老年脛骨骨折患者MIPO術后脛骨旋轉對膝踝關節功能的影響

楊杰 陳澤群 朱文雄 張海濱 謝荏棠 葉學年

(南方醫科大學附屬東莞市人民醫院骨科三區，廣東 東莞 523000)

脛骨骨折是下肢創傷中最常見的骨折類型之一，創傷機制多種多樣，多因高處墜落、重物打擊或旋轉暴力等所致〔1～3〕，而老年人由于多合并骨質疏松，低能量損傷也可造成下肢骨折，且脛骨遠端干骺端血液供應差，因此微創是脛骨骨折治療的原則〔4,5〕。微創接骨板內固定術(MIPO)的最大特點是不切開骨折斷端皮膚，在不破壞骨膜血供破壞的前提下可間接復位，相對微創，已經廣泛應用于四肢骨折的治療中〔6〕。髓內釘技術雖然具有固定穩定、可早期下地活動、軟組織損傷較小等優點，但也存在術中閉合復位困難及術后膝前疼痛等問題〔7〕。MIPO術中對骨折部位采用間接復位方法，不能實現解剖復位，常存在不同程度復位丟失，其中脛骨旋轉角度變化對術后肢體功能有一定的影響〔8〕。本研究旨在觀察MIPO治療的老年脛骨骨折患者脛骨旋轉對膝關節和踝關節功能的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料 回顧性分析2016 年8月至2019年8月東莞市人民醫院行MIPO治療的老年脛骨骨折患者86例，術后1 w內行CT 掃描并測量雙側脛骨旋轉角，計算患側與健側的差值，以差值絕對值超過10°定義為脛骨旋轉不良。旋轉不良組26例，年齡63～75歲；旋轉良好組60例，年齡63～79歲。根據AO 分型，旋轉不良組C型骨折患者比例(38.46%)較旋轉良好組(13.33%)明顯高(P<0.05)，其余指標差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較(n)

1.2入選標準 納入標準：①單側脛骨骨折，伴或不伴同側腓骨骨折；②受傷至手術時間<10 d；③年齡≥60歲。排除標準：①病理性或開放性骨折；②合并凝血功能障礙、心功能不全等手術禁忌證；③伴有血管或神經損傷；④受傷前存在患肢先天或后天畸形；⑤患者臨床資料不完整或失訪。

1.3手術方法 患者均采用全身或腰硬聯合麻醉，患者術中取仰臥位，常規消毒鋪巾后，患肢近端應用止血帶加壓止血。若合并腓骨骨折，先行腓骨骨折切開復位內固定術，C臂機觀察患者腓骨骨折及脛骨復位固定情況，復位滿意后通過助手牽拉患肢，手動復位后通過C臂機再次透視，觀察骨折復位良好后在內踝處做縱行切口，在脛骨前后緣的中線上沿脛骨向近端延長切口，逐層鈍性分離至暴露骨膜，于骨膜外應用骨膜剝離器再次鈍性分離出間隙，根據透視情況選擇合適長度脛骨鋼板插入間隙，維持骨折復位狀態下在骨折近端小切口行克氏針臨時固定，C臂機再次透視觀察骨折斷端復位滿意后，骨折兩側小切口擰入螺釘固定。

1.4評估指標 術后鼓勵所有患者早期床上活動鍛煉，術后3個月復查時拍脛骨正側位平片，根據骨折愈合情況決定是否完全負重。術后3、6個月及1年通過門診進行隨訪,同時進行下肢功能評估。采用美國特種外科醫院(HSS)膝關節評分系統評估膝關節術前術后功能，主要包括疼痛、功能、關節活動度、肌力、膝關節屈曲畸形、膝關節不穩定性等6個方面。采用Olerud-Molander踝關節功能評分從疼痛、僵硬及腫脹等方面評估踝關節功能，滿分100分，得分越高，踝關節功能越好。根據Johner-Wruhs評分中規定的內容作為骨折部位愈合情況的評定標準，分為優、良、可及差四個等級。優良率 =(優+良)/總例數×100%。

1.5統計學分析 使用SPSS21.0統計軟件進行配對t檢驗、獨立樣本t檢驗及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組膝關節功能評分比較 術后HSS評分兩組均無統計學差異(P>0.05)，但兩組術后6個月及術后1年HSS評分較術后3個月均明顯增高(P<0.05)。見表2。

2.2兩組踝關節功能評分比較 術后6個月及1年，旋轉良好組Olerud-Molander踝關節功能評分明顯高于旋轉不良組(P<0.05)，而術后兩組Olerud-Molander踝關節功能評分在術后3個月無統計學差異(P>0.05)，但兩組術后6個月及1年Olerud-Molander踝關節功能評分較術后3個月均明顯增高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后HSS及Olerud-Molander踝關節功能評分比較

2.3兩組術后骨折部位愈合情況結果的比較 旋轉不良組術后Johner-Wruhs評分優6例，良3例，可15例，差2例，優良率34.62%(9/26)；旋轉良好組優28例，良20例，可12例，差0例，優良率80.00%(48/60)；兩組優良率差異顯著(P<0.001)。

3 討 論

旋轉不良是應用MIPO技術治療脛骨遠端骨折的常見并發癥之一。脛骨旋轉不良對于老年脛骨骨折患者的踝關節功能及骨折愈合都有不利的影響，研究指出輕度的脛骨旋轉不良對患肢的踝關節和膝關節的活動范圍無顯著影響〔9〕，但是本文研究對象均為老年患者，本身膝關節和踝關節存在不同程度的退變，因此相對于年輕患者，對手術的效果要求更高。而本研究發現脛骨旋轉不良對老年脛骨骨折患者的膝關節功能無顯著影響，這可能是因為老年患者術前膝關節本身均合并有骨性關節炎，膝關節功能術前已經相對較差，因此脛骨旋轉不良并未產生顯著的影響。研究指出脛骨旋轉不良的發生與鋼板和骨折端貼附欠佳導致局部骨膜間存在間隙有關，而且骨折程度越嚴重，術后脛骨旋轉角度越大，患者預后也越差〔10〕。對于骨折類型較為復雜或骨折嚴重程度更高的脛骨骨折患者，術中行骨折復位的過程盡量對骨折部位解剖復位，且將鋼板與脛骨盡量完全貼附，可降低脛骨旋轉不良的發生率〔11〕。對于脛骨骨折，微創鋼板應放置于骨折斷端成角畸形的一側，固定更牢靠〔12〕。實際上對于成年人下肢的旋轉畸形造成的剪切應力，會通過促進關節軟骨的磨損進一步加重關節的臨床退行性改變〔13〕。

目前隨著快速外科康復理念的推廣及臨床治療技術的進步，對于下肢長骨骨折的治療主流方法是微創內固定技術，閉合復位或髓內釘內固定是脛骨骨折微創治療的金標準，主要包括髓內釘內固定術及 MIPO〔14,15〕。而MIPO不僅創傷較小，且其可通過橋接鋼板及鎖定釘對復雜脛骨骨折進行堅強內固定，尤其是合并骨質疏松的患者，其骨折的良好愈合、軟組織血運的保護及降低術后并發癥發生率都有重要的積極影響〔16〕。而髓內釘同樣具有骨折斷端不切開、骨膜血運破壞小等特點，也是四肢骨折常用的微創固定方法之一〔17〕，而一項回顧性的研究發現脛骨干骨折髓內釘治療術后合并旋轉不良對下肢的功能并未造成不利影響〔18〕。研究指出MIPO 和髓內釘固定雖然各有優勢，但對于治療脛骨中段骨折的安全性及有效性方面并無顯著差異〔19〕，也有研究指出髓內釘治療脛骨近端骨折術后骨折外翻畸形的發生率相對較高，而脛骨遠端骨折采用髓內釘治療也存在力線糾正不佳的問題，主要是因為脛骨遠近端髓腔直徑相對較大，若合并關節內骨折，髓內釘間接復位存在困難，在插入主釘的過程中骨折斷端冠狀面和矢狀面失衡也是復位的難點所在〔20〕，因此MIPO相對髓內釘固定的適用面更廣泛。而本研究中脛骨骨折患者年齡均>60歲，且包括部分老年期女性合并不同程度的骨質疏松，因此MIPO相對于髓內釘更加適用。

本研究也存在一定的局限性，樣本量相對較小，且為單中心的研究。其次，由于樣本量較小未根據脛骨旋轉不良角度進行分組評估，也未將開放性脛骨骨折患者納入研究對象，因此需要多中心、大樣本且更全面的研究進一步驗證。