七味三七口服液聯合持續被動運動儀對全膝置換術后膝關節功能及血液流變學的影響

唐承杰 劉晶晶 李峰

(四川省骨科醫院老年骨科，四川 成都 610041)

全膝關節置換術(TKA)已成為目前臨床治療膝關節骨性關節炎(KOA)、類風濕關節炎(RA)等膝關節病變終末期的主要方法，TKA在糾正膝關節畸形、減小患者疼痛、改善膝關節病變引起的運動不穩等方面都有明顯優勢〔1〕，進而提高了患者的生活質量。但由于在術中止血帶的使用、較大的截骨量、軟組織的剝離松解、假體本身等原因，常造成膝關節的損傷、術中術后出血量大、膝關節功能受限等后果〔2〕，又在術后由于臥床、關節腫脹、包扎、制動而導致的活動量減少，易引起血流動力學改變而增大了下肢深靜脈血栓(DVT)發生的風險〔3〕，所以在TKA術后早期積極的內科及膝關節功能康復治療，對患者膝關節功能的最大恢復、提高TKA手術的滿意度、降低DVT發生率都有積極的意義〔4〕。持續被動運動儀(CPM)已廣泛應用于TKA術后，對術后膝關節功能的恢復起到了積極的促進作用；七味三七口服液是四川省骨科醫院院內制劑，具有活血化瘀、消腫止痛之功效，已在臨床應用多年，療效顯著。本研究觀察了七味三七口服液聯合CPM治療TKA術后膝關節功能及血液流變學的臨床療效。

1 資料和方法

1.1一般資料 2017年5月至2019年3月四川省骨科醫院關節外科因KOA晚期行TKA術的患者93例，按照隨機數字表法分為對照組47例和觀察組46例；對照組男21例，女26例，年齡56～74歲，平均(64.7±9.3)歲；病程4～13年，平均(6.1±1.3)年；左膝關節26例、右膝關節21例；麻醉時間平均(157.6±24.7)min，手術時間平均(122.8±17.4)min。觀察組男22例，女24例，年齡57～72歲，平均(61.8±8.3)歲；病程3～12年，平均(4.6±1.5)年；左膝關節22例、右膝關節24例；麻醉時間平均(169.2±27.5)min，手術時間平均(114.6±22.8)min；兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2診斷、納入及排除標準 KOA診斷標準參照2018年中華醫學會骨科分會關節外科學組制訂的《膝骨關節炎階梯治療專家共識(2018年版)》〔5〕。納入標準：①符合上述診斷標準；②年齡50～80歲；③初次且單膝接受KTA；④能配合完成本研究者；⑤患者知情并簽署知情同意書。排除標準：①其他原因而接受KTA者；②對本研究所用藥物有禁忌證者；③合并有假體周圍骨折、神經血管其他并發癥者；④術后并發感染者；⑤合并有精神性疾病、其他系統嚴重疾病者。

1.3治療方法 兩組均行KTA手術治療，對照組術后給予低分子肝素鈉抗凝、營養支持、補充電解質、檢測生命體征等常規治療，積極手術傷口清潔換藥同時觀察傷口滲出及生長情況，術后24 h進行膝關節CPM鍛煉；治療組在對照組的基礎上可正常進食后給予七味三七口服液，藥物組成：三七、赤芍、川芎、延胡索、玄胡、紅花、甘草，口服 10 ml/次,3次/d治療，均治療2 w。

1.4觀察指標

1.4.1膝關節腫脹程度 兩組于術前及術后治療后分別評價膝關節腫脹程度，具體評價方法參照參考文獻〔6〕。

1.4.2膝關節功能 兩組于術后及治療后1 w、2 w，運用紐約特種外科醫院(HSS)制訂的膝關節功能評分評價膝關節功能。

1.4.3血液流變學 兩組于術后及治療后2 w，清晨空腹肘靜脈采血，用全自動血液流變分析儀(賽默飛，HAAKE型)檢測血漿黏度、血細胞比容、血小板黏附率、全血高切黏度。

1.4.4凝血功能 兩組術后及治療后2 w，清晨空腹肘靜脈采血，用全自動血液分析儀(貝克曼庫爾特，LH 750型)檢測血指標：D-二聚體(D-D)、活化部分凝血酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時間(TT)。

1.5統計學方法 釆用統計軟件SPSS22.0進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后膝關節腫脹程度比較 與治療前比較，兩組治療后2 w膝關節上下10 cm處周長均顯著減小(P<0.05)；治療后2 w與對照組比較，觀察組膝關節上下10 cm處周長均減小更明顯，且膝關節腫脹程度觀察組較對照組明顯降低(P<0.05)，見表1。

表1 兩組膝關節腫脹程度比較

2.2兩組HSS功能評分比較 與治療前比較，兩組治療后1 w、2 w膝關節HSS評分均顯著升高(P<0.05)；治療后1 w、2 w與對照組比較，觀察組膝關節HSS評分升高更明顯(P<0.05)；治療后2 w與治療后1 w比較，兩組HSS評分均顯著升高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組HSS功能評分比較分)

2.3兩組血液流變學比較 與治療前比較，兩組治療后血漿黏度、血細胞比容、血小板黏附率、全血高切黏度均顯著降低(P<0.05)；治療后與對照組比較，觀察組血漿黏度、血細胞比容、血小板黏附率、全血高切黏度降低更明顯(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血液流變學比較

2.4兩組凝血功能比較 與治療前比較，兩組治療后D-D、APTT、FIB均顯著降低，TT顯著升高(P<0.05)；治療后與對照組比較，觀察組D-D、APTT、FIB顯著降低，TT顯著升高(P<0.05)，見表4。

表4 兩組凝血功能比較

3 討 論

隨著我國人口老齡化進程的加快及隨著生活、飲食方式改變而引起的肥胖等因素的變化，KOA的發病率也呈明顯上升的趨勢，研究顯示，我國人群中KOA發病率約為15%，但在40歲以上人群中其發病率為10%～17%，而在60歲以上人群中為50%，75歲以上其發病率則高達80%〔7〕，KOA患者由于膝關節疼痛、畸形、功能受限等，嚴重影響了患者的生活質量，其發病率高、病程長、易反復發作，由于其病因病機的復雜性、臨床表現的多樣性，目前對其治療仍缺乏特效的治療手段，臨床上常以綜合治療、按照病情變化的分期進行階梯療法為主〔8〕。晚期KOA對患者造成的生活及心理影響更大，TKA手術給此部分患者帶了福音，目前TKA手術已成功應用、廣泛開展于臨床，在改善晚期KOA患者膝關節功能方面有明顯優勢〔9〕，但由于其手術操作的復雜性，對機體的損傷較大〔10〕，隨著3D打印技術在KTA手術中的運用，術前完善的規劃方案、術中精準的截骨使得手術對組織的損傷大大減小〔11〕；如何在術后快速的使患者康復、術后膝關節功能盡快得到改善、使并發癥降低到最小化，仍是醫務工作者亟待解決的問題。

中醫藥在各種損傷后緩解疼痛、消腫等方面有明顯的優勢，已在KTA術后推廣應用，CPM已常規應用于各類膝關節病變術后，因能有效地松動膝關節、防止術后粘連、促進關節周圍軟組織的修復及再生等功效，可輔助患者進行術后早期的膝關節功能康復〔12〕，Schulz等〔13〕研究顯示通過KTA術后應用CPM，較未使用CPM患者能明顯減輕術后腫脹和疼痛程度、改善膝關節屈曲度等功能(P<0.05)，可早期改善膝關節功能，在術后進一步提高了患者的生活質量；在本研究中由于觀察組患者運用了具有消腫止痛之功效的七味三七口服液治療，研究顯示KTA術后早期的關節松解、防治粘連，對膝關節功能的恢復及中晚期療效至關重要〔14〕，早期消腫有利于患者減輕疼痛、腫脹對膝關節周圍軟組織造成的壓迫、痙攣等，消除了對疼痛的恐懼感、解除了關節軟組織的緊張〔15〕，再加上積極配合的主被動膝關節康復訓練，更有利于術后膝關節功能的快速康復。

KTA術后由于手術創傷造成膝關節局部氣血運行不暢，進而形成氣血瘀滯的病理變化，七味三七口服液是由四川省骨科醫院院內協定方制成的口服劑，具有活血化瘀、消腫止痛之功效〔16〕，其組方配伍為：三七為君藥，《本草綱目》曰“止血散血定痛，金刃箭傷、跌撲杖瘡、血出不止者，嚼爛涂，或為末摻之，其血即止。”《本草綱目拾遺》曰“三七補血第一”，可見三七既可補血，也可散瘀止血，消腫定痛；赤芍可散瘀止痛，川芎為血中氣藥，可活血行氣、止痛，延胡索活血散瘀、理氣止痛，三藥合用為臣藥，共起活血化瘀、行氣止痛之功效；玄胡活血散瘀、行氣止痛，紅花活血化瘀、散濕去腫止痛，《本草綱目》曰其可“活血，潤燥，止痛，散腫，通經。”二藥合用為佐藥可行氣活血、消腫止痛；甘草調和諸藥為使藥；諸藥合用可使氣血行、經脈通、瘀滯消、腫脹除、疼痛解，有利于KTA術后膝關節功能的康復。

血液流變學可反映由血液成分改變而導致的血液黏度、血液凝滯性和流動性的改變〔17〕，研究發現〔18〕，三七、紅花等活血類中藥能抑制血小板的黏附及聚集、改善血液循環，進而降低了血液黏度和改善了血液流變性；本研究結果顯示七味三七口服液較對照組可明顯改善患者血液流變學指標(P<0.05)；KTA術后患者均有凝血功能的異常變化，凝血功能的異常與KTA術后下肢深靜脈血栓形成的風險密切相關〔19〕，活血類中藥在改善凝血功能的機制方面，除了可抑制血小板的集聚及黏附之外，還可改善局部血液循環、擴展血管〔20〕，另外，還與調節炎性因子的吸收與代謝相關〔21〕，本研究結果顯示七味三七口服液較對照組可明顯改善患者凝血功能指標。

綜上，七味三七口服液聯合CPM治療KTA術后，可改善膝關節功能及血液流變學、凝血功能，減輕患者疼痛、膝關節腫脹程度，從而改善患者膝關節功能，促進KTA術后膝關節功能的康復，并且對下肢深靜脈血栓形成的預防具有積極意義。