脾，進而培育正氣，既可實現“脾旺不受邪”，達到未病先防之效，又可使正氣充盛，御邪有力，邪不能傳，達到既病防變之目的。在處方用藥上，可選用黨參、黃芪、當歸、茯苓、白術、甘草等。黨參、茯苓、白術、甘草合而為四君子湯，健運中焦，固本扶正，使外邪難侵。當歸、黃芪合為當歸補血湯，當歸養血和營，黃芪健脾補氣，調脾胃與調氣血雙管齊下，達到補氣通痹、榮血活絡之目的。亦可選用黃芪益氣湯，于健脾諸藥中佐以藁本、川芎等祛風散邪之藥，使脾胃健運、氣血旺盛，以托祛邪之藥而驅邪外出。針刺亦有良效，應以補脾扶正作為針刺治療的基本法則。在選穴上，可選取偏于補脾益胃的穴位，如足三里、脾俞、氣海、陰陵泉、梁丘等穴，有健脾益氣、利濕化痰之效。在手法上，可選用復式手法燒山火，如《金針賦》所說：“燒山火，治頑麻冷痹”，或者選用鄭魁山教授在“燒山火”的基礎上簡化而成的復式針刺手法——熱補針法和溫通針法[12-13]。此兩種針法均具有扶助正氣、溫陽散寒之功。還可應用火針等施治方法，火針有溫補臟腑、激發經氣、助長正氣之功[14]。王兵等[15]發現火針揚刺治療膝骨關節炎起效快，療效好。以上數法并進，共奏健脾扶正之功，同達善治痹證之效。艾灸作為古老的中醫療法之一，在痹證的治療方面亦有一定優勢[16]。張建斌等[17]認為，運用艾灸對人體特定部位施以溫熱刺激，產生“以溫達補”的效應，從而達到益氣養血、溫中補虛、升陽舉陷等功效。因痹源于脾虛，故治痹之法，當大補脾胃之虛，使氣血盛，營衛和，可選取足三里、中脘、脾俞、神闕、氣海等健脾和胃、扶正培陽之穴灸之。艾灸擅補，然擅補脾者，宜選隔姜灸，生姜有溫中散寒、健脾暖胃之功，輔以艾灸的溫熱刺激，共奏固本培元、健運脾胃之效[18]。

3.2 益氣固表，調和營衛《素問·痹論》云：“榮者，水谷之精氣也……衛者，水谷之悍氣也……逆其氣則病，從其氣則愈，不與風寒濕氣合，故不為痹。”可知營衛不和是痹證發生的主要原因[19]。因此，調和營衛之法應貫穿本病治療的始終。漢代張仲景創立的桂枝湯為調營衛之要方。方中桂枝為君，解肌發表；芍藥為臣，益陰斂營。二藥相合，和營之中有調衛之功，營衛和調，則營血可滋養筋骨，衛氣可御邪外出，痹證之“不榮則痛”和“不通則痛”均可治之。故先世醫家依不同之證，選桂枝湯裁之以調榮衛而治痹證。對于風寒外襲、衛陽被遏之痹證，可予柴葛桂枝湯，該方可疏邪透表、解肌退熱、和營通痹，對痹證發作之初期確有良效；對于寒熱錯雜、虛實并見之痹證，可用桂枝芍藥知母湯，此方祛風除濕、通陽行痹、和營止痛。對于營衛氣血俱虛、外邪乘虛而入之血痹證，則予以黃芪桂枝五物湯，該方有和營衛、益氣血、通經絡之功，方中黃芪為君，甘溫益氣，補在表之衛氣，與桂枝湯相合以調營衛，營衛沖和，氣血通暢，痹證得治。

3.3 健脾利濕，祛痰化瘀痹證者，脾虛濕盛者為輕，痰瘀痹阻者為重。輕者，如《素問·至真要大論》言：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”《醫宗必讀·痹證論》云：“治著痹者利濕為主……大抵參以補脾補氣之劑，蓋土旺可以勝濕，而氣足自無頑麻也。”由此可知，于治痹之時，應重視健脾祛濕之法，俾使脾之運化復常，水谷得化，水濕得運，痹證得除。對于濕邪偏重之痹證，新安醫家持培土以制水、土強則勝濕之論，運用薏苡仁湯等化濕之方治療，并且常配伍蒼術，共奏健脾祛濕之功[20]。對于脾陽不振之痹證，常予實脾飲以溫陽健脾、行氣利水，臨床上常配伍枳殼、豆蔻、陳皮、砂仁等芳香醒脾化濕理氣之品。

明代醫家汪蘊谷[21]有言：“況痹者閉也，乃脈絡澀而少宣通之機，氣血凝而少流動之勢，治法非投壯水益陰，則宜補氣生陽，非急急于救肝腎，則惓惓于培補脾土，斯病退而根本不搖也。”指出痹者有瘀血也，以培補脾土為要。故痰瘀膠結為重者，治療上應攻補兼施，健脾扶正與祛瘀化痰并重。因此，在處方用藥上，可予黃芪、人參、白術、當歸、防風、赤芍、川芎、牛膝、雞血藤、木瓜、防己等，或選用三痹湯，以益氣活血、祛風除濕。亦可在雙合湯中配伍補脾之藥，脾健則氣血調和，水濕得運，痰瘀自化，經脈通利。

4 結語

本文以“脾為之衛”理論作為治療痹證的切入點，闡明了痹證是因脾虛無以扶正氣、生氣血、和營衛、養肌肉而衛機體，致外邪侵襲，釀痰生瘀，痹阻經絡，而出現關節腫脹疼痛、屈伸不利的一類疾病。病機總為脾失之衛，治療須以健脾復衛為主，內治法與外治法并重，共同達到正氣固、氣血生、營衛調、痰瘀化的效果，不僅可以改善痹證患者的關節癥狀，還能夠對機體進行整體調節。但有關健脾復衛治療痹證的作用機理尚不明確，并且對于晚期嚴重骨質破壞、關節僵直畸形患者的療效研究較少，未來需進一步拓展該領域的基礎實驗、臨床研究，以期為痹證的治療提供新靶點與突破口。