作業治療聯合抗阻訓練在老年慢性阻塞性肺疾病中的效果

張文慧 郭榕 李萬浪 成秋華 謝天培 蘇敏

(1蘇州大學附屬獨墅湖醫院(蘇州大學醫學中心)康復醫學科，江蘇 蘇州 215100；2東南大學醫學院附屬鹽城醫院(鹽城市第三人民醫院)康復醫學科)

臨床對于穩定期老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者治療，除了藥物干預，還需在日常生活中幫助患者學會自我控制疾病要點及方法，以減少急性發作，改善生活質量。既往，穩定期老年COPD患者的干預多以健康教育為主，幫助患者掌握疾病基礎知識及一些必要的急救知識，使患者知曉如何應對急性發作及合適需要來院復查等，以提高疾病整體的干預獲益〔1〕。但因老年COPD多病程較長，合并基礎疾病較多，可直接影響干預效果，不僅如此，患者心理方面也備受困擾，生活質量低下，使常規干預在老年COPD患者中難以獲益〔2〕。抗阻訓練是一種運動訓練模式，可有效改善穩定期COPD患者的肌肉功能和呼吸困難癥狀〔3〕。因老年人機體耐受性相對低下，一般而言，實施抗阻訓練力量無法達到其他諸如青年患者的強度，訓練效果相對低下，且部分老年患者會對抗阻訓練有抵觸或堅持情況不佳，進而影響抗阻訓練整體效果。作業治療是一種相對新穎的干預模式，該模式強調完成作業的同時，對患者進行心理教育，促進患者運動功能、社會功能的發展〔4〕。考慮若同時為老年COPD患者實施作業治療或可提升患者對抗阻訓練的依從性及耐受情況，對增強整體的訓練干預效果有益。但尚無研究證實抗阻訓練聯合作業治療在老年COPD中的應用價值。本研究擬重點分析作業治療聯合抗阻訓練在老年COPD患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性納入2017年10月至2020年11月來東南大學醫學院附屬鹽城醫院(鹽城市第三人民醫院)就診的60例老年COPD患者，患者及家屬均簽署知情同意書。按照隨機數字表法分為兩組，各30例。納入標準：①符合關于COPD〔5〕的診斷標準；②病情穩定；③可耐受運動訓練；④首次接受抗阻訓練及作業治療。排除標準：①肢體功能殘障；②合并嚴重心腦血管疾病；③合并充血性心力衰竭；④精神異常；⑤下肢關節急性炎癥、骨關節病變；⑥合并惡性腫瘤；⑦急性加重期患者；⑧各種原因引起的神經肌肉性疾病；⑨近期有胸腹腔手術及外傷史。醫院倫理委員會已審核本研究方案。對照組男18例，女12例；年齡62～79歲，平均(69.23±2.42)歲；病程5～16年，平均(8.31±0.92)年。觀察組男17例，女13例；年齡60～81歲，平均(69.41±2.44)歲；病程5～18年，平均(8.45±1.02)年。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可對比性。

1.2方法 對照組采用抗阻訓練，觀察組采用作業治療聯合抗阻訓練。兩組均連續干預3個月。

1.2.1抗阻訓練方法 抗阻訓練由醫院經專門培訓的醫護人員個別或集體指導。(1)四肢肌肉抗阻訓練：采用Thera-Band漸進式彈力帶，患者可根據自身力量大小選擇合適彈力帶進行練習，共分為8個動作，上肢4個，下肢4個，每次訓練分兩組完成，組間可休息1～3 min，1次/d，每周訓練6 d；(2)呼吸肌抗阻訓練：采用縮唇-腹式呼吸方法，患者取舒適體位后放松，雙手分別放于腹部、胸部，口快速數次呼吸，閉唇，用鼻深吸氣，吸至不能再吸時，屏氣2～3 s，口呼氣，呼氣時用雙手對腹部或肋下進行按壓，收縮腹肌，口唇縮成吹口哨狀或魚口狀，緩慢呼氣，使氣緩慢呼盡；要求患者深吸緩呼，呼氣時間/吸氣時間為2∶1，每日3次，20 min/次，臥床患者可于床上練習。

1.2.2作業治療 (1)專職護士和醫生根據患者的具體情況制定作業治療計劃，講解作業治療意義、目的及相關事項等；(2)結合患者的文化水平告知患者作業治療的開展方法，按計劃每周開展一次書法訓練、工藝訓練，播放患者喜愛音樂，并進行日常生活習慣訓練，每月組織患者開展戶外活動，并充分鼓勵、支持患者，使患者主動接觸社會；(3)為改善患者體質與活動能力，家屬應鼓勵患者進行洗菜、刷碗、掃地等活動，若條件允許可進行鋤草、種菜等活動；同時需結合患者的愛好進行身體鍛煉，如陪同患者打羽毛球、乒乓球及散步等；(4)每月隨訪患者作業治療實施情況，結合患者具體情況調整干預方案，對于表現良好患者，可鼓勵家屬陪同參與社會活動。

1.3評價指標 (1)肺功能：干預前及干預3個月時，采用意大利科時邁Micro Quark肺功能儀測定用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量(FEV1)，計算出FEV1占預計值百分比和FVC占預計值百分比。(2)運動功能、日常生活活動能力(ADL)：干預前及干預3個月時，對患者進行6 min步行試驗(6MWT)，確保不引起胸痛和難以忍受呼吸困難情況下，讓患者往返行走在一段50 m長的直線路面上，測定6 min內行走最長距離；干預前及干預3個月時采用ADL量表〔6〕評估兩組ADL，該量表共計10個項目，共計100分，分數越高ADL越好。(3)生活質量：采用簡易生活質量量表(SF-36)〔7〕評分，包括社會功能、生理職能、活力、情感職能、軀體疼痛、精神健康、生理功能及總體健康，每項0～100分，分數越高生活質量越好。

1.4統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行Shapiro-Wilk正態性檢驗、t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組干預前后肺功能比較 干預前，兩組FVC%、FEV1%差異無統計學意義(P>0.05)；干預3個月時，兩組均較干預前升高，差異有統計學意義(P<0.05)；干預3個月時，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組干預前、后肺功能指標比較

2.2兩組干預前后運動功能、ADL比較 干預前，兩組6MWT、ADL評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預3個月時，兩組均較干預前升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組運動功能、ADL比較

2.3兩組干預關后生活質量比較 兩組干預前SF-36各維度評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，干預3個月時，兩組SF-36各維度均較干預前顯著升高(P<0.05)，除軀體疼痛組間比較差異無統計學意義(P>0.05)外，其他維度觀察組評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預前、后SF-36各維度評分比較

3 討 論

諸多研究證實，單純藥物干預不能阻止COPD患者肺功能下降，尤其老年COPD患者，因身體耐受性、身體功能等持續性下降，接受單純的藥物干預效果相對較差〔8，9〕。同時，因多數老年COPD患者病程較長，合并多種基礎疾病，加上COPD導致的肺功能損害，直接影響患者的治療信心，日常生活活動能力不斷受影響，生活質量降低〔10〕。因此在合理藥物干預基礎上，為患者實施其他的干預較為重要。

研究顯示，穩定期COPD患者在使用必要的藥物控制病情的基礎上，還需輔以其他干預手段，對減少疾病急性發作有積極意義〔11〕。抗阻訓練是常見的肺康復訓練方法，可根據患者承受負荷調整強度和頻率實施訓練，進而達到改善患者呼吸困難及提高肌肉功能的目的〔12〕。但因老年COPD患者機體條件不佳，且耐受力較差，因無法接受大強度的抗阻訓練，這導致單一實施抗阻訓練并不能很好改善患者各項癥狀及功能〔13〕。考慮還需要在常規抗阻訓練基礎上補充其他干預。

作業治療最早主要用于腦卒中患者，近年來逐漸被用于COPD患者的輔助干預，其特點在于完成作業的同時對患者進行心理教育、指導和訓練，幫助患者調整精神及心理狀態，并轉移患者對疾病的注意力，繼而改善患者的情緒〔14，15〕。本研究結果說明作業治療聯合抗阻訓練雖能改善老年COPD患者肺功能，但效果與單純的抗阻訓練相近，分析原因，通過漸近性的抗阻訓練，可增強患者呼吸肌力量，隨著抗阻訓練強度增加，患者的呼吸肌肌力得以增強，這一過程給患者適應呼吸訓練，可同時改善患者的呼吸肌耐力〔16，17〕。而作業治療減少患者的不良情緒，可以幫助患者恢復對生活的獨立性，通過患者與患者之間的交流與幫助，培養患者作業治療的耐受力和持久性，來增強抗阻訓練效果，但可能因老年COPD患者自身肺功能已嚴重降低，導致作業治療改善患者肺功能方面并無顯著效果〔18〕。該結果也可能與本研究觀察時間、納入對象等有關，因此關于聯合干預是否能進一步提高老年COPD患者的肺功能，尚需進一步分析。

此外，本研究還說明作業治療聯合抗阻訓練可有效提高患者的生活質量，這可能與聯合干預更好地改善患者運動功能、ADL有關。簡單分析原因：一方面，抗阻訓練可改善患者肺功能，提高患者肌肉耐力，利于患者日常活動；另一方面，老年COPD患者通過作業治療有效調節其心理危機，調整情緒狀態，使患者找到戰勝疾病的信心，提高抗阻訓練干預效果，使兩種治療方式互相促進，既提高患者的功能，又關注患者的心理，良性循環，使患者的疾病康復達到最佳狀況，進而提高患者ADL，提高患者生活質量〔19〕。

綜上，作業治療聯合抗阻訓練可有效提高老年COPD患者運動功能、ADL，改善生活質量。