老年ERCP術(shù)后胰腺炎患者血清hs-CRP、PCT、RDW水平變化及其與胰腺炎嚴(yán)重程度的關(guān)系

蔣洋 劉瀟霞 邊野 朱瑞琪 何賢祿

(成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院普外科，四川 成都 610000)

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)是內(nèi)鏡領(lǐng)域中一種有效的診斷和治療方法〔1〕。治療性ERCP目前已成為治療膽總管結(jié)石等膽胰疾病的主要手段之一，也被越來越多的老年患者所選擇〔2〕。但ERCP操作較復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥較多，其中ERCP術(shù)后胰腺炎(PEP)是ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為2%～40%〔3〕。盡管PEP通常為輕癥和自限性，但一部分仍可發(fā)展成為重癥，病情極為兇險(xiǎn)復(fù)雜，嚴(yán)重時(shí)乃至造成患者死亡〔4〕。故對(duì)于老年P(guān)EP進(jìn)行早期診斷和嚴(yán)重程度評(píng)估有助于改善患者預(yù)后。血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、紅細(xì)胞分布寬度(RDW)水平檢測(cè)對(duì)胰腺炎病情評(píng)估具有一定臨床意義〔5,6〕。但未見三者水平在老年P(guān)EP患者中的變化及與胰腺炎嚴(yán)重程度關(guān)系的報(bào)道。本研究擬分析老年P(guān)EP患者血清超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、PCT、RDW水平變化及其與胰腺炎嚴(yán)重程度的關(guān)系，為老年P(guān)EP患者早期診斷和病情嚴(yán)重程度評(píng)估提供科學(xué)指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年3月至2020年12月成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院收治的235例行ERCP的老年患者，其中男146例，女89例；年齡60～81歲，平均(70.0±4.2)歲；膽管/胰管/肝管支架置入術(shù)159例，肝外膽管結(jié)石63例，肝內(nèi)膽管結(jié)石13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具備治療性ERCP適應(yīng)證；(2)初次接受ERCP治療。本研究嚴(yán)格按照“赫爾辛基宣言”進(jìn)行，并得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者或家屬在手術(shù)前簽訂書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并慢性胰腺炎急性發(fā)作者；(2)膽管梗阻者；(3)無(wú)法耐受內(nèi)鏡檢查者；(4)胰腺腫瘤者；(5)中途退出者。根據(jù)ERCP術(shù)后24 h內(nèi)是否出現(xiàn)急性胰腺炎分為非PEP組(n=126)和PEP組(n=109)，PEP組根據(jù)嚴(yán)重程度進(jìn)一步分為輕癥組(n=38)和重癥組(n=71)。PEP診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕：ERCP術(shù)后24 h血清淀粉酶420 U/L及以上，腹部持續(xù)性疼痛或腹痛加重24 h及以上。兩組性別、年齡、病因差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2ERCP手術(shù)治療 進(jìn)行ERCP手術(shù)治療前，對(duì)患者病情及整體狀況進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，若為疑難病例則進(jìn)行多科室會(huì)診，從而制定最佳診治方案。患者取仰臥位，注射鹽酸丁卡因膠漿以麻醉咽部，使用十二指腸鏡(型號(hào)：Olympus TJF-20)經(jīng)過口部并沿食道緩慢插入，不斷調(diào)整角度，然后迅速插入；仔細(xì)觀察十二指腸視野正中位置，在直視下插入造影劑導(dǎo)管，并注入造影劑；使用針形切開刀在十二指腸乳頭11點(diǎn)方向，將括約肌切開；針對(duì)結(jié)石直徑較小者，可直接將其取出，針對(duì)結(jié)石直徑較大者，可首先進(jìn)行機(jī)械碎石，再將其取出，若存在較多的細(xì)小結(jié)石或碎石后碎塊較小，可借助取石球囊或網(wǎng)籃取石，在必要情況下可進(jìn)行二次取石或多次取石；若為存在巨大結(jié)石的危重患者，則可選擇將鼻膽管置入膽總管中進(jìn)行引流治療，待水腫消退后，使用取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出；ERCP術(shù)后常規(guī)禁食、禁水，予以抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，并于術(shù)后3、24、48 h檢測(cè)血清淀粉酶水平。

1.3血清hs-CRP、PCT、RDW水平檢測(cè) 收集患者術(shù)前，術(shù)后6、24 h晨起空腹靜脈血5 ml，立即置于抗凝管中，室溫靜置2 h，3 000 r/min離心20 min，分離血清，并保存于-20℃冰箱中，待檢。采用免疫比濁法檢測(cè)血清hs-CRP水平，試劑盒購(gòu)于日本日立公司。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清PCT水平，試劑盒購(gòu)于北京方程生物科技有限公司。采用全血細(xì)胞分析儀(邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司提供)檢測(cè)RDW水平。相關(guān)操作均嚴(yán)格按照試劑盒內(nèi)的說明書執(zhí)行。

1.4急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)估(APACHE)Ⅱ評(píng)分 記錄老年P(guān)EP患者24 h APACHE Ⅱ評(píng)分(參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組制定的胰腺炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))，并將患者分為輕癥組(APACHE Ⅱ評(píng)分<8分)和重癥組(APACHE Ⅱ評(píng)分≥8分)。APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)〔8〕由急性生理功能評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分和年齡評(píng)分3個(gè)部分組成，最終得分=急性生理功能評(píng)分+慢性健康狀況評(píng)分+年齡評(píng)分，得分越高，提示患者病情越嚴(yán)重。

1.5重癥胰腺炎的治療 對(duì)于術(shù)后24 h診斷為重癥胰腺炎的患者給予生長(zhǎng)抑素(成都天臺(tái)山制藥有限公司，規(guī)格：3 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20053012)治療，0.25 mg/h靜滴，持續(xù)治療5 d，另給予低分子肝素鈉(成都有裕制藥股份有限公司，規(guī)格：0.4 ml∶4 000 IU×6支/盒，國(guó)藥準(zhǔn)字H20150010)治療，200 IU/kg皮下注射，1次/d，持續(xù)治療5 d。

1.6觀察指標(biāo)和方法 (1)比較非PEP組和PEP組術(shù)前，術(shù)后6、24 h血清hs-CRP、PCT、RDW水平；(2)比較輕癥組和重癥組術(shù)前，術(shù)后6、24 h血清hs-CRP、PCT、RDW水平，并記錄患者24 h APACHE Ⅱ評(píng)分；(3)分析血清hs-CRP、PCT、RDW水平與老年P(guān)EP患者APACHE Ⅱ評(píng)分的相關(guān)性；(4)評(píng)估術(shù)后6、24 h血清hs-CRP、PCT、RDW對(duì)老年P(guān)EP嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值；(5)比較老年ERCP術(shù)后重癥胰腺炎患者治療前后血清hs-CRP、PCT、RDW水平。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)檢驗(yàn)，采用受試者工作特征(ROC)曲線和曲線下面積(AUC)分析血清hs-CRP、PCT、RDW對(duì)老年P(guān)EP嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值，ROC曲線中以約登指數(shù)(敏感度+特異度-1)最大點(diǎn)作為最佳截點(diǎn)值。

2 結(jié) 果

2.1兩組血清hs-CRP、PCT、RDW水平比較 兩組術(shù)前血清hs-CRP、PCT、RDW水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PEP組術(shù)后6、24 h較術(shù)前明顯升高(P<0.05)，且PEP組顯著高于非PEP組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清hs-CRP、PCT、RDW水平比較

2.2不同嚴(yán)重程度老年P(guān)EP患者血清hs-CRP、PCT、RDW水平及24 h APACHE Ⅱ評(píng)分比較 輕癥組和重癥組術(shù)后6、24 h血清hs-CRP、PCT、RDW水平顯著高于術(shù)前(P<0.05)，且重癥組均顯著高于輕癥組(P<0.05)，24 h APACHE Ⅱ評(píng)分顯著高于輕癥組(P<0.05)。見表3。

表3 不同嚴(yán)重程度老年P(guān)EP患者血清hs-CRP、PCT、RDW水平及24 h APACHE Ⅱ評(píng)分比較

2.3血清hs-CRP、PCT、RDW水平與老年P(guān)EP嚴(yán)重程度的相關(guān)性 Pearson相關(guān)檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示，血清hs-CRP、PCT、RDW水平與老年P(guān)EP患者APACHE Ⅱ評(píng)分均呈正相關(guān)(r=0.535、0.511、0.253，P<0.001、P<0.001、P=0.008)。

2.4血清hs-CRP、PCT、RDW對(duì)老年P(guān)EP嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值 術(shù)后6、24 h血清hs-CRP、PCT、RDW三者聯(lián)合預(yù)測(cè)老年P(guān)EP嚴(yán)重程度的AUC均高于hs-CRP、PCT和RDW。見表4、圖1和圖2。

表4 血清hs-CRP、PCT、RDW對(duì)老年P(guān)EP嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 術(shù)后6 h血清各指標(biāo)診斷老年P(guān)EP嚴(yán)重程度的ROC曲線

圖2 術(shù)后24 h血清各指標(biāo)診斷老年P(guān)EP嚴(yán)重程度的ROC曲線

2.5老年ERCP術(shù)后重癥胰腺炎患者治療前后血清hs-CRP、PCT、RDW水平比較 老年ERCP術(shù)后重癥胰腺炎患者治療后血清hs-CRP、PCT、RDW水平明顯低于治療前(P<0.001)。見表5。

表5 老年ERCP術(shù)后重癥胰腺炎患者治療前后血清hs-CRP、PCT、RDW水平比較

3 討 論

ERCP已成為膽胰疾病臨床診斷和治療的重要手段，但ERCP術(shù)后并發(fā)癥不容忽視〔9〕。PEP是ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，盡管大多數(shù)患者為輕癥，予以保守治療后不到72 h可恢復(fù)正常，但仍存在一部分患者可能發(fā)生多器官衰竭，甚至死亡〔10〕。因此，尋找能夠早期輔助診斷PEP的生物學(xué)標(biāo)志物，從而對(duì)患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于改善患者治療效果及降低病死率至關(guān)重要。

CRP是一種急性時(shí)相蛋白，其水平在機(jī)體感染時(shí)迅速上升，通常在24～48 h達(dá)到峰值，當(dāng)感染控制時(shí)迅速下降并逐漸恢復(fù)至正常水平〔11〕。王艷靜等〔12〕報(bào)道表明，急性胰腺炎患者血清CRP水平明顯升高，且其水平變化與患者病情密切相關(guān)。hs-CRP相比于CRP具有更高的敏感度，有助于提高疾病診斷和病情嚴(yán)重程度評(píng)估的準(zhǔn)確性〔13〕。PCT已被認(rèn)為是預(yù)測(cè)急性胰腺炎發(fā)展和壞死程度的有效指標(biāo)〔14〕。Liang等〔15〕研究指出，重癥急性胰腺炎患者外周血PCT水平明顯高于輕癥胰腺炎患者，外周血PCT對(duì)重癥急性胰腺炎的診斷和預(yù)后評(píng)估具有重要意義。RDW是全血計(jì)數(shù)試驗(yàn)中的一個(gè)常規(guī)參數(shù)，可反映外周血紅細(xì)胞體積異質(zhì)性，有報(bào)道〔16〕認(rèn)為，RDW與急性胰腺炎嚴(yán)重程度密切相關(guān)，可能作為評(píng)估急性胰腺炎病情的潛在生物標(biāo)志物。另外，馮燕等〔17〕研究顯示，血清RDW與老年急性胰腺炎持續(xù)性器官衰竭獨(dú)立相關(guān)，并能夠用于預(yù)測(cè)持續(xù)性器官衰竭的發(fā)生，從而為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。本研究結(jié)果提示血清hs-CRP、PCT、RDW高水平能夠影響老年P(guān)EP的發(fā)生過程。PEP發(fā)生早期，體內(nèi)炎性信號(hào)通路被激活，從而促進(jìn)PCT釋放，同時(shí)還可導(dǎo)致肝臟上皮細(xì)胞急性炎性損傷，進(jìn)而促進(jìn)hs-CRP合成和分泌。另外，炎性介質(zhì)能夠抑制紅細(xì)胞成熟，促使更大的早期紅細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)，繼而升高RDW。本研究結(jié)果還表明，血清hs-CRP、PCT、RDW水平與老年P(guān)EP嚴(yán)重程度密切相關(guān)，其水平越高提示患者病情越嚴(yán)重，提示動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清hs-CRP、PCT、RDW水平可能有助于評(píng)估老年P(guān)EP病情。這與姚慧娟等〔18〕、Gravito-Soares等〔19〕報(bào)道一致。進(jìn)一步Pearson相關(guān)分析表明hs-CRP、PCT、RDW均可作為評(píng)估老年P(guān)EP病情嚴(yán)重程度的重要生物標(biāo)志物。侯運(yùn)輝等〔20〕報(bào)道也表明，急性胰腺炎合并嚴(yán)重感染者h(yuǎn)s-CRP、PCT、RDW及APACHE Ⅱ評(píng)分均明顯高于輕癥急性胰腺炎患者，聯(lián)合檢測(cè)PCT、RDW對(duì)胰腺炎合并重癥感染患者病情評(píng)估及預(yù)后判斷具有一定意義，可考慮作為臨床治療胰腺炎合并重癥感染患者的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。本研究結(jié)果提示術(shù)后6、24 h聯(lián)合檢測(cè)血清hs-CRP、PCT、RDW水平能夠提高對(duì)老年P(guān)EP的預(yù)測(cè)價(jià)值。既往報(bào)道〔21〕亦認(rèn)為，重型急性胰腺炎患者CRP、PCT、RDW明顯高于輕型急性胰腺炎，聯(lián)合檢測(cè)CRP、PCT、RDW可能有助于早期診斷重癥胰腺炎。另外，本研究結(jié)果還表明動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清hs-CRP、PCT、RDW水平變化對(duì)早期診斷老年P(guān)EP及評(píng)估其嚴(yán)重程度具有重要意義。張亮〔22〕研究提示CRP不僅能夠作為預(yù)測(cè)PEP的生物學(xué)指標(biāo)，還可用于評(píng)估PEP患者病情嚴(yán)重程度。ERCP術(shù)后早期檢測(cè)多種血清標(biāo)志物快速、便捷、無(wú)創(chuàng)，已被患者及其家屬所接受，能夠早期診斷PEP，并有助于初步評(píng)估患者胰腺炎嚴(yán)重程度，對(duì)PEP的早發(fā)現(xiàn)和早治療具有十分重要的意義。但本研究仍存在一定局限性，所收集的樣本量較小，血清hs-CRP、PCT、RDW水平在其他研究人群中可能略有不同，且目前有關(guān)老年P(guān)EP患者血清hs-CRP、PCT、RDW水平變化及其與胰腺炎嚴(yán)重程度的關(guān)系的報(bào)道甚少，本研究結(jié)果可為臨床診治老年P(guān)EP提供科學(xué)根據(jù)，但尚需要進(jìn)一步進(jìn)行大樣本量、多中心研究，以更準(zhǔn)確評(píng)估血清hs-CRP、PCT、RDW水平變化對(duì)老年P(guān)EP及其嚴(yán)重程度的影響。

綜上，老年P(guān)EP患者血清hs-CRP、PCT、RDW水平明顯升高，且與胰腺炎嚴(yán)重程度密切相關(guān)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清hs-CRP、PCT、RDW水平變化對(duì)早期診斷老年P(guān)EP及評(píng)估其嚴(yán)重程度具有重要意義。