手術中不同時間段輸注右美托咪定對圍術期老年高血壓患者作用對比

仝彤 許美利 劉曉明 付建峰 劉華琴

(河北醫科大學第四醫院麻醉科，河北 石家莊 050011)

近日節律是指周期為24 h的生物節律，是一種內源性生物計時系統，它調節機體的行為、生理和代謝等多個過程；人體的血壓在20～28 h內有顯著的晝夜波動規律，高血壓患者血壓的近日節律變化也存在一定的規律性〔1,2〕。生物節律紊亂與衰老及衰老相關的心血管疾病的發生息息相關〔3,4〕；對接受全身麻醉的老年高血壓患者制定麻醉管理策略時應該考慮到這一點。良好的管理措施可以顯著降低圍術期高血壓患者心腦血管不良事件及死亡率〔5〕。右美托咪定(DEX)是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗交感和催眠等作用，被廣泛應用于高血壓患者的全身麻醉中〔6～9〕。對老年患者而言，DEX清除率下降，消除半衰期延長而導致其作用效果不同。本研究探討血壓的晝夜節律變化是否會影響不同時間段全身麻醉中老年高血壓患者DEX的作用。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本研究經醫院倫理委員會批準且簽署患者知情同意書。2017年3月至2018年12月河北醫科大學第四醫院行擇期手術且合并高血壓的老年胃腸腫瘤患者100例，性別不限，年齡>65歲，體重指數(BMI)為18.0～24.9 kg/m2，美國麻醉師協會(ASA)分級為Ⅱ級或Ⅲ級。入選標準：符合參考文獻〔10〕圍術期高血壓的診斷標準即從確定手術治療到與本手術有關的治療基本結束期間內，患者血壓的升高幅度大于基礎血壓的30%，或者術中收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg；無嚴重心肺功能障礙；無肝腎功能嚴重障礙；預計術中失血量<20%；無藥物過敏史。排除標準為術后轉至ICU的患者。采用隨機數字表法分為對照組(C組)和DEX組(D組)；又根據手術開始時間分為上午手術組(CA組和DA組)和下午手術組(CP組和DP組)，每組25例。

1.2方法 術前一天晚上常規禁食水。術前未用鎮靜劑。患者入手術室后開放上肢靜脈液路輸注乳酸鈉林格液。常規監測心電圖、脈搏血氧飽和度、腦電雙頻譜指數(BIS)，并在局麻下行橈動脈穿刺置管并測壓。D組于麻醉誘導前15 min開始靜脈持續輸注DEX(批號170206BD，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)0.3 μg/(kg·h)，直到手術結束前30 min。C組靜脈輸注等容量的生理鹽水。緩慢靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg進行麻醉誘導，可視喉鏡輔助下2%利多卡因3 ml喉麻管聲門上噴霧，5 min后經口明視氣管插管，接麻醉機行機械通氣。吸入氧濃度60%，氧流量1.5 L/min，潮氣量(VT)6～8 ml/kg，呼吸頻率(RR)12～14次/min，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg。麻醉維持：靜脈輸注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，吸入1.5%～2.0%七氟烷，間斷注射順阿曲庫銨維持肌松，維持BIS在40～60。術畢停用所有麻醉藥物，自主呼吸恢復后靜脈給予新斯的明0.04 mg/kg、阿托品0.5～1.0 mg，吸空氣下SpO2保持在95%以上時拔除氣管導管。術后均行患者自控靜脈鎮痛(PCIA)。PCIA配方：地佐辛0.8 mg/kg用生理鹽水稀釋至100 ml，負荷量為2 ml，背景輸注速率為2 ml/h，PCA劑量為0.5 ml，鎖定時間為15 min，維持VAS評分≤3分。當VAS評分>3分時，靜脈注射氟比洛芬酯50 mg，記錄各組氟比洛芬酯的用量。若患者SBP<100 mmHg，加快輸液速度、靜脈注射去甲腎上腺素，必要時重復；如果SBP>160 mmHg，減慢輸液速度，靜脈注射烏拉地爾，必要時重復；在100 mmHg≤SBP<160 mmHg或者140 mm Hg100次/min，靜脈注射艾司洛爾，必要時重復。

1.3觀察指標 分別于給予DEX前(對照組為生理鹽水)(T0)、氣管插管后1 min(T1)、手術切皮即刻(T2)、氣管拔管即刻(T3)和氣管拔管后10 min(T4)記錄MAP和HR；記錄各組患者術日晚主觀睡眠質量評分，參照參考文獻〔11〕采用數字化評分法(NRS)評價睡眠質量：0分為因為焦慮或者疼痛等不能入睡；10分為有滿意的睡眠；記錄各組的手術時間、輸液量；記錄各組低血壓(較基礎值降低超過30%)、高血壓(較基礎值升高超過30%)、心動過緩(HR<50次/min)和心動過速(HR≥100次/min)的發生率。記錄術后48 h內氟比洛芬酯的用量。

1.4統計學方法 采用SPSS25.0統計學軟件進行方差分析和χ2檢驗。

2 結 果

2.14組一般情況及術中各指標比較 4組年齡、BMI、性別比例、ASA分級、手術時間和術中輸液量差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 4組一般情況、術中各指標及不良反應發生率比較

2.2各組術中不同時間點MAP、HR的變化 與T0比較，CA組和CP組在T1～T3時間點MAP顯著升高、HR顯著增快；與CA組比較，DA組T1時間點MAP顯著降低、HR顯著減慢；與CP組比較，DP組T1～T3時間點MAP顯著降低、HR顯著減慢(P<0.05)，見表2。

表2 4組不同時間點MAP、HR比較

2.34組術日晚主觀睡眠質量NRS評分 與CA組〔(3.05±0.26)分〕和CP組〔(4.05±0.39)分〕比較，DA組術日晚主觀睡眠質量〔(6.66±0.21)分〕和DP組〔(7.68±0.22)分〕顯著改善；4組主觀睡眠質量有顯著性差異(F=240.066，P=0.000)。

2.44組不良反應發生率的比較 4組低血壓、高血壓、心動過緩和心動過速發生率均有統計學差異。其中DA組和DP組術中低血壓和心動過緩的發生率顯著增加，而高血壓和心動過速的發生率顯著降低(P<0.05)；與DA組比較，DP組低血壓和心動過緩的發生率增加，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.54組術后48 h內氟比洛芬酯的用量 4組間無統計學差異。

3 討 論

晝夜節律紊亂使節律基因表達異常并增加了腫瘤的易感性，從而對腫瘤的發生具有重要作用；結直腸癌、胃癌等多種惡性腫瘤出現生物鐘基因或其振蕩節律的異常。人體血壓近日節律表現為清晨覺醒后血壓迅速升高，上午6∶00～8∶00和下午4∶00～6∶00時出現兩個高峰〔12〕，自主神經張力、焦慮、睡眠等影響血壓的晝夜節律變化。衰老導致生物節律功能失調的分子機制可能是由生物節律關鍵基因表達水平及震蕩幅度降低所致,改變生物節律基因表達可能有助于提高生物節律基因的震蕩幅度,進一步恢復老年人的生物節律功能。老年患者術前高血壓的主要原因有：術前血壓控制不理想或者不合理停用降壓藥、清醒狀態下放置導尿管及胃管、對手術的緊張焦慮等心理應激。本研究結果表明上午開始手術的老年腫瘤患者有血壓增高的趨勢，但并未出現典型“晨峰”現象，分析可能的原因與樣本量較少、患者的心理應激和不同的禁食水時間有關。老年高血壓患者的麻醉管理措施包括不僅將血壓降至正常水平，更應該恢復和保持正常的血壓晝夜節律，這對預防靶器官損害，減少圍術期并發癥及促進老年高血壓患者快速康復至關重要〔13〕。

DEX與藍斑核內α2受體結合，具有中樞性抗交感神經興奮作用。DEX對血壓的影響呈雙向性，即低濃度(血漿藥物濃度<1.9 ng/ml)時主要激動α2A腎上腺素能受體，導致血壓下降；高濃度時(血漿藥物濃度>1.9 ng/ml)時主要激動α2B腎上腺素能受體，引起血管收縮，升高血壓〔14〕。以0.2～0.7 μg/(kg·h)速率輸注時，DEX血藥濃度低于1.2 ng/ml，主要引起血壓下降和HR減慢。本研究結果表明無論上午還是下午時間段，DEX均能顯著降低血壓、減慢HR；且下午時間段對血壓和HR的影響較為顯著。表明近日節律對老年高血壓患者DEX的作用效果有影響。章玲賓等〔15〕的研究也支持了本研究的觀點。人體血壓近日節律受多種因素調控，包括中樞神經系統、許多神經-體液因素如兒茶酚胺等的影響，而呈現非杓形特征〔16〕。兒茶酚胺存在黎明前或清晨分泌高峰，促使血壓出現晨峰現象，可能解釋下午時間段DEX對血壓、HR的作用影響大。此外，下午開始的擇期手術患者禁食時間較長也是一個可能的原因。臨床上對于此類患者尤其有必要考慮加速康復外科(ERAS)理念中有關術前禁食水時間的策略。DEX通過作用于α2受體能引發并維持自然非動眼睡眠〔17〕。DEX的快速分布相半衰期為6 min，清楚半衰期為2.0～2.5 h，時量相關半衰期隨輸注持續時間延長而顯著增加；80歲較60歲的老年人清除率降低約25%〔18〕。DEX的藥代動力學特點及手術患者術后睡眠可能受到環境、疼痛等諸多因素的影響。本研究結果表明，輸注DEX均能顯著改善老年腫瘤患者術后晚的主觀睡眠質量；但不同時間段輸注沒有顯著性差異。吳健等〔19〕的研究結果表明下午時間段輸注DEX對成年女性婦科手術時的鎮靜效果優于上午時間段，與本研究結果有差異，分析可能的原因可能為本研究對象為老年腫瘤患者，手術時間較長，創傷較大；另外本研究所選用的DEX劑量偏低。不同時間段應用較大劑量的DEX是否能對老年腫瘤患者術后睡眠影響有差異，有待于進一步研究。