基于“心脾氣虛、痰瘀水濕內停”運用中藥聯合腹針治療慢性心力衰竭緩解期擷要

王 茜 羅山河 黃凱琳 許露馨 張雨晴 吳煥林

（北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各種器質性心臟病發展到終末期的臨床綜合征。我國CHF的發病率逐年增長，且呈年輕化態勢，其五年生存率與惡性腫瘤接近[1]。多數患者在經過規范抗心力衰竭治療后仍受食欲減退、乏力、活動耐量下降等癥狀困擾，生活質量差[2]。CHF緩解期患者心肺痰瘀水濕之標雖得到有效消解，但心脾氣虛之本尚存，故見食欲減退、神疲乏力、氣短懶言、心悸胸悶、失眠多夢等表現。積極改善CHF緩解期患者的癥狀，減少加重期的出現，并改善預后，乃是當前中醫藥防治CHF的重點研究方向。針對CHF緩解期我們臨證用藥以培土消水、益氣化痰、活血化瘀為法，同時配合腹針發揮健脾益心、通調氣血、化濕利水之功，針藥并用，協調臟腑功能，促進氣血運行，使機體趨于穩態，以匡正祛邪，獲效滿意，現將應用思路介紹如下。

1 “心脾氣虛、痰瘀水濕內停”為CHF緩解期的核心病機

CHF的發生多由心病久延，氣血陰陽、臟腑功能失調，心脾氣虛、痰瘀水濕內停所致。急性期表現為喘憋氣促、咳嗽痰多、雙下肢水腫，治以強心、利尿等法，病情得以迅速緩解。緩解期由于患者的心功能尚未完全恢復，仍存在不同程度的體循環或肺循環瘀血，水液潴留雖以下肢凹陷性水腫最為突出，但不可忽視胃腸道瘀血造成的隱性水腫。《醫碥·五臟生克說》[3]曰：“脾之所以能運化飲食者，氣也；氣寒則凝滯而不行，得心火以溫之，乃健運而不息，是為心火生脾土。”脾為后天之本，賴心火溫煦、心血滋養、心氣推動以運行不息，從而化生氣血精微，以奉生身。CHF緩解期，心氣、心陽不足，心血運行無力，瘀血積滯在脾，瘀結水留，水濕困阻中焦，使氣機不暢，脾胃呆滯，生化無權，水津不能四布，土不制水，水濕泛濫，化飲生痰，聚濕為患，表現為納呆食少、腹脹、喘滿咳嘔、水腫等癥。脾胃既虛，無以化生精微奉養生身，可見神疲乏力、短氣懶言。綜上，CHF緩解期病機以心脾氣虛為本，痰瘀水濕內停為標。

2 中藥治療

2.1 臨證治則——培土消水，益氣化痰，活血化瘀CHF緩解期仍有隱性水濕困阻中焦，使氣機不暢，脾胃呆滯，升降失司，氣化不利，津液不化，痰瘀阻脈，水濕泛溢，致心陽、心陰更損，加重心力衰竭。病機以心脾氣虛、痰瘀水濕內停為主，治療重在匡扶正氣，恢復中焦功能，祛除病邪。《醫述·雜證匯參·脾胃》[4]言：“五臟中皆有脾氣，而脾胃中，亦皆有五臟之氣，此其互為相使，有可分而不可分者在焉。故善治脾胃者，能調五臟，即所以治脾胃也。能治脾胃，而使食進胃強，即所以安五臟也。”健運脾胃，使濕去飲消，水液輸布有度，從而杜絕痰濕水飲生成。脾胃之氣旺盛，則氣血生化有源，宗氣得充，心氣得養，心血運行有力，臟腑氣血運行通暢，正氣漸盛，邪去正安，心力衰竭得復，達到防變逆轉的目的。臨證以培土消水、益氣化痰、活血化瘀為法，遵循從整體出發的基本原則，乃“伏其所主而先其所因”的具體運用，具有較為重要的臨床意義。

2.2 方隨法出——香砂六君子湯合溫膽湯加減我們臨證時治療CHF緩解期多以香砂六君子湯合溫膽湯加減，藥物組成：黨參15～20g、炒白術15～30g、炙甘草6g、茯苓15～30g、木香10g、枳殼10～15g、砂仁5～10g（后下）、陳皮10g、半夏9g、竹茹15g、生姜10g、三七10g。方中黨參、炒白術、炙甘草健脾益氣，茯苓健脾滲濕利水。四藥合用以恢復脾運、培土制水。木香醒脾開胃，暢乎脾氣；枳殼行氣而不破氣；砂仁乃溫中和氣之藥，能溫清陽之脾，助土化谷，行濁滯之氣，助胃下納，使脾升則健，胃降則和。三藥合用可助健脾益氣而不滯氣，有利于脾胃樞機運轉，氣機通達，氣血津液調和。陳皮理氣健脾；半夏燥濕化痰、降逆和胃；竹茹、生姜化痰泄濁。四藥合用共除已聚之痰。三七活血化瘀而不傷正，現代藥理研究表明，其具有保護心肌、血管內皮等作用[5]。

在此基礎上根據患者癥狀及病情輕重，靈活加減。元氣虛甚者，易黨參為人參以大補元氣。脾虛明顯者，可重用黃芪補氣升陽，山藥益氣健脾，二者用量常在30g以上。心脾陽虛者，可酌加干姜、桂枝，意在“少火生氣”，使溫陽、益氣相得益彰，脾得溫則健，血得溫則活，飲得溫則化。腎陽虛者，加巴戟天、淫羊藿、杜仲溫腎壯陽。陽虛陰盛、形寒肢冷、面白肢腫甚者，予附子、肉桂之大辛大熱之品。氣陰兩虛者，予太子參、西洋參益氣養陰。陰虛有熱者，予麥冬、天冬、沙參、玉竹滋陰退熱。濕重苔厚者，加薏苡仁健脾利濕。喘咳痰多者，加紫蘇子、白芥子、萊菔子。兼外感咳嗽者加苦杏仁、紫菀、百部。有痰熱之象者，加膽南星、瓜蔞清熱化痰。內有瘀血者，酌加丹參、桃仁、紅花活血化瘀。瘀血甚者予水蛭、地龍化瘀通絡。水腫明顯者，加薏苡仁、澤瀉、豬苓、葶藶子利水消腫。失眠多夢者，酌加遠志、茯神、合歡皮、首烏藤養心安神，煅龍骨、煅牡蠣鎮靜安神。

3 腹針治療

3.1 臨證治法——健脾益心，通調氣血，化濕利水腹針療法是一個多層次、立體化的微針治療體系。腹部穴位根據其在腹部分布的淺深，分別歸屬于三個系統：腹壁淺層受神闕系統調控，中層屬傳統臟腑經絡系統，深層則歸于八廓系統[6]。針刺不同深度以調節相應系統，可起到理想的治療效果。使用腹針干預CHF緩解期，能有效緩解患者神疲乏力、氣短懶言、胸悶心悸、納呆食少等癥狀，提高患者生活質量[7-8]。根據病機，治療CHF緩解期腹針處方以健脾益心、通調氣血、化濕利水為法。

3.2 依法選穴根據CHF緩解期的治則，取穴：中脘、下脘、氣海、關元、大橫（雙側）、天樞（雙側）、滑肉門（雙側）、外陵（雙側）、氣旁（雙側）、氣穴（雙側）、水分、水分旁（左側），同時予電磁波治療器（重慶航天火箭電子技術有限公司，CQ-28-1）照射、溫熨神闕、氣海、關元。通過經絡傳導，借溫和熱力以培補元氣、溫通氣血、扶正祛邪。

中脘、下脘、氣海、關元屬八廓系統，四穴功效“引氣歸元”。中脘是八會穴之腑會，胃之募穴，可補中益氣、和胃固本；下脘和中理氣、調節升降；氣海可培補元氣、益腎強壯，如《針灸資生經》[9]言：“此經以氣海為生氣之海，《難經疏》以為元氣之海。則氣海者，蓋人之元氣所生也”；關元為小腸募穴，別名丹田，有培腎固本、補氣回陽之功。四穴合用，取后天養先天之意。大橫、天樞、滑肉門、外陵、氣旁、氣穴屬臟腑經絡系統。大橫屬足太陰脾經，有健脾調氣、運脾化濕之功；天樞屬足陽明胃經，可疏理經氣，助胃腸運化；滑肉門、外陵是脾之精微在風氣運化下所過之處，具有通調氣血、疏理經氣的作用以發揮上輸下達的功效，是引臟腑之氣向全身布散之妙穴。以上諸穴搭配“引氣歸元”四穴可明顯改善脾虛癥狀，且遠期效果良好[10]。氣旁、氣穴走形于腎經，有固本培元、加強補氣之效。水分、水分旁屬神闕系統，此二穴為心臟在腹部的投影區，用之可補益心氣，安定神明。

水腫明顯者，加中極和雙側大赫、大巨、水道，可助氣化，利水濕，有助于水液輸布和排泄。伴眩暈者，加雙側商曲，配合氣穴，可加強補脾腎之功。伴胃部脹滿、嘔吐者，加雙側梁門以調中氣、和腸胃。伴肩、肘等上肢疾病者，加雙側上風濕點；治療下肢疾患時，可加雙側下風濕點。

3.3 操作方法患者取仰臥位，取穴后進行常規消毒，根據患者的體形選擇不同規格的針具。針刺時配合套管快速進針，只捻轉不提插或輕捻轉慢提插。進針深度根據疾病的病位判定，“刺至病所”。淺刺刺至皮下，中刺刺至皮下組織脂肪層淺層，深刺刺至皮下組織脂肪層深層、肌層之上。施術一般采用三部法，即候氣、行氣、催氣三法。進針后停留3～5 min，謂之候氣；3～5 min后再行捻轉使局部產生針感，謂之行氣；再隔5 min行針1次加強針感使之向四周或遠處擴散，謂之催氣。留針30 min后起針。

4 驗案舉隅（吳煥林主診）

劉某某，男，70歲。2021年5月25日初診。

紅琴見風影各方面示弱，連性功能也幾乎沒有，便自高自大起來，覺得自己非常了不起，就連她有一副健全的生殖器似乎也成了驕傲的資本，嫁給他簡直就是神賜，像他這樣的人，能夠娶到她這樣的仙子，那是他的造化。風影視作世外桃源的地方，她一天也呆不住，她耐不住茶莊里的寂寞，有事沒事總喜歡往村子里跑，于她來說，回村子里就像趕集一樣，她的天性里喜歡熱鬧。她與風影恰恰相反，不像他自造一個虛幻世界，沉迷其中不能自拔，她是哪里人多就往哪里鉆，軋鬧猛就會入迷，三天不見人，三天不找人神聊，她就會發瘋。

主訴：間斷憋氣13年余，雙下肢水腫1年余，納食即吐3 d。患者13年前間斷出現憋氣，無明顯胸痛、汗出，就診于北京大學第一醫院，診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”，行冠脈造影于右冠狀動脈置入支架2枚，前降支置入支架1枚，術后予規律冠心病二級預防。其間反復因憋氣入院治療。1年前患者出現雙下肢水腫，夜間可平臥，查B型利鈉肽（BNP）為1000+pg/mL，超聲心動圖示左室射血分數（LVEF）為35.9%，全心擴大，經積極抗心力衰竭治療后癥狀好轉。1個多月前癥狀加重，慢步行走數十米或輕度體力活動即可出現明顯喘憋，夜間不能平臥，尿少，經強心、利尿等治療后，于2021年5月18日查超聲心動圖LVEF為24.9%，N末端B型 利 鈉肽 原（NT-proBNP）為17 464 ng/L，肌 酐（Cr）為370.89 μmol/L，腎小球濾過率（eGFR）為13.409 mL/min。3 d前患者無明顯誘因出現納食即吐，乏力明顯，遂就診于北京中醫藥大學東直門醫院。刻下：由輪椅推入診室，神倦乏力，語聲低微，喜閉目，雙下肢無浮腫，靜息時無明顯喘憋。近日納食即吐，每日只能攝入極少量流食。無明顯口渴，飲水量少，自覺喜冷飲，無明顯怕冷，無自汗、盜汗，大便不爽，需開塞露輔助通便，夜尿多，舌質暗、苔白膩，脈大。西醫診斷：慢性心功能不全，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，陳舊性心肌梗死，冠狀動脈支架（3枚）置入術后，慢性腎功能不全，左腎動脈狹窄，右腎切除術后。中醫診斷：心水病（氣陰兩虛、痰瘀互結證）。治則：健脾益氣，養陰生津，祛痰化濁，活血化瘀。方選香砂六君子湯合溫膽湯加減。處方：

太子 參30g，茯苓15g，炒白術15g，炙甘 草5g，砂仁10g（后下），法半夏9g，陳皮10g，炒枳實15g，竹茹15g，生姜10g，麥冬15g，麩炒神曲15g，炙黃芪30g，膽南星10g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

同時予腹針治療，治以健脾益心、通調氣血、化濕利水。取穴：中脘、下脘、氣海、關元、水分、水分旁（左側）、氣旁（雙側）、氣穴（雙側）、中極、大赫（雙側）、天樞（雙側）、大橫（雙側）、滑肉門（雙側）、外陵（雙側）、水道（雙側）、大巨（左側）。操作方法：患者取仰臥位，取穴后進行常規消毒，選取一次性無菌套管針灸針（北京中研太和醫藥有限公司，型號：ZY500，規格：0.20 mm×40 mm）進行針刺。中脘、下脘、氣海、關元深刺；氣旁、氣穴、中極、大赫、天樞、大橫、滑肉門、外陵、水道、大巨中刺；水分、水分旁淺刺。諸穴只捻轉不提插，進針后停留3～5 min候氣，3～5 min后再捻轉使局部產生針感，再隔5 min行針1次加強針感使之向四周或遠處擴散，留針30 min后起針，留針期間使用電磁波治療器照射、溫熨神闕、氣海、關元。每周治療3次，治療1周。

2021年6月1日二診：患者訴第一次腹針治療后，即感乏力有所緩解。體力較前改善，可獨立行走，步速緩慢，雙下肢無水腫。現可少食固體食物，食后胃脹，排便仍費力，喜冷飲，舌質暗、苔白膩，脈濡緩。予初診方太子參易為西洋參10g，去膽南星，7劑。繼予腹針治療，同初診方案。

2021年6月8日三診：患者精力明顯改善，獨立行走距離較前加長，胃口變佳，但厭食油膩，喜冷飲，舌質淡暗、苔白膩，脈弦緩。予二診方西洋參增至15g、麥冬增至30g，加膽南星10g，7劑。繼予腹針治療，同初診方案。

2021年6月15日四診：患者已能正常飲食，乏力較前明顯改善，能獨立步行上一層樓，生活質量明顯改善。此后守三診方加減進退數月并堅持配合腹針治療。

一直隨訪至今，患者無明顯喘憋發作，能獨立步行上三樓，體力明顯改善，納可，未再入院治療。

按：本案患者系陳舊性心肌梗死，全心增大，心功能嚴重損傷，常年住院靜脈治療。此次經過規范系統地抗心力衰竭治療后，雖喘憋、水腫癥狀得到緩解，但心功能、腎功能持續惡化，出現精力不濟、納食即吐等慢性心力衰竭緩解期癥狀。患者胸痹心痛已久，心脈、心體受損，久病耗傷心氣、心陽；患腎病日久，腎精虧乏，腎陽不足，氣化失司，導致火不暖土，脾陽亦隨之受損；心脾腎陽俱虛，津液運化障礙，水濕內停，泛溢肌膚，可見肢體浮腫，水飲上凌心肺，可見喘憋，夜間難以平臥，即發為心水病。患者服用大劑量利尿藥，引水飲從小便而去。但利尿、抗凝、調脂僅是針對病標而設，尚未糾正氣虛之本，故仍未可愈。胃氣虛弱，受納失職，虛氣上逆，故見納食即吐；脾氣虛弱，生化乏源，四肢百骸失于水谷清陽充養，故見神倦乏力，無法獨立行走，語聲低微；氣虛推動無力，故排便不暢；大量利尿耗傷陰津，但有水飲為患，故未見明顯口渴，但喜冷飲；舌質暗、苔白膩是有痰瘀之象，脈大為氣血虛弱之象。初診時，患者證屬氣陰兩虛、痰瘀互結，治以健脾益氣、養陰生津、祛痰化濁、活血化瘀，方選香砂六君子湯合溫膽湯加減，配合腹針加強健脾益心、通調氣血、化濕利水之效。方中太子參益氣養陰；炙黃芪、茯苓、炒白術、炙甘草健脾益氣祛濕；砂仁醒脾調胃，助胃下納，助脾運化。六藥合用健脾益氣而不滯氣，有利于脾胃樞機運轉，以杜生痰之源。法半夏、陳皮、炒枳實、竹茹、生姜、膽南星共消已生之痰，炒枳實還可消積導滯，促進胃腸運動，推動大便排出；麥冬、太子參配伍增強養陰之效，專為利尿傷陰而設；麩炒神曲、砂仁配伍醒脾和胃，使胃能收納，飲食可入，生化有源，樞機運轉，則水谷精微能輸布全身，臟腑肢體得以充養，生機復矣。配合腹針之中脘、下脘、氣海、關元以補中益氣、培腎固本，氣旁、氣穴加強補氣之效，中極、大赫、水道、大巨疏利水濕，天樞、大橫健脾理氣，滑肉門、外陵通調氣血，水分、水分旁補益心氣、安定神明。患者初診當天行腹針治療后，即感乏力有所緩解，證實腹針單獨應用確有療效，與中藥并用則可進一步協調臟腑功能，促進氣血運行，以達到扶正祛邪的目的。二診時，患者體力、飲食較前改善，提示脾胃功能逐漸恢復，脾可為胃行津液于周身，但其運化能力尚未正常，故可見納后胃脹，繼守初診中藥和腹針治療思路調理脾胃。患者喜冷飲，提示胃有熱象，故將太子參易為西洋參，益氣養陰的同時加強清熱之力。又恐其清熱太過而傷及陽氣，故暫去膽南星。三診時，由于患者久病體虛，擔心大隊寒涼之品傷及陽氣，故寒涼藥物藥味、用量均少，但二診藥后患者并未出現大便稀溏等脾腎陽氣損傷之癥，提示尚可耐受寒涼之品。現患者胃口轉佳，但厭食油膩，喜冷飲，提示患者胃陰耗傷，熱象較重，加之內有痰濁，故增西洋參、麥冬用量，發揮滋陰降火之功，加膽南星增清熱化痰之效。四診時，患者已能正常飲食，乏力較前明顯改善，能獨立步行上一層樓。患者堅持中藥配合腹針治療數月，各項癥狀均較治療前明顯改善。

5 結語

慢性心力衰竭緩解期患者經臨床綜合治療后，多遺留神疲乏力、食欲減退、活動耐量下降等癥狀，預后不佳。病機以心脾氣虛為本，痰瘀水濕內停為標，中醫藥治療本病有著獨特的優勢，以調理心脾兩臟為首要原則，施以方藥培土消水、益氣化痰、活血化瘀，聯合腹針健脾益心、通調氣血、化濕利水，有利于改善臨床冗雜癥狀，延緩慢性心力衰竭進程，降低住院率，促進病情穩定和恢復，提高患者生活質量，但腹針治療慢性心力衰竭的具體機制仍有待進一步研究。