產后抑郁癥非藥物治療的研究進展

葉珊 謝詩意 方莉 胡燕 胡志英

產后抑郁癥（PPD）是分娩期并發癥，以產后前6 個月為發病的高危期，主要表現為情緒低落，容易自我否定，甚至有自殺和殺嬰傾向。近幾年PPD 的發病率逐年上升，我國發病率約為6.50%～43.12%，PPD 已成為重大的公共衛生問題。藥物治療是目前治療抑郁癥的主流手段，但是大多數傳統抗抑郁藥物起效慢，而且多數PPD 患者擔心藥物經過乳汁分泌影響嬰幼兒的生長發育，因此依從性差、治療效果欠佳。非藥物治療對乳汁影響小，能被大部分哺乳期患者接受。PPD 因發病時期特殊，患者有哺乳需求而有別于其他類型抑郁癥，治療方法相對受限，目前尚缺乏對相關研究的歸納總結。本文就近年來PPD 非藥物治療的研究進展從物理治療、心理治療、針灸治療和其他非藥物治療4 個方面作一介紹。

一、物理治療

1.重復經顱磁刺激（rTMS）

目前，rTMS 因其安全、有效、無創、對胎兒生長發育無不良影響且能增加產后泌乳量而易被PPD 患者接受，治療前景廣闊，值得進一步細化研究和開發利用。rTMS是國際上公認的一種安全、有效、無創的物理治療手段，能調節額緣網絡內部結構和功能連接的紊亂。Brunoni 等（2017 年）的薈萃分析表明rTMS 能改善部分抑郁癥癥狀并可在清醒狀態下對大腦進行非侵入性刺激，實現顱腦深部刺激，對人體的傷害小，還能改善認知功能。

rTMS 作為一種安全性高、起效較快的治療方式，為PPD 治療帶來新希望。研究報道rTMS治療PPD 主要有高頻rTMS 和低頻rTMS，其中高頻rTMS 一般作用于左前額葉背外側皮層，頻率≥5 Hz，可緩解抑郁癥狀；而低頻rTMS 一般作用于右前額葉背外側皮層，頻率 ＜ 5 Hz，可緩解抑郁及焦慮癥狀。Cox 等（2020 年）用10 Hz的rTMS 治療6 例PPD 患者（作用于左前額葉背外側皮質20 次，）為期4 周，結果顯示rTMS 非常適合治療PPD，治療后患者抑郁和焦慮癥狀有所改善，對產后婦女安全且耐受性良好，不會中斷哺乳。張建芬等（2018 年）的研究顯示rTMS治療PPD 可獲得明顯的療效，并能改善患者睡眠質量以及刺激泌乳素的分泌從而增加泌乳量。Brunoni 等（2017 年）及Vink 等（2018 年）的研究顯示孕期抑郁癥患者采用單一rTMS 治療對胎兒生長發育無不良影響。

2.電休克治療（ECT）

ECT 是指在短暫時間內以適量的電流通過患者大腦，使患者出現全身抽搐、暫時喪失意識，從而達到治療目的的一種方法，是治療嚴重抑郁癥、藥物抵抗性疾病、精神激動癥和其他危及生命的疾病的有效方法。近年來諸多學者對ECT治療PPD 進行了相關的研究：Pompili 等（2014年）發現盡管ECT 會引發一些母嬰并發癥，如自限性胎兒心律失常、孕婦早產和血壓變化、腹痛及陰道出血等，但這些變化是輕微并可治愈的。Gressier 等（2015 年）發現ECT 對胎兒和母親的風險很低，認為其是一種安全的治療方法。Haxton 等（2016 年）發現ECT 對PPD 患者的治療效果優于其他類型抑郁癥患者。Rundgren 等（2018 年）進一步研究顯示ECT 對癥狀越嚴重的患者療效越好。近期Park 等（2021 年）報道了類似的結果，他們認為PPD 患者對ECT 治療反應迅速，耐受性好并且不影響母乳喂養，易被患者接受。

二、心理治療

心理治療屬于傳統的治療方法，對產婦和嬰兒來說相對安全，易被患者及家屬接受。心理治療大致被分為認知行為療法（CBT）、人際心理治療（IPT）、行為激活和音樂療法等。

1.CBT

CBT 指通過一定行為干預改變患者的思維或信念，培養應對解決問題的能力，達到消除不良情緒的方法，是干預治療PPD 的有效手段之一。CBT 分為家庭干預、電話干預和互聯網干預等。干預可分為心理診斷、心理溝通、鞏固訓練和結束心理治療4 個階段。多項臨床研究證實了CBT 對PPD 的良好療效。雷莉等（2019年）認為CBT 對嬰幼兒無害，可接受性強，并且CBT 對患者及家屬均有一定程度的干預，可以有效改善產婦的身心狀態，并可在一定程度上預防PPD 的發生。Huang 等（2018 年）認為CBT 能改善患者的短期和長期抑郁癥狀。趙麗娟（2018年）及李磊等（2020 年）證實CBT 聯合藥物治療PPD 比單純藥物治療效果更好，且能降低口干、睡眠障礙及頭痛等不良反應的發生率。而李濤等（2015 年）認為單用藥物治療或合并CBT對PPD 均有明顯療效，兩者療效差異無統計學意義，但CBT 能明顯改善患者功能失調性認知損害。Milgrom 等（2015 年）則認為單一CBT 治療比單獨使用舍曲林及CBT 聯合舍曲林治療效果更顯著，但最終結論仍需大樣本、多中心、嚴格控制變量和更多的循證醫學證據進一步驗證。

2.IPT

IPT 是通過評估抑郁癥狀-理清人際關系問題并有針對性地干預-總結感受，以達到緩解癥狀的方法，其中干預措施以依戀理論和人際關系理論為指導。Kao等（2015年）對低收入PPD患者進行研究時發現IPT 可以有效建立和改善人際關系、增加社會支持和增強孕產婦母親角色轉換能力，從而提高PPD 患者對婚姻的滿意度，且有助于延長母乳喂養時間。IPT 的目標包括緩解癥狀、增強社會支持和改善人際關系。IPT 不僅可以治療PPD，還在預防PPD 方面起一定作用，Zlotnick 等（2016 年）發現采用IPT 干預的孕婦在分娩后6 個月內患PPD 的可能性明顯降低。國外Bright 等（2020 年）的薈萃分析也證實了這一結果，認為IPT 是預防和治療孕期和產后婦女心理困擾的有效干預措施。值得注意的是，Dennis 等（2020 年）認為基于電話的IPT 治療對PPD 患者同樣有效，且電話IPT 可接受性強，退出率低，值得進一步推廣應用。

3.行為激活

行為激活是一種引導患者參與到能夠為其帶來愉悅感和控制感的日?；顒又校瑥亩尰颊吣軐W會自我治療、恢復社會功能、回歸到正常生活的方法。行為激活增強了認知行為療法的行為部分，但不包括認知重建部分，方法簡單易操作，已被證實是直截了當、易于理解的治療方式，并與傳統的CBT 一樣有效。O’mahen 等（2014 年）就行為激活進行了一項隨機對照研究，制定包括交互式練習和大量實操內容的互聯網行為激活治療方案，同樣發現行為激活治療PPD 是可行的。

4.音樂療法

音樂療法對PPD 也有一定的改善作用。音樂是一種特殊的語言，可以影響大腦和情緒系統，從而影響認知、語言和運動能力。音樂不僅可以促進人腦的神經可塑性，甚至能激活邊緣系統，如杏仁核、海馬和伏隔核。音樂療法分為3 類：康復療法、關系療法和聽音樂療法，其中聽音樂療法最方便可行。Yang 等（2019 年）認為音樂療法在改善PPD 患者睡眠障礙、疼痛感受等方面均有一定作用。此外，呂會娟等（2020 年）認為音樂療法聯合阿戈美拉汀可以改善PPD 患者夫妻關系，提高人際交往能力和減輕抑郁癥狀。

三、針 灸

針灸是傳統中醫的重要組成部分，針灸治療PPD 在臨床上也有報道。有研究顯示，針灸治療能改善PPD 癥狀、調節雌激素及孕酮的水平。王超蕾（2019 年）取足厥陰肝經和足太陰脾經的穴位為主，對60 例PPD 睡眠障礙患者進行針灸治療，結果顯示針灸聯合抗抑郁藥物能改善PPD患者的睡眠質量，各項評分均優于單獨使用抗抑郁藥物組。楊英（2018 年）發現針灸聯合心理治療可明顯改善PPD 癥狀，并且對產婦哺乳無影響。Yang 等（2018 年）的一項關于針灸和中草藥治療PPD 的系統評價則顯示針灸和抗抑郁藥物的治療效果相當，比較差異無統計學意義，但其不良反應發生率較低。

四、其他非藥物治療

除上述治療手段外，還有光照療法、飲食模式、運動療法和正念減壓法等PPD 非藥物治療的少量報道。這些治療方法相對簡便，無需專業人員的陪伴，在日常生活中基本可實現，值得推廣。Swanson 等（2018 年）實施了“家庭可穿戴式光照治療儀”治療PPD 的開放性初步研究，該治療方法的特點為穿戴簡便、耐受性好，但其對抑郁癥狀的改善效果較小，尚需要多中心、大樣本和隨機對照研究得出進一步結論。Lassale等（2019 年）認為飲食模式在普通人群的抑郁癥中起著一定作用，其中健康的模式（以水果、蔬菜、全谷物、魚類為特征）或可降低抑郁癥的風險，而不健康的模式（以精制谷物、加工肉類、糖果、快餐、碳酸飲料為特征）或會增加抑郁癥的風險。Opie 等（2020 年）對產婦產后飲食與PPD 的相關性進行了系統綜述，闡明堅持健康模式的產后飲食與減輕PPD 癥狀之間有相關性。而有關運動療法，大多數學者如Carter 等（2019年）認為盡管基于運動的干預措施對產后婦女預防抑郁癥具有潛在作用，但運動療法的臨床有效性和安全性尚需更多的臨床與基礎研究來進一步證實。正念減壓法是指通過正念冥想訓練疏解內心壓力的方法，能調動患者的正面情緒，以此抵御內源性和外源性消極因子，獲取持續性的正能量。該方法包括身體感知、正念呼吸、正念冥想、步行冥想、正念瑜伽和正念內省等。有關正念減壓法治療PPD 的研究較少，陳春曉等（2021 年）及程麗更（2020 年）認為正念減壓法聯合前文提到的心理治療中的音樂療法治療PPD，有助于增進患者自我效能感，即增加其自信程度，從而改善其精神狀態。

五、不足與展望

近年來，PPD 發病率呈逐年上升趨勢，不僅影響患病產婦身心健康，影響其職業發展和使其社會功能受損，還影響嬰幼兒的認知和情感發展，甚至會牽涉患者配偶、造成婚姻不和諧，給家庭帶來嚴重的經濟負擔和心理壓力。然而對PPD 的普遍認知不足、發現不及時以及對PPD 藥物治療存在顧慮導致其診斷率和治療率遠低于其他類型抑郁癥，尋求安全有效且依從性好的PPD治療手段已成為目前研究熱點，但針對PPD 的非藥物治療相對少，相關的綜述更少。非藥物治療對PPD 有一定療效且對乳汁的影響小而易被哺乳期PPD 患者接受，但目前尚無最佳的治療方案可循，各種方法的具體療效如何、對產婦睡眠和泌乳量的影響、對嬰幼兒有無害以及可接受度如何等，均有待進一步細化研究和總結。本文總結了非藥物治療PPD 的各種方法，以期加深臨床醫師對PPD 非藥物治療的全面認識，在臨床實際應用過程中進行個性化的干預和治療，以獲得更好的患者依從性和更滿意的臨床療效。