ICU失禁患者失禁相關性皮炎風險預測模型

巨婷 何海燕 傅靜 黃華平

(1西南醫科大學護理學院，四川 瀘州 646000；2綿陽市中心醫院)

失禁相關性皮炎(IAD)是ICU患者的常見并發癥，據報道〔1〕IAD在ICU發病率高達36%～50%，若未得到有效處理，可進一步引起皮膚破裂和感染〔2〕，降低患者的生活質量〔3〕，增加額外治療費用〔4〕，同時也帶來了額外護理負擔。因此臨床一線人員針對IAD的皮膚保護產品、護理模式和程序等進行了一系列深入研究和探討。然而現有用于干預實驗與模式探討中的IAD評估工具多是針對患者出現IAD后對皮炎的情況的評估，缺乏對IAD高危人群的風險評估的臨床研究。ICU患者身體免疫力低下，病情嚴重，可能同時具備IAD形成的多個高危因素，因此需要建立有效的風險評估工具用以篩查高危人群，提前采取干預措施，有效降低IAD的發生率。本研究根據多元Logistic回歸分析確定的影響因素，構建IAD風險評估模型并驗證模型的預測效能。

1 資料與方法

1.1研究對象 前瞻性觀察2017年1～8月入住綿陽市中心醫院ICU病房的300例失禁患者，平均年齡(64.96±15.73)歲，其中男204例，女96例，發生IAD 108例(36%)。ICU失禁患者發生IAD的中位時間為63.5 h(42.0 h，122.3 h)，發生時間超過3 d者44例(40.7%)；發生部位主要為肛周94例(87.0%)，其次是會陰11例(10.2%)。完成前期危險因素的分析后，于2017年9～12月繼續觀察入住該醫院ICU病房的失禁患者168例，作為外驗證的樣本。納入標準：年齡>60周歲；存在大或(和)小便失禁；入科時間>24 h；入科時無皮膚損傷。排除標準：無大便失禁或只有小便失禁且留置尿管未漏尿者；入科時間<24 h，骶尾部、會陰部、臀部已發生壓力性潰瘍或其他皮膚疾病。IAD的診斷標準為：大小便失禁引起會陰或外生殖器周圍皮膚呈淺表性發紅、水腫，無分泌物，伴有灼痛、瘙癢癥狀。

1.2研究方法 入科時評估采集患者的臨床資料，填寫資料收集表。每晨交班后由研究者對新發皮炎患者重新進行評估，資料收集指標包括年齡、性別、體重指數(BMI)、過敏史、血紅蛋白濃度、血清白蛋白(ALB)濃度、是否存在多重耐藥菌(MDRO)、平均血氧飽和度、急性生理學及慢性健康狀況評分系統(APACHEⅡ評分)、營養攝取能力、摩擦力和剪切力、失禁類型、大便性狀、更換護理墊頻率、IAD 發生情況等資料。ALB、血紅蛋白水平采用最近一次檢測結果，MDRO查看病歷資料。平均血氧飽和度(SpO2)查看24 h護理記錄。壓力性潰瘍危險因素評估表(Braden)評分中的營養攝取能力、摩擦力和剪切力，失禁類型、大便性狀、更換護理墊頻率查看當日護理記錄。APACHEⅡ評分查看醫師記錄。身高體重以入科前體溫單上的數據為準，如未記錄再通過詢問家屬或其他方法測量。

1.3質量控制 ①對研究組成員進行IAD概念、與壓力性潰瘍的區別、判斷標準、研究資料收集目的、意義及方法等培訓并考核合格。②逐一檢查收集資料，對于項目缺失或存在疑問的資料通過查閱病歷進行添加、核實。③采用 EpiData3.0軟件建立數據庫，雙人錄入，對比查錯。

1.4統計學方法 采用SPSS17.0 軟件進行t檢驗或秩和檢驗、χ2檢驗或確切概率法、多因素 Logistic回歸分析IAD影響因素，并計算OR值及 95%CI，檢驗水準α=0.05。影響因素對IAD的預測效果分析采用ROC曲線，通過ROC曲線下面積、靈敏度、特異度、正確預測率等對預測模型進行評價，并確定最佳臨界值。

2 結 果

2.1ICU失禁患者IAD相關危險因素的單因素分析 年齡、性別、血清ALB濃度、多重耐藥菌情況、平均血氧飽和度、APACHEⅡ評分、營養攝取能力、摩擦力和剪切力、失禁類型和更換護理墊頻率對IAD的發生有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 ICU失禁患者IAD相關危險因素的單因素分析

表2 IAD影響因素分析(Logistic回歸)

2.3模型的驗證

2.3.1建模組與驗證組基本信息比較 2017年9～12月綿陽市中心醫院重癥監護病房符合納入標準的住院患者168例。平均年齡66.19歲。發生IAD 63例(37.5%)。建模組與驗證組在性別構成、年齡、身高、體重、BMI等方面差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。同時研究者在資料收集時的方法是統一的，時間也較為連續，從而保證了預測模型驗證組與建模組在研究對象方面能達到同質性。

表3 兩組基本信息比較

圖1 預測模型對168例患者發生IAD預測的ROC曲線

3 討 論

3.1ICU失禁患者IAD的發生特點 本研究調查結果與謝春曉等〔5〕研究結果一致，據報道IAD〔1〕在ICU發病率高達36%～50%。甘華秀等〔6〕調查發現ICU失禁患者IAD發生率為30.64%，申家薈〔7〕的研究中心臟外科ICU患者IAD發生率為42.34%，研究結果存在一定差異，可能與患者地區、患者疾病嚴重程度等方面有關。本研究中患者大小便都失禁時發生IAD的比例最高，與Campbell等〔8〕研究相一致，但鄭怡群等〔9〕研究結果顯示大便失禁 ICU 患者更容易發生IAD，可能是因為納入對象中小便失禁人數較少。本研究中糞便性狀對IAD的發生沒有統計學意義，而在張宇等〔10〕和鄭怡群等〔9〕的研究中指出水樣便是IAD的獨立危險因素，這可能是因為本研究中的所在醫院對發生水樣便的患者采取了插管接水封瓶的大便管理方法，從而減少了水樣便與患者皮膚的接觸，減輕了消化酶的刺激。

3.2ICU失禁患者發生IAD的危險因素 年齡是ICU患者IAD的獨立危險因素，年齡越大IAD的患病率越高，患者年齡每增加一個等級，患IAD風險增大46%，老齡患者是ICU IAD的高發人群，這與陳愛妹等〔11〕、劉莉等〔12〕的研究結果一致。老年患者表皮內免疫系統功能下降，皮膚層逐漸變薄，隨著年齡的增加皮膚厚度縮減更快，皮脂腺萎縮，脂質合成與分泌減少〔13〕。這些變化使皮膚脆弱性增加，皮膚屏障完整性受損，導致表皮水屏障效果較差，增加了皮膚對刺激物的敏感性，因此要針對老年患者皮膚特點，使用有效的皮膚防御產品，減少皮膚與刺激物接觸，同時要加強老年患者營養和改善皮膚的自然屏障功能。

APACHEⅡ評分越高，IAD風險越高，APACHEⅡ是目前重癥監護病房應用的最權威的危重病情評估系統，對評價危重病患者病情的危重程度及疾病預后有重要作用。張娜等〔14〕、吳娟等〔15〕對多例腦外傷患者的研究顯示，APACHEⅡ評分不能反映ICU患者IAD的發生情況。但在Bliss等〔1〕的單因素分析研究顯示，APACHEⅡ評分是ICU患者發生IAD的危險因素。林朱梅等〔16〕研究發現入ICU時APACHEⅡ評分≥15分的患者相對APACHEⅡ評分<15分的患者來說更容易發生IAD。本研究顯示APACHE Ⅱ評分每升高一個等級，風險增大4.107倍,這可能與相關研究顯示〔17〕APACHEⅡ評分越高的患者病情越重，越容易發生腹瀉。腹瀉使患者的皮膚長期處于潮濕環境，并使皮膚pH值增加，容易導致IAD的發生。

血清ALB濃度降低增加IAD患病風險，血清ALB濃度每降低一個等級，患IAD風險增加2.196倍。本研究結果與徐晶晶等〔18〕、于辰飛等〔19〕研究結果一致，均發現低ALB水平是導致IAD發病增加的重要原因之一。研究發現〔20〕低蛋白血癥與腸道對營養液的耐受性有密切聯系，重癥患者體內ALB的消耗增加，從而降低腸道的功能〔21，22〕，可能會因此引起胃腸道黏膜水腫和腹瀉。同時血清ALB低導致皮膚水腫、營養差，皮膚的屏障功能減弱，使皮膚更易受到各種化學刺激的影響，促進IAD的發生。應關注患者的ALB情況，醫師、護士、營養師合作，通過靜脈輸入或食物補充，避免或減少因為低蛋白導致患者腹瀉及IAD的發生。

平均血氧飽和度偏低增加皮炎風險，Brown〔23〕發現氧合狀況差是IAD的獨立危險因素之一，而平均血氧飽和度偏低會使氧供減少，皮膚處于缺氧狀態，出現反應性充血延遲和血流閉塞加快，毛細血管的血液循環不良，從而對外界刺激的耐受能力及對傷口的修復能力均降低，使皮膚暴露于大小便刺激后更容易受到破壞〔24〕。平均血氧飽和度偏低受組織缺氧影響，改善患者組織缺氧狀態才能從根本原因上解決血氧濃度偏低的問題。另外按時翻身，避免局部組織長期受壓，翻身時注意檢查皮膚有無受到擠壓，避免人為導致的局部皮膚氧和差。

存在多重耐藥更易患IAD，MDRO是指對3類或3類以上醫院臨床通常敏感的常用的抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌，ICU患者病情危重、免疫功能低下、加之各種侵入性檢查手段和治療措施及高級廣譜抗生素的應用，使MDRO感染發生率較高〔25〕。同時ICU MDRO感染患者往往使用多種抗生素可能增加抗生素相關性腹瀉的風險，有研究顯示〔11〕5%～30%的患者在應用抗生素治療早期或結束后2個月內會發生抗生素相關性腹瀉。長期大量廣譜抗生素致胃腸道內菌群失調而引起大便失禁〔26〕。因此需要加強抗生素使用管理，嚴格執行手衛生，重視MDRO失禁患者，及時清理大小便，減少暴露時間，從而減少MDRO IAD的發生。

更換護理墊頻率越高，越易患IAD。Lahmann等〔27〕研究發現摩擦力或(和)頻繁的清洗會刺激皮膚從而直接導致皮膚表層受損傷。Kottner等〔28〕研究顯示Braden評分中存在摩擦力和剪切力問題與IAD進展直接相關。因此，在為失禁患者換護理墊時，需要動作輕柔避免摩擦、刮擦傷到皮膚。護理墊更換頻繁不僅增加患者經濟負擔且可直接促進IAD的發生，而若護理墊更換不及時又會導致皮膚與排泄物長時間接觸，也會加速IAD的發生，因此，如何更經濟合理地進行護理墊的更換仍需要進一步的研究。

3.3風險預測模型經驗證特異度及預測準確率均較高 通常ROC曲線下面積大于0.70提示所建立的預測模型具有較滿意的預測符合程度及鑒別效度〔29〕。且ROC曲線下面積在≥0.50且<0.70時篩查價值較低，≥0.70且<0.90篩查價值中等，≥0.90時篩查價值較高〔30〕。本研究說明預測模型具有較高的正確性。

綜上，在臨床實踐中，為患者提供個體化的疾病預防離不開對患者全面的評估，通過評估患者現存的危險因素，明確失禁的發病原因，并針對主要危險因素采取措施，建立綜合性的護理方案，實施正確的護理程序，有利于優化衛生資源配置，指導臨床工作。在各個臨床科室特別是IAD發生率較高的ICU、神經內外科、嬰幼兒等科室將IAD發生率納入護理質量監控指標中，并根據科室特點制定IAD預防、治療、會診等相關制度和上報流程，持續改進，不斷提高IAD預防和護理水平，減少IAD的發生，提升護理質量，減少患者痛苦，縮短住院時間，提高患者滿意度。因此預測模型有一定的運用價值。