血漿同型半胱氨酸水平與頸動脈粥樣硬化的相關性

沈文生 周艷 齊英斌 李丹 王賀 金麗

(1吉林省婦幼保健院，吉林 長春 130021；2吉林省人民醫院)

隨著我們日常生活水準的提升，心腦血管疾病的發病率也在不斷升高，并且心腦血管疾病的一個重要的病理基礎改變就是動脈的粥樣硬化〔1〕。越來越多的醫學學者不斷在證明著，臨床上頸動脈粥樣硬化在腦卒中疾病進程中扮演了一個重要角色〔2〕。頸動脈在循環中為人的大腦部分提供血液供應，所以一旦頸動脈管腔變窄或者出現斑塊，就會出現大腦缺血缺氧的狀況，形成腦缺血性疾病，一旦頸動脈斑塊出現剝脫，就會對大腦動脈中的血液流動造成阻礙，嚴重時形成血栓。頸動脈粥樣硬化指的是雙側的頸總動脈及主干其分叉處的血管壁出現僵硬或局部增厚，形成斑塊，進而導致管腔變窄，使血液不能流暢通行，繼而導致腦部缺血缺氧。頸動脈內膜的增厚，是頸動脈硬化的開始信號〔3〕。頸動脈粥樣硬化的原因并不唯一，血管內皮受損、炎癥、氧化應激反應等均可能導致。有研究指出，頸動脈狹窄和粥樣硬化是臨床上腦梗死的主要病因。因此，客觀、準確地評估頸動脈粥樣硬化病變情況及狹窄程度，可為腦梗死的早期預防及治療指導提供有效方案〔4〕。高血壓和高同型半胱氨酸(Hcy)會加大患者腦血管疾病的風險〔5,6〕，有研究證實，在中國人群中，與正常人群相比，高血壓和高Hcy血癥(HHcy)患者腦卒中的概率要高出11.7倍〔7〕。所以越來越多研究者認同腦卒中也是頸動脈內膜中層增厚、斑塊形成的重要原因之一〔8，9〕。頸動脈粥樣硬化與腦卒中的發生關系密切，因此若能早期發現并給予相關干預措施，可影響疾病的進程和發展方向，能夠有效干預心腦血管疾病的發展。但現實情況是，大多數早期頸動脈粥樣硬化患者沒有明顯的臨床癥狀，多為頭暈、頭痛等輕型癥狀〔10〕。目前臨床上判斷頸動脈粥樣硬化病變程度的常用方法是頸動脈的血管造影，這是一項有創檢查，所以如果能通過比較便捷和價格低廉的血清學指標的實驗室化驗來預判頸動脈粥樣斑塊的病情進展，這對疾病的早期發現和治療指導有很重要的作用。本文分析Hcy和頸動脈粥樣硬化之間的關系。

1 資料與方法

1.1研究對象 從吉林省人民醫院神經內科選取2016年6月至2018年6月收住的原發性高血壓患者196例，男90例，女106例，平均年齡(64.1±5.6)歲。對其頭頸動脈CT血管造影(CTA)檢查，CTA結果顯示，樣本人群中高血壓伴頸動脈粥樣硬化的患者122例，單純高血壓患者74例，男32例，女42例，平均年齡(66.1±5.1)歲；頸動脈粥樣硬化組男58例，女64例，平均年齡(61.7±4.5)歲。另外，頭頸CTA檢查結果還顯示，頸動脈粥樣硬化組患者均有不同程度狹窄、斑塊或阻塞。本研究中樣本選取時因檢查需要首先排除碘過敏的患者，還要排除患有惡性腫瘤或血液性疾病、嚴重肝腎功能不全和一些其他急危重癥患者〔11〕。研究對象的一般臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2血清標本的采集和處理方法 于患者基礎狀態下(清晨，室溫保持在20～25℃，禁食8～12 h，處于安靜放松狀態)，給予臥位，使用EDTA抗凝管，抽取肘正中靜脈血3 ml，血清標本未送檢時保存在4℃下，而后離心，化學發光法檢測獲得的血漿標本，比較各樣本血漿Hcy水平。HHcy者107例和非HHcy者89例。本次實驗中，患者的血壓均用水銀血壓計來測量，患者測量前維持靜息狀態不少于10 min，測量次數不少于3次，間隔時間不少于3 min，分別取坐位(肱動脈與心臟部位平齊)對兩側上肢的血壓、臥位血壓進行測量，用統一的標準對患者收縮壓、舒張壓進行測量，并將測量結果記錄下來，測量3次取均值，高血壓評判標準遵循《中國高血壓基層管理指南》(2015修訂版)〔12〕，對測量結果進行整理和分析。

1.3頸動脈CTA檢查 使用飛利浦旗下的64層螺旋CT儀進行檢查，在開始之前，讓患者保持仰臥，在對頸動脈進行CT檢查時，掃描的范圍從第二胸肋關節開始，到顱頂區域，掃描時令患者腳先進頭后進，同時注射碘普羅按實際，濃度為370 mgI/ml，注射速度為流速4.0 ml/s，儀器為自動掃描，監測點位置在升主動脈區，觸發閡值設為120 HU。儀器的掃描參數設置結合患者的體重指數等信息，嚴格遵循使用方法標準。掃描后將數據傳至醫師工作站，由2名專業醫師對所得數據及影像進行分析處理，從而得出一致的判斷。CTA顯示，頸動脈及其分支有狹窄者110例，其中多支血管狹窄者53例，單支血管狹窄者57例。對頸動脈存在狹窄的患者Hcy水平進行分類比較。

1.4統計學處理 利用SPSS21.0統計軟件進行t檢、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1頸動脈粥樣硬化組和單純高血壓組生化指標比較 兩組三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、尿酸(UA)，差異無統計學意義(P>0.05)，與頸動脈粥樣硬化患者相比，單純高血壓患者血漿Hcy水平比較低，高密度脂蛋白(HDL)水平比較高，差異存在統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組生化指標比較

2.2不同Hcy水平患者頸動脈粥樣硬化發生率比較 107例患者Hcy水平比較高，還有89例患者的Hcy水平比較低，其頸動脈粥樣硬化的發生率分別為35.2%和67.6%，二者差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3多支與單支頸動脈血管狹窄患者Hcy水平比較 多支血管狹窄患者Hcy水平為(18.7±5.8)μmol/L，明顯高于單支血管狹窄患者〔(13.6±5.4)μmol/L，t=3.13,P<0.01〕。

2.4Logistic回歸分析 年齡、HDL水平、Hcy水平都是導致頸動脈粥樣硬化的重要因素，HHcy水平與高血壓患者頸動脈粥樣硬化發生率之間存在正向相關(P=0.012)。HDL水平和頸動脈粥樣硬化發生率之間存在負向相關，屬于保護因素(P=0.011)，見表3。

表3 Logistic回歸分析

3 討 論

流行病學調查分析結果顯示，中青年心腦血管疾病患者的比重從2.7%到14%在不斷增長,并且，該疾病在中年群體中的發病率也越來越突出，高達每年8.7%〔13〕。腦梗死疾病的致病因素非常多，其中頸動脈粥樣硬化是最為重要的，流行病學調查證實，在所有被調查的患者中，頸動脈粥樣硬化患者發生腦梗死的概率是五分之一〔14〕。頸動脈粥樣硬化的致病因素有很多，頸動脈斑塊的形成是一個長時間積累的過程，它是一種慢性的彌漫性疾病〔15〕。隨著斑塊不斷變大，頸動脈管腔會變細，就會導致顱內低灌注從而出現頭疼、頭暈等一系列癥狀。一旦斑塊出現剝脫，隨著血液流動可能會阻塞在顱內，導致顱內動脈栓塞，輕者出現一過性語言不清，肢體麻木等，阻塞情況嚴重者會出現失語或者偏癱等，嚴重威脅著患者的人身健康和家庭幸福〔16〕。

國外一項實驗研究證實了在大鼠模型的頸動脈粥樣硬化病變的發展進程中Hcy起協同作用〔17〕。HHcy造成頸部動脈粥樣硬化的主要機制是HHcy可損害內皮細胞膜，從而減弱血管壁的彈性，使膠原蛋白纖維受損，進而損壞血管〔18〕。不僅如此，血管平滑肌細胞當中新產生的mRNA和HHcy有密切的關系，它能使動脈壁平滑肌細胞快速凋亡，使動脈內皮細胞大量脫落，加速頸動脈的粥樣硬化；Hcy還可以增加血小板的黏附，增進血栓產生并引導發生動脈粥樣硬化〔19〕。它還能夠造成血小板的聚集，導致凝血的發生，這在另一方面就加大了發生血栓的概率〔20，21〕。有研究描述冠狀動脈和頸動脈出現栓塞和腎動脈硬化及皮膚出現網狀紫色斑點的青斑，HHcy這種循環衰竭的征兆與馬方綜合征極為相似，最終導致血小板的黏性增加，這是常見的死亡原因。Hcy還是炎性因子，能使血管彈性纖維快速溶解，增加膠原纖維的合成，讓光滑基細胞大量繁殖，從而加快頸動脈粥樣硬化的速度。研究表明，血漿Hcy水平超過理想值10 μmol/L以后，會和頸動脈粥樣硬化的發生存在正相關〔23〕。程小兵等〔24〕發現Hcy與血壓變異性呈正相關，血壓變異性的增加將進一步增進動脈管壁的硬化。

當Hcy水平到了10 μmol/L時，則發生心腦血管疾病的概率將會翻倍〔25〕。Hcy水平也受基因的影響。包括基因與非基因兩種類型。其中非基因主要是由于生活、飲食休干不健康，使得體內葉酸、維生素B12含量下降導致的；基因因素主要是因為人體內各個代謝酶的活性都有可能會受到Hcy代謝酶的基因突變影響而發生改變，就會進一步影響血漿Hcy濃度。包含MTHFR C677T在內，跟別的基因型個體比起來，A1298C基因型個體的血漿Hcy濃度比較低〔26〕。本文結果表明，合并頸動脈粥樣硬化高血壓Hcy水平更高。因此推斷，在原發性高血壓基礎之上，HHcy患者發生頸動脈粥樣硬化的概率更高。