針灸療法為主治療糖尿病抑郁臨床研究進展

符 喆 陳 歡 周靜珠 徐萬里 周 帥 張朝暉

（南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇南京 210029）

糖尿病抑郁是一種因長期生理變化引起心理變化的身心疾病，除糖代謝水平較差以外，還帶有情緒低落、精神困頓以及樂趣喪失等主要臨床特征，嚴重者甚至有自殺傾向[1]。糖尿病抑郁是在糖尿病基礎上繼發抑郁，被現代醫家稱之為“消渴郁證”[2]，也可將其歸于中醫學“脾癉”“百合病”“臟躁”“梅核氣”“癲證”等范疇。本病基本病機可歸納為以消渴為本，郁證為標，逐漸累及肝、心、脾、腎等臟器，繼而產生痰飲、瘀血等病理產物，導致脾失健運、氣血虧虛、肝腎陰虛等證。現代醫家治療消渴郁證多從肝、肝腎、肝脾、心肺、痰濁、瘀來論治，均能改善患者的抑郁障礙，獲得較好的臨床療效[3]。眾多研究表明，針灸在治療糖尿病抑郁方面療效明顯，還能減輕抗抑郁藥物的不良反應及其帶來的經濟負擔[4]。現將近年來針灸療法為主治療糖尿病抑郁的臨床研究進展綜述如下。

1 針刺療法

針刺療法是在中醫辨證論治指導下，根據患者的不同病證選取相應的經絡和穴位，運用針刺、電針等不同刺激方法，以達到平衡陰陽、調理臟腑氣血功能目的的傳統特色療法。

1.1 傳統針法傳統毫針針刺是被普遍繼承并廣泛運用于臨床治療實踐的針刺手法，通過俞募配穴、遠近配穴及五輸穴為主的特定穴取穴方式，在治療各類內科病、情志病方面均能展示其獨特優勢。張月等[5]將120例心腎不交型糖尿病抑郁患者隨機分為對照組、針刺組和中藥組各40例，對照組予氟哌噻噸美利曲辛片治療，針刺組行調督醒腦針法（取穴：百會、神庭、啞門、肝俞、心俞、脾俞、腎俞、太沖、太溪、神門等），中藥組予自擬交泰解郁方以交通心腎、平衡陰陽，結果針刺組與中藥組總有效率均明顯優于對照組（P＜0.05）。夏至虹等[6]將60例2型糖尿病抑郁患者隨機分為治療組和對照組各30例，治療組行調任通督針刺法治療（取穴：百會、印堂、神庭、承漿、巨闕、三陰交、太沖、合谷等），對照組予鹽酸氟西汀片口服治療，結果治療組患者的漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分較對照組明顯降低（P＜0.01）。董春秀等[7]將80例糖尿病抑郁患者隨機分為治療組和對照組各40例，對照組予舍曲林治療，治療組在對照組治療的基礎上加用針刺，主穴取內關、人中、四神聰、百會、合谷、太沖，痰濕阻滯者加刺豐隆、陰陵泉和脾俞，氣郁化火者加刺行間和天突，心脾氣虛者加刺氣海、血海、心俞和脾俞，腎氣不足者加刺太溪、關元和腎俞。結果治療組總有效率為97.50%，明顯高于對照組的82.50%（P＜0.05）。鄭巖[8]將90例2型糖尿病情緒障礙患者隨機分為對照組和試驗組各45例，對照組予二甲雙胍片治療，試驗組在對照組治療的基礎上選取背俞穴和任脈穴及其他經絡穴位進行針刺，結果試驗組患者抑郁焦慮評分更低（P＜0.05），血糖指標水平下降幅度更大（P＜0.05）。陳思宇[9]將64例肝郁脾虛型2型糖尿病合并情緒障礙患者按隨機數字表法隨機分為對照組和觀察組各32例，2組患者均予基礎降糖和鹽酸氟西汀片抗抑郁焦慮治療，觀察組采用養血柔肝針法加減針刺（取穴：雙側支溝、陽陵泉、陰陵泉、三陰交、血海、足三里、太沖），對照組參考教科書中治療郁證的常規穴（百會、印堂、膻中和雙側太沖、神門、內關）進行針刺，結果觀察組總有效率為90.00%，明顯優于對照組的76.67%（P＜0.05），且觀察組HAMD及漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分改善情況明顯優于對照組（P＜0.05）。韓陽等[10]將64例糖尿病合并抑郁患者按隨機數字表法隨機分為治療組和對照組各32例，對照組予基礎降糖治療，治療組在此基礎上使用調神解郁法針刺治療（取穴：上星、百會、印堂、尺澤、內關、合谷、血海、陽陵泉、三陰交、復溜、太沖、行間），結果治療組HAMD評分改善情況明顯優于對照組（P＜0.05）。

1.2 特色針法除了傳統針法，也有現代醫家運用特色針法如焦氏頭針、腹針等治療糖尿病抑郁均取得不錯療效。郭娜等[11]將96例2型糖尿病抑郁患者按隨機數字表法隨機分為對照組和治療組各48例，對照組予帕羅西汀治療，治療組運用焦氏頭針針刺雙側精神情感控制區、安眠區，并聯合體針干預（取穴：雙側足三里、中脘、心俞、脾俞、太沖）。研究發現，治療組HAMD、抑郁自評量表（SDS）、糖化血紅蛋白值均較治療前明顯下降（P＜0.05），且明顯優于對照組（P＜0.05）。云江蘭[12]將56例糖尿病抑郁患者隨機分為對照組和治療組各28例，2組患者均使用降糖藥，對照組予氟哌噻噸美利曲辛片治療，治療組在對照組治療的基礎上加用以神闕為調控系統的腹針針法（取穴：中脘、下脘、氣海、關元和雙側滑肉門、外陵等）以引氣歸元滋補脾腎。結果腹針可以有效降低抑郁量表積分和中醫臨床癥狀積分，改善患者不良情緒，治療組總有效率為89.30%，明顯高于對照組的57.10%（P＜0.05）。

2 艾灸療法

艾灸療法可使艾灸溫熱之氣由肌表透達經絡至五臟六腑，起到溫通經脈、調和氣血、行氣止痛之功。樓喜強等[13]將36例氣陰兩虛、血瘀脈絡證糖尿病伴抑郁患者按照分層隨機法分為實驗組和對照組各18例，對照組予普瑞巴林治療，實驗組在對照組治療的基礎上加用熱敏灸臍法，臍部即為神闕，每日施灸60～90 min，隔日1次，治療4周。結果實驗組患者神經性疼痛和周圍神經傳導速度測定（PNCV）評分的改善情況明顯優于對照組（P＜0.05），且無不良反應發生。夏至虹[14]將62例心腎陰虛型2型糖尿病合并抑郁癥患者按照隨機數字法隨機分為治療組和對照組各31例，對照組予鹽酸氟西汀片治療，治療組在神闕、氣海、關元、巨闕行隔龜板灸，2組均治療8周。結果發現，2組患者抑郁評分、血糖指標均較治療前明顯下降（P＜0.01），且治療組明顯優于對照組（P＜0.05），治療組血清內炎癥因子白細胞介素（IL）-6和腫瘤壞死因子（TNF）-α含量改善情況也明顯優于對照組（P＜0.05）。

3 耳穴療法

耳穴療法是傳統針灸療法的重要組成部分，因其操作簡易、物美價廉、療效穩定等，在臨床上運用廣泛。近年來，許多醫家運用耳針、耳穴埋丸等耳穴療法治療本病。

3.1 耳針療法耳針療法是通過望診、觸診耳區辨證論治疾病后，使用毫針、三棱針等針刺或放血耳區相應穴位，以聯絡十二經脈，調節臟腑功能，平衡氣血陰陽。邵洪偉[15]將80例糖尿病合并腦卒中后抑郁（PSD）患者隨機分為觀察組和對照組各40例，對照組予鹽酸氟西汀片治療，觀察組在對照組治療的基礎上電針耳穴心、肝、腎、腦干、神門，結果觀察組總有效率為90.00%，明顯高于對照組的75.00%（P＜0.05）。焦 勇 鋼 等[16]將100例2型 糖尿病合并PSD患者隨機分為對照組和治療組各50例，對照組予鹽酸氟西汀片口服治療，治療組在對照組治療的基礎上電針耳穴神門、心以及使用毫針針刺腦干、肝、腎，結果治療組療效明顯優于對照組（P＜0.05），HAMD評分和抗抑郁藥副反應量表（SERS）評分也較對照組明顯改善（P＜0.05）。

3.2 耳穴埋丸耳穴埋丸通常以王不留行籽或其他藥籽置于耳穴貼敷按壓揉捏，以達通經絡、行氣血、調臟腑陰陽之效，因其無痛無創的特點，患者易于接受。王樸[17]將100例糖尿病抑郁患者隨機分為研究組和對照組各50例，對照組僅予常規對癥干預（如健康宣教、制定飲食運動計劃等），研究組在對照組干預的基礎上行耳穴壓豆（主穴：交感、皮質下、內分泌、神門；配穴：肝、腎、心、饑點、大腸），并用探棒找尋耳穴選區內的陽性反應點，結果研究組患者負性情緒、睡眠質量和血糖水平的改善情況均明顯優于對照組（P＜0.05）。方容瑜[18]將40例2型糖尿病抑郁患者根據治療方法的不同分為對照組和觀察組各20例，對照組予常規耳穴貼壓（選取肝、交感、膽、心、腎、神門、皮質下等），觀察組基于子午流注擇時行耳穴貼壓法（取穴同對照組），按壓時間在氣血流注脾經旺盛的巳時（9∶00—11∶00）。結果觀察組患者抑郁、焦慮評分降低程度明顯優于對照組（P＜0.05），觀察組總有效率為90.00%，明顯高于對照組的55.00%（P＜0.05）。閆志誠等[19]將90例2型糖尿病合并抑郁癥患者采用隨機數字表法分為治療組、對照組1和對照組2各30例，治療組予耳穴壓豆療法（選取肺、胃、腎、肝、心、脾、神門、交感、皮質下、內分泌），對照組1在治療組的基礎上聯合氟哌噻噸美利曲辛片治療，對照組2患者僅予氟哌噻噸美利曲辛片治療，3組患者均治療8周，結果耳穴壓豆聯合氟哌噻噸美利曲辛片治療糖 尿病合并抑郁癥療效顯著優于單用西藥治療。劉富群等[20]使用隨機數字法將60例2型糖尿病合并抑郁癥患者分為A組18例、B組22例和C組20例，3組患者均使用常規西藥降糖，A組加用心理干預，B組加用耳穴貼壓（選取神門、皮質下、交感、內分泌、肝、腎等），C組加用鹽酸氟西汀片口服。結果發現，A組、B組、C組的總有效率分別為77.80%、90.90%、90.00%，耳穴貼壓組與鹽酸氟西汀組總有效率相近，但明顯優于心理干預組（P＜0.05），提示耳穴貼壓可能是西藥的有效代替手段。

4 穴位敷貼

穴位貼敷最早記載于《五十二病方》，通過辨證論治，將適當的藥物貼敷于不同的腧穴上，藥物和經絡相互作用，可調陰陽氣血平衡，以達治療保健之功效，穴位貼敷在本病的臨床治療以及護理過程中也發揮重要作用。段國梅[21]將90例糖尿病失眠患者按照隨機數表法分為對照組和實驗組各45例，對照組予常規護理，實驗組使用吳茱萸藥餅穴位敷貼（雙側涌泉）聯合耳穴壓豆的護理方法，耳穴壓豆主穴取皮質下、神門和交感，并根據患者不同證型配穴，心陰不足者取心、腎，心膽氣虛者取心、膽，肝血不足者取肝、脾，心脾兩虛者取心、脾，肝郁化火者取肝、心。結果實驗組焦慮自評量表（SAS）與SDS評分明顯低于對照組（P＜0.05），且實驗組總有效率為91.11%，明顯高于對照組的71.11%（P＜0.05）。李巧云等[22]將80例糖尿病伴抑郁患者按數字表法隨機分為對照組和觀察組各40例，對照組予常規降糖治療，觀察組在對照組治療的基礎上予穴位貼敷（取穴：神闕及雙側內關、太沖、足三里、涌泉）聯合清消安神疏郁湯。結果治療后2組患者HAMD、糖尿病患者特異性生活質量量表（DQOL）分值、空腹血糖、餐后2 h血糖均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組明顯優于對照組（P＜0.05）。

5 聯合療法

臨床診療中，部分醫師會采用以針灸療法為主結合其他中醫療法的方式治療糖尿病抑郁患者，主要有針刺聯合中藥、耳穴聯合中藥、耳穴聯合穴位按摩等，此類中醫內外合治的聯合治療方案較單一療法療效更優。

5.1 針刺聯合中藥針刺聯合中藥是充分發揮中醫藥內外合治特色的主要療法，既可以通過針刺激活機體內在調節系統，又可以通過中藥作用于特定靶點來治療疾病。王麗哲等[23]認為糖尿病抑郁患者病機通常為久病體虛，脾失健運，肝失條達，導致氣血陰陽不足，尤以陰虛為盛，遂將200例患者隨機分為治療組和對照組各100例，2組患者均予降糖治療，治療組針刺百會、神庭、三陰交、太沖、安眠、神門等并聯合一貫煎治療，對照組予鹽酸帕羅西汀片治療，結果治療組患者血漿中去甲腎上腺素（NE）及5-羥色胺（5-HT）水平明顯優于對照組（P＜0.05），且軀體化癥狀的改善更好（P＜0.05）。畢菲菲等[24]認為糖尿病抑郁的發病與肝氣郁結密切相關，遂將120名糖尿病伴抑郁癥患者隨機分為對照組和研究組各60例，對照組予丙咪嗪片或多濾平片治療，研究組予中藥合并針灸（取穴：四神聰、百會）療法治以養血安神、寬胸解郁、疏肝理氣、平肝潛陽，結果研究組總有效率為99.33%，明顯高于對照組的88.33%（P＜0.05）。劉鼎等[25]將96例糖尿病患者隨機分為對照組和觀察組各48例，對照組予口服鹽酸二甲雙胍片和格列吡嗪片（美吡達）等治療，觀察組在對照組治療的基礎上通過三焦辨證采用針灸聯合糖郁湯加減治療，結果觀察組患者的抑郁癥狀改善效果明顯優于對照組（P＜0.05），且神經傳導速度提高更明顯（P＜0.05），中醫癥狀也有所改善，療效顯著。

5.2 耳穴聯合中藥耳穴聯合中藥療法目前也廣泛用于臨床，作為內外合治法的分支之一，耳穴貼壓創傷更小，患者易于接受，依從性更好。梁志敏等[26]將62例腎虛肝郁證2型糖尿病伴抑郁焦慮障礙患者隨機分為對照組和觀察組各31例，2組患者均予常規降糖治療，對照組予氟哌噻噸美利曲辛片，觀察組從肝腎論治，予耳穴壓豆（選擇耳穴神門、內分泌、交感、皮質下、心、肝、脾、腎）聯合一貫煎加減治療，結果觀察組能明顯改善血糖指標和HAMA、HAMD評分（P＜0.05），且觀察組總有效率為93.55%，明顯高于對照組的70.97%（P＜0.05）。鄺子琴[27]按隨機數字表法將60例2型糖尿病合并焦慮抑郁患者隨機分為對照組和觀察組各30例，2組患者均予基礎降糖治療，對照組予口服氟哌噻噸美利曲辛片治療，觀察組予耳穴壓豆（取神門、心、肝、內分泌、腎、肺、胃、脾、交感、皮質下）聯合甘麥大棗湯加味治療，結果治療組患者抑郁焦慮評分和WHO生存質量測定量表簡表評分明顯優于對照組（P＜0.05）。劉藝芬等[28]將60例肝郁氣滯型2型糖尿病周圍神經病變（DPN）伴抑郁狀態患者隨機分為對照組和治療組各30例，對照組予氟哌噻噸美利曲辛片治療，治療組予耳穴貼壓（選取肝、心、脾、神門、皮質下、交感）聯合柴棗龍牡湯治療。結果治療組患者血糖指標明顯低于對照組（P＜0.05），且運動神經傳導速度和感覺神經傳導速度均得到明顯改善（P＜0.05），抑郁狀態及疼痛感受也得到明顯緩解（P＜0.05）。劉馥等[29]將90例DPN伴抑郁的患者隨機分為觀察組和對照組各45例，對照組予柴棗龍牡湯治以疏肝理氣、寧心安神、養血活血，觀察組在對照組治療的基礎上加用耳穴壓豆，結果觀察組能明顯緩解患者抑郁、疼痛評分，降低患者空腹血糖及糖化血紅蛋白，提高療效（P＜0.05）。

5.3 耳穴聯合穴位按摩耳穴聯合穴位按摩療法以經絡腧穴為指導基礎，通過推拿按摩手法疏通人體經絡，起到治療以及治未病的功效。項玉央等[30]將100例2型糖尿病焦慮抑郁患者隨機分為對照組和觀察組各50例，對照組予耳穴貼壓（取穴：神門、交感、三焦、肝、脾、心、皮質下）治療，觀察組在對照組的基礎上聯合穴位按摩內關穴，每日按壓3次，療程為3個月。結果治療后2組患者SAS及SDS評分均明顯低于治療前（P＜0.05），且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。

6 結語

隨著我國經濟的增長和人民生活水平的提升，個人心理健康也愈發被重視，使得糖尿病患者的抑郁癥檢出率可能會隨之增高。現代醫學對于糖尿病抑郁患者的治療以控制血糖和予以精神類藥物治療為主，輔以心理干預和健康教育。但由于抗抑郁類藥物的不良反應如胃腸功能障礙、睡眠障礙、性功能障礙、體重增加等，使患者產生強烈的心理負擔，導致依從性差[31]。而針灸在整體觀念指導下，辨證施治，且操作簡便，安全性高，療效明顯，故針灸治療糖尿病抑郁有獨特優勢。針灸療法多樣，針灸、針藥結合是常用療法，而耳穴療法特別是耳穴埋丸在臨床治療和護理保健中運用廣泛，報道的文獻量也在逐年增加。

雖然針灸療法對糖尿病抑郁患者的改善有較好的臨床效果，但相關臨床研究依舊存在很多不足。如在病例納入方面，樣本量較少，也缺少多中心的隨機對照實驗研究；在評價標準方面，多采用主觀性指標，如漢密爾頓抑郁量表，而少有客觀性評價指標；在研究內容方面，尚未有比較不同針灸療法之間或穴位特異性的療效差異研究，臨床取穴也未體現穴位配對原則；在針灸機制研究方面，尚缺乏相關研究。因此，針灸治療糖尿病抑郁的臨床與實驗研究在今后仍需大量深入的工作，以便更好地指導臨床治療。