腰叢-坐骨神經聯合阻滯對老年下肢骨折患者應激狀態及功能的影響

劉波 劉江鋒 郝恒瑞 楊帆 李勇晉 王雙 田艷勛 馮金

(邢臺市人民醫院麻醉科，河北 邢臺 054031)

下肢骨折是老年人常見的骨科損傷性疾病，危害較大，且老年下肢骨折多需手術治療〔1,2〕。隨著近年來快速康復外科(ERAS)理念的推廣〔3,4〕，如何減輕下肢骨折老年患者的疾病及手術痛苦、促進其快速康復已成為本領域研究的熱點，有現實的臨床意義。麻醉是手術過程中的重要環節，采取合適的麻醉方式對減輕患者痛苦、加快患者術后恢復有重要價值。目前臨床下肢骨折常用的麻醉方式為腰硬聯合麻醉或復合全身麻醉，本課題組前期應用腰叢-坐骨神經聯合阻滯對老年下肢骨折患者進行了治療，發現該方法的麻醉效果滿意，且對患者的血流動力學影響較小〔5〕。本研究旨在探討老年下肢骨折患者應用腰叢-坐骨神經聯合阻滯對機體應激狀態及患者術后近期生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2017年8月至2018年12月在邢臺市人民醫院骨科住院確診為下肢骨折并接受手術治療的老年患者120例，隨機分為研究組和對照組各60例。其中男68例，女52例；年齡65～83歲，平均(71.53±5.12)歲。納入標準：①確診為單側下肢單部位骨折并接受手術治療；②患者均接受治療方式并簽署知情同意文件。排除標準：①患者合并腫瘤、嚴重心腦血管疾病及內分泌代謝疾病者；②服用激素、抗凝劑等藥物；③雙側下肢骨折或多部位骨折；④不同意或不能配合者。研究組男32例，女28例；平均年齡(71.37±5.26)歲。對照組男36例，女24例；平均年齡(71.68±5.01)歲。兩組性別、年齡、合并內科疾病情況比較均無統計學差異(P>0.05)。另外取60例體檢結果正常的老年查體者的外周血作為正常組，3組性別、年齡與入組患者無統計學差異(P>0.05)，比較老年正常者與骨折患者的炎性因子水平差異。

1.2研究方法 兩組術前均給予常規麻醉訪視，如有電解質紊亂平衡失調予以糾正，入手術室前30 min給予鎮靜藥物。患者入室后常規監測患者的心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)、平均動脈壓(MAP)和心率(HR)；面罩吸氧、開放靜脈、輸注乳酸鈉林格液200～300 ml，并靜脈給予咪達唑侖1～2 mg和芬太尼0.02～0.03 mg。對照組給予L3～4間隙行腰硬聯合麻醉，在硬膜外穿刺成功后置入腰麻針，待腦脊液流出后，給予0.75%的丁哌卡因1 ml加10%葡萄糖注射液0.5 ml，將腰麻針退出，向硬膜外腔頭端置入硬膜外導管，硬膜外腔留置導管4 cm,退出穿刺針，妥善固定導管，將阻滯平面保持在T10以下。研究組取健側臥位，以脊柱棘突連線為正中線，與兩側髂嵴最高點連線的交點，向術側旁開4～5 cm為腰叢穿刺點。常規消毒鋪巾，神經刺激儀起始電流1 mA,脈沖頻率1 Hz，誘發股四頭肌反應時，表明針尖接近腰叢，再將電流調整減小到0.3 mA，固定穿刺針位置仍可產生收縮反應，回抽無血和腦脊液后即注入0.5%左旋丁哌卡因5 ml，觀察2 min無不良反應，且股四頭肌收縮反應消失，將刺激儀電流上調至1 mA，若仍無收縮反應，緩慢注入局麻藥0.375%羅哌卡因和0.5%左旋丁哌卡因15～25 ml，完成腰叢阻滯。坐骨神經阻滯仍取健側臥位，在髂后上棘與股骨大轉子連線中點中垂線下3～5 cm于大轉子與骶管裂孔連線的交點為坐骨神經穿刺點。神經刺激儀起始電流1 mA,脈沖頻率1 Hz，誘發腓腸肌收縮、足背屈或趾屈，說明針尖接近坐骨神經，回抽無血后即注入1%利多卡因5 ml作為試驗量，無不良反應后緩慢注入局麻藥0.375%羅哌卡因和0.5%左旋丁哌卡因15～25 ml。

1.3對患者的鎮痛效果進行評價 采用Ramsay鎮靜評分量表〔6〕于麻醉結束后5 min、10 min、20 min進行評分。評分標準為：1分為不能喚醒：患者對惡性刺激無反應或僅有輕微反應，不能進行交流；2分為非常鎮靜：患者對刺激有一定反應，有自主活動，但不能進行交流；3分為鎮靜：患者處于嗜睡狀態，語言或輕刺激可喚醒患者，能進行簡單交流，迅速入睡；4分為安靜合作：患者處于安靜狀態，易喚醒，能進行交流并服從指令。5分為躁動：患者煩躁，身體處于躁動狀態，能服從言語指令；6分為非常躁動：患者煩躁明顯，語言指令效果不明顯，需要保護性束縛；7分為危險躁動：患者嚴重煩躁，具有攻擊性，并有試圖掙脫束縛、拔出各種管路等行為。另外于術前1 d及術后第3天時應用視覺模擬評分(VAS)評分系統〔7〕對患者的疼痛程度進行評價，比較兩組的疼痛差異。

1.4應激指標檢測 患者于術前、術后3 d時分別抽取空腹靜脈血4 ml應用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清中應激相關各指標前列腺素(PG)E2、高敏C反應蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-6的水平。試劑盒均為美國R&D公司產品，按試劑盒說明書按步驟進行操作，使用ALISEI全自動酶標儀(意大利SEAC公司)讀取結果。

1.5術后功能評價指標 應用改良的Harris功能評分標準評價患者術后4 w時功能狀態，對各項目進行評分。

1.6統計學處理 應用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組血壓及HR情況比較 于麻醉前、誘導后及術畢拔管前記錄兩組血壓和HR情況。麻醉前研究組和對照組HR、血壓無統計學差異(P>0.05)。兩組誘導后血壓、HR均明顯降低，對照組下降更為明顯(P<0.05)。術畢拔管前兩組血壓、HR均有回升，研究組的升高程度明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉過程中血壓及HR比較

2.23組炎性因子水平比較 研究組和對照組術前PGE2、hs-CRP、TNF-α、IL-6的水平無統計學差異(P>0.05)，但與正常組比較均明顯升高(P<0.05)；術后各指標均比術前明顯降低(P<0.05)；與對照組相比，研究組各指標下降更為明顯(P<0.05)。見表2。

表2 3組PGE2、hs-CRP、TNF-α、IL-6水平比較

2.3兩組Harris功能評分和VAS評分情況 兩組術前的Harris功能評分和VAS評分無統計學差異(P>0.05)。術后兩組Harris功能評分和VAS評分均比術前好轉(P<0.05)；研究組各評分指標變化程度優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組Harris功能評分和VAS評分比較

3 討 論

近年來ERAS的理念越來越受到各外科醫師的關注，骨科手術也需要在ERAS理念下從各方面對患者進行管理，達到盡快恢復健康的目的。老年人下肢骨折手術的圍手術期各項治療措施中，麻醉發揮了重要作用。老年人下肢骨折的發生率較高，這是由于老年人多存在骨質疏松及運動功能減退，在活動中易于發生下肢骨折。與其他年齡組患者相比，老年人骨折恢復較慢，骨折愈合后常遺留后遺癥。老年患者也常因骨折并發許多其他疾病，如深靜脈血栓、肺栓塞、肺部感染等〔8〕，嚴重時甚至危及患者生命。因此，在圍術期采取綜合措施促進患者恢復對改善老年患者的生活質量及患者預后有重要價值。在其中麻醉發揮了重要作用，選擇合適的麻醉方式對促進患者恢復、改善患者預后有重要價值。

老年人下肢骨折由于有其特異性，因而有多種麻醉方式可以選擇〔9,10〕，其中腰硬聯合麻醉有較為確切的結果，因此本研究以接受腰硬聯合麻醉的患者為對照組。為減輕創傷，改善麻醉效果，本研究以腰叢-坐骨神經聯合阻滯作為老年下肢骨折的麻醉方式，取得了較好的效果。目前在下肢骨折手術中雖已有腰叢-坐骨神經聯合阻滯的方法，但整體研究不夠深入，應充分確定這一麻醉方式的效果及作用機制，為臨床推廣該麻醉方式提供理論依據。前期研究發現腰叢-坐骨神經聯合阻滯可改善患者的鎮痛效果，且對血流動力學影響不大〔5〕。本研究結果發現，接受腰叢-坐骨神經聯合阻滯的患者與腰硬聯合麻醉比較有更好的鎮痛效果，而止痛是患者康復中的重要環節。因而，認為本研究的麻醉措施對患者圍術期快速康復有益。這一結果與本課題組前期研究〔11〕的結果相符。

PGE2是與炎癥密切相關的因子，具有調節血管平滑肌功能、介導炎性細胞作用的功能〔12〕。hs-CRP是由肝臟合成的一組非特異性炎性因子，在炎癥時水平明顯升高〔13〕。TNF-α是由單核巨噬細胞分泌的一種促炎因子，在炎癥、腫瘤、風濕免疫性疾病等多種病理狀態下表達增高〔14〕。IL-6是IL家族成員之一，由多種免疫細胞及腫瘤細胞等分泌產生，具有促炎性反應的效應，能夠促進相關細胞增殖，導致炎癥進展〔15〕。本研究結果提示骨折可導致明顯的炎性反應，患者處于應激狀態。手術后兩組患者的各項炎性指標均有明顯降低，但仍高于正常組，說明手術后患者隨著病情減輕、內環境趨于穩定，應激狀態也明顯緩解。本研究說明腰叢-坐骨神經聯合阻滯有更好地促進患者恢復的作用，應進行大規模的研究并臨床推廣。

本研究結果表明患者功能恢復與多種狀態有關，其中麻醉方式的合理選用可能減輕了患者的痛苦，加快了患者術后恢復進程。但具體情況還需要深入分析。

總之，腰叢-坐骨神經聯合阻滯可減輕老年下肢骨折患者的疼痛、緩解應激，加速患者康復，顯示了腰叢-坐骨神經聯合阻滯治療老年患者下肢骨折的優勢。