基于“肝與大腸相通”芻議“見肝之病，知肝傳脾”的新內(nèi)涵

陳旭 ，趙遠(yuǎn)紅 ，3，鞠赫

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，天津 300381）

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證治》曰：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，闡述并體現(xiàn)了上醫(yī)治未病的中醫(yī)整體觀及既病防傳的思想；后世醫(yī)家深入探討其理，根據(jù)五行生克制化原理，將其發(fā)展為臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)理論，在臨床運用上很有指導(dǎo)意義。說明各種疾病有一定的發(fā)展規(guī)律，根據(jù)互相影響、互相制約的關(guān)系，先治其未病之臟或腑，可以防止疾病的傳變。以中醫(yī)的脾、肝、腸及其隸屬經(jīng)絡(luò)關(guān)系與西醫(yī)的肝、腸間聯(lián)系研究為理論依據(jù)，從疾病發(fā)病與病理傳變出發(fā)，探究“肝與大腸相通”病與證的生理與病理延伸內(nèi)容，可析解“見肝之病，知肝傳脾”的新內(nèi)涵，揭示“脾為后天之本”作為“肝與大腸相通”實質(zhì)的重要意義。

1 對“見肝之病，知肝傳脾”原內(nèi)涵理解

“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”首載于《金匱要略》。探究理解“肝病傳脾”，大致可從以下4個方面進(jìn)行闡述。第一，自五行生克講：肝屬木，脾屬土，脾土必得肝木條達(dá)疏泄之性的制約才能發(fā)揮正常作用，稱之“木克土”；木克土超出正常限度，使土的作用難以發(fā)揮，稱之“木乘土”，即肝病傳脾；相反，脾土不生，肝木不榮，肝體用失常，即脾病傳肝。第二，從經(jīng)絡(luò)循行論：肝經(jīng)與脾經(jīng)同起于足大趾，且肝經(jīng)夾胃上行；胃經(jīng)與膽經(jīng)同循于眥，以目貫通。經(jīng)絡(luò)在內(nèi)相互絡(luò)屬，在外相互銜接。感邪則可循經(jīng)相傳，由陽及陰，由臟及腑，甚至病傳他經(jīng)他臟。第三，用臟腑相關(guān)解：脾胃為倉廩之官，受納運化水谷精微，而肝膽互為表里，協(xié)同分泌、排泄膽汁，是飲食物消化吸收過程中的重要物質(zhì)。若肝失疏泄，則脾失運化、三焦不利，水液泛濫而成水飲痰濕致病。第四，按氣機升降言：肝、脾兩臟屬陰，肝經(jīng)氣主升發(fā)，條暢氣機，則氣機不郁不結(jié)；脾經(jīng)氣主升清，脾升胃降，則氣機轉(zhuǎn)輸順利。由此可見，肝病可傳脾，脾病也可及肝，肝脾兩臟相互影響。

“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”除體現(xiàn)肝病傳脾、脾病可及肝、肝脾相互影響的內(nèi)容外，重點在于肝病實脾。肝病實脾有以下幾種情況：肝病實而見脾虛，需瀉肝補脾；肝病實而脾不虛，則需瀉肝顧脾，如使用苦寒瀉肝時要注意不可太過而損傷脾氣，必須適當(dāng)掌握；肝病虛，尤需顧脾，因培土可以榮木，“補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”，通過補肝、調(diào)心（子令母實），補脾來療肝病虛。但不論肝病或虛或?qū)?，都要考慮實脾，關(guān)鍵在于“脾為后天之本”。

2 “肝與大腸相通”的中醫(yī)淵源

“肝與大腸相通”是中醫(yī)整體觀學(xué)術(shù)思想的體現(xiàn)[1]，肝與大腸在解剖和經(jīng)絡(luò)上并未發(fā)現(xiàn)直接聯(lián)系，但《董氏奇穴》曾云“肝與大腸相通，由六經(jīng)開闔樞理論推衍而來，實乃臟腑氣化相通”，說明兩者相通要從氣機開闔的機制來闡述?！鹅`樞·根結(jié)》言：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”把陽明大腸的傳化通達(dá)與厥陰肝臟的陰血內(nèi)藏皆歸為“闔”，系臟腑相傳，氣化相通。從五行推演，肝屬風(fēng)木，大腸屬金，但又屬土，如《素問·六節(jié)臟象論》云：“脾胃大腸小腸三焦膀胱者……此至陰之類，通于土氣?！贝竽c擁有金和土的雙重屬性，為“傳道之官”，土性順則肝氣調(diào)達(dá)，金性降則魄門開啟，使肝之濁氣、腸之濁物排出；反之，大腸金性收斂，則抑制肝氣，防肝疏泄過度。《醫(yī)學(xué)入門》也明確提出“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸”?！案闻c大腸相通”可以理解為肝借助大腸之通降泄下濁氣，從而使肝保持體陰而用陽；而肝之疏泄條暢功能正常又能促進(jìn)大腸的濁氣順降。

3 “腸-肝軸”的現(xiàn)代研究

“腸-肝軸”最早于1998年由澳大利亞科學(xué)家馬歇爾（Marshall）提出[2]，至今“腸-肝軸”的研究仍方興未艾?！澳c-肝軸”是指腸-肝之間發(fā)生的相互作用，即腸道及其微生物群與肝臟在膽道、門靜脈和體循環(huán)之間存在廣泛溝通和雙向串?dāng)_[3]。現(xiàn)代研究表明[1]，兩者在結(jié)構(gòu)和功能上聯(lián)系緊密。結(jié)構(gòu)上，兩者胚胎起源都是前腸，腸道黏膜淋巴細(xì)胞前體的起源是發(fā)育中的肝臟，并通過門脈系統(tǒng)聯(lián)系。生理狀態(tài)下，肝臟接收各種腸道衍生信號（細(xì)菌產(chǎn)物、環(huán)境毒素和食物抗原），使肝臟保持免疫與耐受平衡；而肝臟產(chǎn)生的肝源性因子，如膽汁酸（BAs）和抗體，也能調(diào)節(jié)腸道菌群[4]。如在肝部分切除術(shù)后的肝再生過程中，腸道菌群的組成會發(fā)生動態(tài)變化，抗生素或益生菌對腸道菌群的調(diào)節(jié)會影響肝損傷和再生[5]。病理狀態(tài)下，當(dāng)腸道屏障受損時，腸源性致病因子易轉(zhuǎn)移到肝臟[6-7]，這些致病因子能夠擾亂肝臟內(nèi)環(huán)境平衡，導(dǎo)致肝臟炎癥、壞死和纖維化等病理改變[8]。另外，腸道菌群的代謝產(chǎn)物，如短鏈脂肪酸（SCFA）和色氨酸代謝物等，不僅會造成肝損傷，還會影響宿主代謝和免疫系統(tǒng)[9-10]?？梢姡麽t(yī)肝與腸無論在解剖，還是病理與生理功能上都是相互關(guān)聯(lián)，相關(guān)影響的。

4 談“見肝之病，知肝傳脾”的再認(rèn)識

“見肝之病，知肝傳脾”的關(guān)鍵在于“脾為后天之本”，但不應(yīng)少了“肝與大腸相通”的新內(nèi)涵?；趯Α澳c-肝軸”現(xiàn)代研究的了解及“肝與大腸相通”的認(rèn)知，將“肝與大腸相通”的生理與病理內(nèi)容做延伸探究。

4.1 “肝與大腸相通”的生理意義 “見肝之病，知肝傳脾”的“脾”，不僅指脾主運化升清，實際是指“脾”的藏象，還涵蓋參與消化吸收的其他臟器如肝、胃、胰腺、小腸和大腸等[11]，如肝臟產(chǎn)生膽汁經(jīng)膽囊傳輸于小腸中以促進(jìn)飲食物消化吸收的生理過程可隸屬于中醫(yī)脾的范疇。在《靈樞·本輸》有“大腸、小腸皆屬于胃”，《脾胃論·大腸小腸五臟皆屬于胃胃虛則俱病論》云：“大腸、小腸受胃之榮氣，乃能行津液于上焦，灌溉皮毛，充實腠理。若飲食不節(jié)，胃氣不及，大腸、小腸無所稟受，故津液涸竭焉。”可見大腸的傳導(dǎo)功能是胃氣主降功能的延伸，是參與構(gòu)成飲食運化的通道。西醫(yī)定義“腸-肝軸”的“腸”主要包括小腸和大腸，其對食物的消化吸收傳導(dǎo)作用是中醫(yī)“脾主運化”的具體化表現(xiàn)；腸道屏障功能，即腸道將細(xì)菌、內(nèi)毒素及其他代謝廢物類似“糟粕”部分控制在腸道內(nèi)不被血液吸收的功能，是脾主運化、胃主通降、小腸別清濁和大腸傳糟粕各個層級功能的體現(xiàn)?！案闻c大腸相通”的生理意義體現(xiàn)的是：肝臟疏泄促進(jìn)大腸通降得暢，進(jìn)一步使脾運得健，而脾運正常則大腸魄門傳導(dǎo)通暢，糟粕得下，其金土之性平衡利于肝氣順達(dá)，兩者相輔相成，相得益彰。

4.2 “肝與大腸相通”的病理實例 中醫(yī)“脾”與西醫(yī)中的消化系統(tǒng)密切相關(guān)，而大腸作為“脾”功能的一部分，延伸了脾臟降濁之功，直接影響疾病轉(zhuǎn)歸。西醫(yī)發(fā)現(xiàn)，腸與肝通過門脈系統(tǒng)相互聯(lián)系，腸功能不全可影響肝損傷的修復(fù)，甚至加重肝損傷[12]，Schnabl等[13]描述了多種腸道微生物對代謝性肝功能的影響，如高脂肪飲食會導(dǎo)致腸道微生態(tài)失調(diào)和腸道細(xì)菌過度生長，引起微生物代謝改變，造成膽堿缺乏，從而促進(jìn)非酒精性脂肪肝（NAFLD）和肝脂肪變性的發(fā)生，這與中醫(yī)“脾病傳肝”之理不謀而合。反之，肝功能受損也會引起腸道吸收、分泌、屏障、運動、循環(huán)等方面的功能障礙。如肝癌的發(fā)生會導(dǎo)致腸道菌群的比例失調(diào)與炎癥增加以及腸道屏障受損和免疫系統(tǒng)紊亂等病理改變[14]，這又與“肝病傳脾”觀點異曲同工。人體情志活動以臟腑精氣為基礎(chǔ)，“肝在志為怒”，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“脾……在志為思，思傷脾。”《靈樞·本神》曰：“脾愁憂而不解則傷意，意傷則悗亂?！敝嗅t(yī)情志病以肝為主導(dǎo)，五臟均有參與。肝易實，脾易虛，在臨床治療中肝氣太過，或郁結(jié)，或上逆，木亢則乘土，病將及脾胃。大腸為脾功能實現(xiàn)的腑道，魄門為大腸下極，通利大腸，有利于脾氣健運、肝木疏泄，使氣血生化有源，精氣充足，氣導(dǎo)神明。譬如近年來西醫(yī)對肝性腦病（HE）的防治常首選口服或灌腸使用乳果糖，即是通過疏利大腸，降氣運濁，肝脾協(xié)調(diào)同治，減少糟粕毒性對肌體的影響。相關(guān)研究也顯示益生菌的應(yīng)用可通過調(diào)整腸道菌群發(fā)揮改善患者認(rèn)知功能、降低血氨水平的作用[15]。臨床研究發(fā)現(xiàn)[16]，中藥三黃湯灌腸在改善HE患者的肝功能、降低血氨、提高血漿蛋白方面療效顯著。1項對5項隨機對照試驗（RCT）進(jìn)行Meta分析顯示[17]，中藥灌腸聯(lián)合常規(guī)治療比乳果糖灌腸聯(lián)合常規(guī)治療更能有效降低血氨、膽紅素，改善肝功能，在有效率上無明顯差異?？梢?，以腸道為核心的通腑解毒治療已成為HE防治的重要策略。肝性腦病“治從大腸”是“肝與大腸相通”的真實體現(xiàn)，亦體現(xiàn)了“五臟有邪，傷在六腑”的臟病論腑思維。

4.3 “肝與大腸相通”的核心價值 腸道微生態(tài)作為人體五大微生態(tài)之一，不僅參與消化吸收、物質(zhì)代謝等胃腸道基本生理過程，而且關(guān)系腸道疾病的發(fā)生發(fā)展[18]，正常的排便作為保持腸道微生態(tài)動態(tài)平衡的重要方式，對腸道自身、肝臟乃至全身各器官均有良好的保護(hù)作用[19]。西醫(yī)肝腸的消化吸收功能隸屬于中醫(yī)“脾”的范疇，“脾（胃）為后天之本”，是對“脾主運化”和“胃主腐熟”重要性的高度概括?！秹凼辣Ｔ吩疲骸叭酥簧?，以脾胃為主……脾胃既虛，四臟俱無生氣”，而肛管為中醫(yī)“七沖門”之“魄門”，其為大腸終端，為消化道的“下極”，若脾虛不運，氣行紊亂，則氣機難調(diào)，腸道不利，病體難康。另外，“魄門亦為五臟使”，肝之疏泄、心之主宰、脾胃之升降、肺之迫降、腎之氣化均與魄門開闔息息相關(guān)。由此可見，魄門正常開闔則脾胃升降有序，而利于五臟之濁排出；反之，魄門開闔不利則脾胃清濁難分，而五臟俱傷。因此，辨證應(yīng)該牢記臟腑相關(guān)，治病更要不忘整體統(tǒng)一，保證腸道通利、才能脾胃健旺，生生不息。

總之，從中醫(yī)先賢對肝、脾、腸三者關(guān)系的論述及“腸-肝軸”的現(xiàn)代研究中發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)肝腸作為中醫(yī)“脾”的一部分，以大腸為中心，聯(lián)系肝脾兩臟，均能映襯或者延伸體現(xiàn)“肝與大腸相通”，肝脾相關(guān)，肝病既可傳脾，脾病也可傳肝，故而“見肝之病，知肝傳脾”應(yīng)該是涵蓋了肝脾同調(diào)、“肝與大腸相通”的內(nèi)容。肝為風(fēng)木之臟，主疏泄，疏利三焦，脾胃為樞紐之州，主運化，升清降濁，大腸為傳化之腑，以通為用，核心關(guān)鍵是強調(diào)“脾為后天之本”。以肝脾關(guān)系為例，即倡導(dǎo)應(yīng)用辨治整體觀原則，從動態(tài)的、聯(lián)系的、發(fā)展的觀點出發(fā)，展開思路，一臟有疾治療要兼顧他臟，關(guān)注脾胃運化之本，既可防肝傳脾，亦可腸清氣暢增進(jìn)體質(zhì)。