《癥因脈治》論治嘔吐思想探析

朱 杰 張云松 姜 璐 曹志群

（1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，山東濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東濟南 250014）

秦景明，名昌遇，號廣埜道人，其《癥因脈治》一書以書名四字為序：先辨其癥，次明其因，再切其脈，結(jié)合三者確立治法擬定方藥。嘔吐在臨床上表現(xiàn)為胃氣上逆致食糜、痰涎等胃內(nèi)容物上涌從口而出，可伴有泛酸嘈雜、惡心納呆、脘腹不適等癥狀。秦氏在本書中從外感和內(nèi)傷兩方面系統(tǒng)闡述了嘔吐的辨治方法，對現(xiàn)代臨床實踐仍有獨特的指導(dǎo)和啟示作用。本文通過歸納《癥因脈治》中嘔吐的病因病機、治法治則，總結(jié)秦氏辨治嘔吐之要點，以期為臨床診治嘔吐提供借鑒參考。

1 《癥因脈治》論嘔吐之病因病機

1.1 六淫侵襲，犯胃作嘔嘔吐之病名最早見于《素問·舉痛論》[1]223：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也”，認為嘔吐的發(fā)病與外感邪氣，尤其與寒邪侵襲有關(guān)。秦氏遵《內(nèi)經(jīng)》之旨，提出嘔吐“皆陽明胃家所主”[2]162，凡六淫之邪侵襲胃腑均能引發(fā)嘔吐。根據(jù)所觸冒邪氣種類不同，秦氏又將外感嘔吐分為風氣嘔吐、寒氣嘔吐、暑氣嘔吐、濕氣嘔吐、燥火嘔吐、濕熱嘔吐六大類，其中“當風取涼，風冷入胃”[2]162、“長夏時令，坐臥卑濕”[2]164、“燥氣行令，肺胃有熱”[2]165等是觸冒淫邪而發(fā)病的主要原因。此外，內(nèi)邪素蘊、外邪引動亦是外感嘔吐發(fā)病的重要原因，如濕熱嘔吐可由腸胃素有積熱，又遇外感濕熱交蒸而發(fā)；寒氣嘔吐可由時令之寒引動胃內(nèi)宿寒而作。

1.2 臟腑失和，上逆作嘔《素問·脈解》[1]274云：“太陰……所謂食則嘔者，物盛滿而上溢，故嘔也。……少陰……所謂嘔咳上氣喘者，陰氣在下，陽氣在上，諸陽氣浮，無所依從，故嘔咳上氣喘也”，《素問·六元正紀大論》又云：“少陽所至為……嘔涌。……厥陰所至為脅痛、嘔泄。”[1]439由此可知，嘔吐雖病位在胃，而其發(fā)病與脾、肝、膽、腎等臟腑功能密切相關(guān)。秦氏承《內(nèi)經(jīng)》之思想，強調(diào)飲食不節(jié)、情志失調(diào)、他臟虛衰均能影響脾胃之運化功能，胃腑氣機升降失常引發(fā)上逆作嘔。胃火嘔吐者，可由惱怒傷肝，肝火傳胃而作；或憂思郁結(jié)，脾火傳胃而發(fā)；或過食膏粱，釀生濕熱而起；或陰虛火旺，相火上沖而生。胃寒嘔吐者，水谷入胃不得脾腎陽氣消磨，故停宿不化而逆，故雖言胃寒，實則由真陽不足，火不暖土所致；《素問·痹論》[1]244曰：“飲食自倍，腸胃乃傷”，若平素飲食不節(jié)，脾胃日傷，運化無權(quán)，宿食壅塞中氣而上涌，發(fā)為食積嘔吐；若脾虛日久，水谷不歸正化，釀生痰濕，胃氣壅滯，可發(fā)為痰飲嘔吐。

2 《癥因脈治》論嘔吐之治法治則

2.1 善用溫藥，化痰為先秦氏將調(diào)理脾胃作為治嘔之關(guān)鍵，因外邪侵襲或臟腑內(nèi)傷損及脾胃，脾胃腐熟運化水谷失能，津液不歸正化而痰濕內(nèi)生，壅阻中焦，清氣難升、濁氣不降，嘔吐乃作。秦氏將化痰除濕作為治嘔之首要策略。“病痰飲者，當以溫藥和之”，溫藥具有溫散痰濕、行氣助運之功。秦氏擅用性溫而味辛、苦，歸脾、胃、肺等經(jīng)的藥物，如陳皮、厚樸、半夏、蒼術(shù)、白術(shù)等，并配合健脾、利濕藥以增除痰化濕止嘔之力。溫藥可使脾陽得助，痰濕得以溫化；辛有行散之能，既能宣發(fā)肺氣，使外邪得散，肺氣得清，通調(diào)水道之職得復(fù)，亦能助溫藥以祛痰除濕；苦有燥濕之能，與溫藥相合以增祛除痰濕之功，與辛同用以強辛開苦降之力，壅塞之中氣得以和解。

溫藥治嘔亦有局限。熱嘔者，用溫藥有以熱助熱之嫌。《癥因脈治》[2]19有言：“夫證屬熱燥，又用香燥之藥，散氣消陰，則助火而爍津矣”，不辨胃內(nèi)寒熱“熱藥妄施”，易致里熱內(nèi)結(jié)，壅滯益甚，嘔吐難愈。因此，秦氏提出：“嘔而酸餿，夏熱之化，主火；嘔而不酸不臭，冬寒之象，主寒”[2]20，將嘔吐物的酸臭與否作為辨別嘔吐寒熱之性的重要依據(jù)，為后世醫(yī)家辨別寒熱提供了寶貴依據(jù)。

2.2 謹守中州，健脾為要秦氏認為嘔吐的發(fā)生與中焦脾胃虛弱息息相關(guān)，若病家素體脾胃虛弱，或飲食勞倦，或多思憂慮，可致脾失健運。六腑以和降為順，脾失健運，可致痰濕內(nèi)蘊、停食中阻、燥矢內(nèi)結(jié)等以阻滯三焦，中氣不得下傳故而上逆。秦氏秉“治痰先治氣，氣順則痰消”之原則，將健脾利氣貫穿于治嘔始終，通過運轉(zhuǎn)中焦樞機，使氣機條達、痰邪自去。濕痰為患者，秦氏多選用二陳湯、平胃散加減。方中蒼術(shù)辛香苦溫、陳皮辛行溫通，具有醒脾和胃之功，使谷進食下，針對嘔逆日久飲食不思、水谷不入脾胃日虛者極佳；半夏、厚樸辛溫而燥，《本草從新》言半夏為“治濕痰之主藥”[3]52，厚樸能治“一切客寒犯胃，濕氣侵脾之證”[3]86，兩者合用以化痰降逆止嘔；茯苓益脾寧心，利竅除濕；生甘草實脾而補中，調(diào)藥以和中。宿食停聚者，秦氏則予枳術(shù)丸化裁。方中枳實苦辛微寒，行氣消脹；白術(shù)補脾、和中、燥濕；配合萊菔子、山楂、麥芽以健脾補中，兼助消化。痰食阻滯日久，化熱結(jié)燥者，秦氏謂之“三陽既結(jié)，食必上潮”[2]18，此時中氣壅塞不通極甚，再行補法力有所不逮，應(yīng)以下法為要。然秦氏認為嘔吐病家正氣已隨津液耗損，不耐攻伐，故強調(diào)“用藥之時，累累加服，慎勿頓攻”[2]18，臨證以大黃、黃連、黃芩取瀉心湯意，丸服緩下以瀉火燥濕，使熱結(jié)漸去、中氣緩?fù)ǘ龤猹q存，體現(xiàn)了秦氏時時顧護正氣的用藥特色。

3 《癥因脈治》論治嘔吐之要點

3.1 外感辨邪，分邪應(yīng)對李杲[4]曰：“腸胃為市，無物不受，無物不入，若風、寒、暑、濕、燥，一氣偏勝，亦能傷脾損胃。”秦氏根據(jù)六淫侵襲導(dǎo)致嘔吐發(fā)作的特性及伴隨癥狀，選用對應(yīng)藥物以偏糾偏。秦氏認為，若患者偶遇風冷，即發(fā)嘔吐，且伴頭額疼痛、面赤身熱、脈浮者，辨為風邪作祟，治以防葛平胃散加減。方中防風、葛根散風解肌、升陽勝濕，蒼術(shù)、厚樸、陳皮燥濕運脾，使胃氣得順。若偶遇寒冷，頓發(fā)嘔吐，但身無內(nèi)熱、小便清白、脈沉緊者，辨為寒邪作祟，治以治中湯、姜桂六君子湯或四逆湯加減。方中干姜、附子溫中而散里寒，人參、白術(shù)健脾補氣，胃陽得復(fù)則寒濕皆去。若病發(fā)于暑氣行令之時，又見頭眩目暗、嘔吐暴作、煩渴引飲、小便渾濁脈虛澀者，辨為暑邪作祟，治以家秘香薷飲加減。方中黃連、厚樸清熱燥濕兼下氣，與生甘草合用散表化濕以解暑毒。胸前滿悶、頭重身重、面目浮腫、嘔惡而吐、脈濡軟者，辨為濕邪作祟，治以人參敗毒散加減。方中羌活、獨活散表祛濕，柴胡、川芎祛風行血，血行則氣行，濕滯得運，配伍枳殼、桔梗宣降相因，使肺氣得利，痰濕得除。若于秋燥行令之時喘逆嘔吐者，癥見吐則氣急、嘔少難出、口唇干燥、脈浮數(shù)，辨為燥邪作祟，治以清燥湯加減。方中知母、麥冬、枇杷葉滋陰潤肺，石膏、葛根退熱滋陰，竹茹化痰止嘔，胃腑以柔潤為宜，胃陰得濡，則沖氣自降。

3.2 內(nèi)傷辨臟，明晰寒熱

3.2.1 胃火尋源秦氏認為，胃火嘔吐其因在本臟者，吐物往往酸苦，伴見口干喜飲、大便干結(jié)、小便短赤、右關(guān)洪數(shù)等火熱之象，選用家秘清胃湯以清解之。方中升麻輕清透發(fā)以宣發(fā)胃中郁遏之伏火，與苦寒直折之黃連、梔子相合，增瀉火解毒之功；竹茹清熱化痰止嘔，與葛根相伍滋補胃火灼傷之陰津；合梔連平胃散、梔連二陳湯、梔連正氣散以祛濕、除中阻，中焦氣機條暢，則氣得斂降，嘔乃止。若肝氣郁結(jié)化火，橫逆犯胃，則肝胃之火同熾，癥見煩躁易激、反酸燒心、口苦便秘、左關(guān)洪數(shù)等，予梔連柴胡湯，此為小柴胡湯加梔子、黃連、陳皮以疏肝瀉火，使肝氣條達則肝火自降，胃火亦清。惱怒日久所化之肝火可累及心子、憂思日久所生之脾火亦牽及心母，心火熾盛引起胃火亢盛，灼傷胃陰，當以清降心火為要，秦氏擬導(dǎo)赤各半湯以治之。方中生地黃涼血清熱，合黃連、山梔苦寒直折以降心胃之火；心與小腸相表里，心火下炎致小腸積熱，蒸炙胃腑，木通、赤茯苓、車前子、燈心草均具清利下焦之功，可下清小腸、膀胱之二陽結(jié)熱，取釜底抽薪之意；麥冬滋心胃陰氣以復(fù)其功，兼除煩以安神。若恣情酒色或久病消耗，真陰虧虛，虛火內(nèi)生，擾動中氣而沖逆作嘔者，秦氏抓住其脈多沉細，與實熱不同的特點，治以滋養(yǎng)陰血為主，予知柏四物湯化裁。方中熟地黃、當歸、川芎、白芍滋補陰血，知母、黃柏滋陰降火，諸藥合用共奏清降虛火、和胃止嘔之功。

3.2.2 胃寒分度“脾胃喜溫而惡寒”，若陽氣不充，火不暖土，胃腑中水谷不化，難以下傳而上逆為嘔。故秦氏提出胃寒嘔吐者治以補火暖土為要，使脾胃運化之能得復(fù)。胃寒輕重有分，若見畏寒喜熱、飲食不思、遇冷則嘔、右關(guān)沉遲者，辨為脾胃虛寒，予理中湯溫之。方中人參、白術(shù)健脾和胃以治本，炙甘草甘溫和中，以炮姜易原方之干姜，增溫補之功，藥效溫和而持久。若胃寒更甚，見面色?白、四肢不溫者，可選四逆湯以溫散中寒。命門火衰、腎陽不足者，胃陽勢必衰微，可見久嘔不止、完谷不化等胃陽衰憊之象，又見腰膝酸軟、肢涼汗泄之腎陽虛損之證，其兩尺脈均示沉遲，當補接真火為亟，選用八味腎氣丸以溫補脾腎以療根本。《四圣心源·六氣偏見》[5]謂：“木氣不達，則生意盤塞，但能賊土，不能生火以培土，此土氣所以困敗也。”木為火之母，若木郁不達，無以生火以暖土，脾陽失于溫煦，則寒濕中生，其脈屬左關(guān)沉遲，秦氏選用逍遙散以疏解肝郁為先。方中當歸、白芍滋補肝血以助肝用，柴胡、薄荷調(diào)達肝氣以順其春生之機，茯苓、白術(shù)、炙甘草健脾和胃，則肝氣疏泄得復(fù)，木火得以溫助脾土，故寒濕得去，嘔逆自止。

3.2.3 痰辨寒熱水谷經(jīng)脾胃運化腐熟，化為精微以奉養(yǎng)四肢百骸。若脾氣虧虛，水谷不化，則易化生痰飲之邪，如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》[6]謂：“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。”痰飲停聚中焦，阻滯氣機則上逆作嘔。秦氏認為，痰飲之邪一旦產(chǎn)生，則會隨病家之體質(zhì)從化。若素體火熱內(nèi)蘊，則易化生熱痰而上炎，其脈多滑數(shù)；若素體虛冷內(nèi)寒，則易化生寒痰而凝塞，其脈多弦緊。故應(yīng)分而治之。熱痰宜清，選用梔連二陳湯化裁，方中梔子、黃連清其胃熱，半夏、陳皮、茯苓等燥濕化痰，痰熱除而嘔止；寒痰宜溫，選用桂苓術(shù)甘湯化裁，方中桂枝溫陽化氣，合炙甘草以辛甘化陽溫補中焦，白術(shù)、茯苓合用以健脾化飲，脾得健運，痰飲得去，則嘔逆可止。

3.2.4 食滯消導(dǎo)飲食無度，或嗜食辛辣炙煿、肥甘厚味等難化之品，易損傷中氣，飲食失運停滯為積，致使中焦氣機不利而上逆作嘔，伴胸前滿悶、噯氣作痛、脈實大等。“胃傷脾亦傷”，故秦氏治療食積嘔吐力求化食消積，兼以運脾行滯，予家秘消滯湯治之。此方以平胃散為底方運脾化濕，加山楂、麥芽、萊菔子以消食化滯，積滯去則逆氣平，配伍枳實破氣消脹以治其標。若食積日久，隨病家體質(zhì)從化而化寒化熱，則性質(zhì)更為復(fù)雜，難以一劑而愈。故應(yīng)細辨寒熱，分而治之。如屬熱積、脈屬實數(shù)者，予梔連枳術(shù)丸治之，方中山梔、黃連祛其邪熱，枳實、白術(shù)一消一補，積消脾健則嘔逆得除。如食積日久有痰邪化熱之兆，予梔連平胃散清熱燥濕。熱積日久，火熱熏灼胃腸，癥見口臭便塞者，辨為里結(jié)內(nèi)實、中氣壅塞，秦氏認為此時應(yīng)放手攻下，予三黃丸通腑導(dǎo)滯瀉熱。若屬寒積、脈屬沉弦者，則予理中湯或草蔻大順飲，方中草豆蔻、炮姜性溫燥以化寒凝，厚樸、陳皮辛散以散滯氣，半夏降逆，炙甘草和中，諸藥合用共奏溫中消積、和胃止嘔之功。寒積日久見腹痛便秘、手足不溫等寒積里實之象，其脈弦緊，秦氏認為此時當及時去積以免陽氣更傷，以煮黃丸急下之。方中雄黃、巴豆霜均為大辛大熱之品，兩者和丸以溫下寒積，寒積除則中陽通，胃氣得以下傳，則嘔吐止、腹痛停。

4 結(jié)語

綜上，秦氏在繼承前人思想的基礎(chǔ)上，全面深刻地構(gòu)建了嘔吐辨治體系。其認為胃腑失和是嘔吐發(fā)病關(guān)鍵，并將嘔吐分為外感及內(nèi)傷兩大類。其中外感六淫邪氣引起的嘔吐，其發(fā)病多速、病機多實；飲食七情勞倦內(nèi)傷導(dǎo)致的嘔吐，其發(fā)病速緩皆有，病機多屬虛實夾雜。秦氏通過分析嘔吐的臨床特征以明確病因，并結(jié)合脈象以確定病位所在，最后再針對性地遣方用藥，反映了其以“癥、因、脈、治”為序的辨治思想，值得我們不斷學習和揣摩。