抑郁在老年人收支水平與認(rèn)知功能間的中介效應(yīng)

傅涵涵 袁滿瓊 羅貝 劉若云 方亞

(廈門大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，福建 廈門 361102)

認(rèn)知功能障礙是老年人疾病負(fù)擔(dān)的主要病種之一〔1〕，探索影響老年人認(rèn)知的因素，采取相應(yīng)的干預(yù)措施迫在眉睫。影響認(rèn)知功能的因素紛繁復(fù)雜，既有生理性因素(血壓、血清膽固醇、性激素水平等)，又有環(huán)境因素〔2〕(空氣污染、維生素D缺乏等)。此外，收入水平、精神壓力、受教育程度、吸煙、喝酒等因素〔3〕也會影響老年人認(rèn)知功能。

高經(jīng)濟收入是老年人認(rèn)知功能的保護因素〔4～6〕，發(fā)達國家的癡呆癥發(fā)病率往往低于中低收入國家〔7〕。目前，約58%的癡呆患者生活在中低收入國家，這一數(shù)值預(yù)計在2050年上漲到71%〔1〕。提高收入，改善老年人的社會經(jīng)濟狀況對于預(yù)防老年癡呆有著重要作用〔8〕。然而，收入影響認(rèn)知的具體機制還不明確。一方面，經(jīng)濟收入較高的老年人生活水平相對較高，較容易獲取優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，物質(zhì)層面上利于預(yù)防和治療認(rèn)知障礙〔8〕。另一方面，收入的提升利于減輕由經(jīng)濟帶來的壓力，降低患抑郁的風(fēng)險〔9〕。此外，有研究表明，精神抑郁會增加患老年癡呆的風(fēng)險〔10〕，而保持心情愉悅，擁有較好的精神狀態(tài)對于預(yù)防認(rèn)知下降有積極的意義〔11〕。人的抑郁是對外在刺激的反應(yīng)。經(jīng)濟收入作為物質(zhì)因素，給人帶來的刺激不及非物質(zhì)的因素(隱性因素)給人們帶來的精神上的愉悅感更為直接〔12〕。社交活動作為非物質(zhì)因素，在提升老年人的生活滿意度，改善抑郁傾向，保持良好精神狀況方面發(fā)揮著顯著作用〔13〕。并且社交頻率越高，心智越活越，患抑郁概率越低〔14〕。本研究旨在分析抑郁在老年人收支水平與認(rèn)知功能間的中介作用及社交活動在收支水平與抑郁之間的調(diào)節(jié)作用。

1 對象與方法

1.1對象 采用多階段分層隨機抽樣，第一階段隨機抽取廈門市全部6個區(qū)，包括2個城市和4個農(nóng)村。第二階段從每個區(qū)域隨機選擇一半的街道。第三階段從上一階段抽取的街道中隨機選擇44個社區(qū)。在第四階段，通過控制性別和年齡，在每個社區(qū)中隨機抽樣，并根據(jù)符合條件的老年人比例確定抽樣規(guī)模。最終選取的調(diào)查對象數(shù)量及樣本計算方式，詳見以往文獻〔15〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)聾啞，失明，或有其他可能妨礙調(diào)查完成的身體殘疾；(2)有重大精神疾病或精神障礙史。問卷過程由經(jīng)受過培訓(xùn)的調(diào)查員講解指導(dǎo)語，研究對象在30 min內(nèi)完成全部問卷，回收整理后得有效問卷2 803份。平均年齡(70.08±7.79)歲，教育年限(5.47±4.83)年，男1 453人、女1 350人，收支水平：收入<支出471人、收入=支出1 951人、收入>支出381人，社交活動：參加1 652人、不參加1 151人。

1.2調(diào)查工具 ①蒙特利爾認(rèn)知評估(MoCA)量表(北京版)是近年來國內(nèi)外用于篩查輕度認(rèn)知功能障礙的常用量表，具有較高的靈敏度。對視空間與執(zhí)行能力(3題)、命名(3題)、記憶(2題)、注意力(4題)、語言(3題)、抽象(2題)、定向力(1題)進行測試，由28個條目組成，共計30分，得分越高，認(rèn)知能力越好。MoCA量表得分與受教育程度顯著相關(guān)〔16〕，為了校正教育程度的偏倚，對于受教育年限不足6年的在原有基礎(chǔ)上加2分；6～12年則加1分(如果加分后總分超過30分，則不加分)；超過12年則不加分〔17〕。②簡版老年抑郁量表(GDS-15)由15個問題組成，受試者以其上周的感受為依據(jù)進行作答(答案只有“是”和“否”兩項)，依據(jù)計分規(guī)則統(tǒng)計得分，總分0～4分被認(rèn)為正常；5～8分表示輕度抑郁；9～11分表示中度抑郁；12～15分表示嚴(yán)重抑郁〔18〕。③一般情況問卷主要包括基本信息和生活方式兩個方面。其中收支水平按每個月支出>收入、收支基本平衡和收入>支出分為三類，社交活動通過詢問老年人：“您是否經(jīng)常進行社交活動(以集體活動為主，如旅游、跳舞、棋牌活動等)”來獲得，答案選項為二分類(“是”和“否”)。

1.3統(tǒng)計分析 采用SPSS23.0軟件進行Pearson相關(guān)分析、中介分析和有調(diào)節(jié)的中介分析。

2 結(jié) 果

2.1各變量相關(guān)分析 研究對象抑郁平均得分(2±2.36)分，按教育年限調(diào)整后的MoCA得分(20.35±6.12)分。收支水平越好的老年人，越積極參加社交活動，其認(rèn)知功能也越好。收支水平較差的老年人，抑郁癥狀越強，其認(rèn)知功能越差，也更不愿意參加社交活動。此外，抑郁和認(rèn)知功能受到性別、年齡和教育年限的影響。見表1。

表1 收支水平、抑郁、社交活動和認(rèn)知功能相關(guān)性分析(r值)

2.2收支水平與認(rèn)知功能的關(guān)系：簡單中介 首先，構(gòu)建收支水平-抑郁-認(rèn)知功能三者的中介模型，后采用Hayes〔19〕編制的 SPSS 程序中的PROCESS插件(設(shè)置Model=4)，在控制性別、年齡、教育年限的條件下，對抑郁在收支水平與認(rèn)知功能關(guān)系中的中介效應(yīng)進行檢驗。結(jié)果表明，收支水平對認(rèn)知功能有顯著的保護作用(β=0.73，t=4.32，P<0.001)，且當(dāng)放入中介變量-抑郁后，收支水平對認(rèn)知功能仍然存在顯著的影響(β=0.48，t=2.85，P<0.01)。收支水平負(fù)向預(yù)測抑郁得分(β=-0.64，t=-8.01，P<0.001)，抑郁得分負(fù)向預(yù)測認(rèn)知功能(β=-0.40，t=-10.04，P<0.001)，即意味著收支水平不僅能夠直接影響認(rèn)知功能，而且能夠通過抑郁的中介作用影響認(rèn)知功能，其中中介效應(yīng)占總效應(yīng)的35%。

2.3收支水平、社交活動與認(rèn)知功能的關(guān)系：有調(diào)節(jié)的中介模型檢驗 將社交活動放入模型中后，收支水平對于抑郁的預(yù)測作用是顯著的(β=0.54，t=3.36，P<0.001)，見表2。說明社交活動在收支水平對抑郁的直接預(yù)測中起調(diào)節(jié)作用。

表2 有調(diào)節(jié)的中介效應(yīng)檢驗

對于所有個體，收支水平對抑郁得分皆為負(fù)向預(yù)測，即表明無論是否參與社交活動，隨著收入>支出的趨勢越發(fā)明顯，個體的抑郁癥狀呈現(xiàn)減輕現(xiàn)象；而對于不參加社交活動的人來說，收支水平對抑郁得分的負(fù)向預(yù)測作用顯著增強(β=0.54，t=3.36，P<0.001)。見圖1。這意味著相較于積極參加社交活動的人，收支水平對不參加社交活動的個體的抑郁狀況影響作用更顯著。

圖1 社交活動對收支水平與抑郁關(guān)系的調(diào)節(jié)作用

3 討 論

本研究驗證了收支水平是通過抑郁的中介作用對認(rèn)知功能產(chǎn)生作用。同時，是否參加社交活動在收支水平和抑郁之間起到調(diào)節(jié)作用。

收支水平對認(rèn)知功能具有正向預(yù)測作用，這一結(jié)論已在不同文獻中得到支持〔5，20～22〕。在中國各地福建省、太倉市、天津市、烏魯木齊市、中部太原市、老年人群MCI患者中，較高收入水平是認(rèn)知功能障礙的保護因素〔5，20～22〕。但各研究衡量的均為收入水平絕對值，而忽略了收入水平是否能夠滿足老人生活所需。抑郁作為收支水平到認(rèn)知功能的中介變量，其作用分為兩部分：一部分為收支水平對抑郁的正向作用，即收支水平越差的人，抑郁癥狀越顯著。一項綜合51項對社會經(jīng)濟狀況(教育、收入、職業(yè)等)與抑郁癥關(guān)系的跨國流行病學(xué)研究進行的meta分析發(fā)現(xiàn)，低收入水平的人與較高收入水平者相比，患抑郁癥的概率增加〔23〕。同樣，英國的一項7年的人群調(diào)查也發(fā)現(xiàn)隨著經(jīng)濟水平惡化，抑郁癥發(fā)生率不斷增加〔24〕。這可能是因為老年人存在經(jīng)濟問題，生活缺乏良好的保障，從而對未來沒有良好的預(yù)期，長期處于焦慮和抑郁的狀態(tài)〔25〕。另外一部分為抑郁對認(rèn)知功能的正向作用，即心理狀態(tài)較差的老年人，更有可能患有認(rèn)知功能障礙。這一結(jié)論得到以往研究〔26，27〕的普遍支持。一項利用在2013 年中國健康與養(yǎng)老截面數(shù)據(jù)(CHARLS)中選取60歲以上老年人數(shù)據(jù)的研究發(fā)現(xiàn)，60歲以上老年人認(rèn)知能力與其抑郁程度顯著負(fù)相關(guān)：認(rèn)知能力正常的老年群體占比隨著老年人抑郁程度加深而下降，認(rèn)知能力輕微障礙、重度異常的老年群體占比隨著老年人抑郁程度加深而上升〔26〕。這可能與抑郁對認(rèn)知功能所包含的執(zhí)行力、記憶力、注意力和反應(yīng)時間四方面損傷有關(guān)〔27〕。抑郁對收支水平到認(rèn)知功能的中介作用是部分中介，即收入越高，抑郁狀況越輕，認(rèn)知功能可能就越好。此外，收支水平可以直接對認(rèn)知功能起正向預(yù)測作用。

本研究結(jié)果表明社交活動能夠在收支水平對個體抑郁的影響中起調(diào)節(jié)作用。收支水平較好是老年人群抑郁的保護因素，這與以往的研究一致〔28，29〕。支出大于收入的經(jīng)濟狀況對老年人的心理狀態(tài)會產(chǎn)生較大不良影響。穩(wěn)定充足的經(jīng)濟收入利于增加主觀幸福感〔30〕，從而幫助老年人維持較好的精神狀態(tài)，減少抑郁等不良情緒的出現(xiàn)。社交活動作為非物質(zhì)因素，對個體的精神狀態(tài)有著直接影響作用〔14〕。同時，社交活動作為重要調(diào)節(jié)情緒機制〔31〕，對控制不良情緒，保持心理健康有著積極作用。在收支狀態(tài)既定的情況下，經(jīng)常參加社交活動的個體相比不經(jīng)常參加社交活動的個體能獲得較好的心理狀態(tài)〔32〕，社交孤立的個體更容易導(dǎo)致精神問題〔33〕。因此，經(jīng)濟收入較低更容易導(dǎo)致不參加社交活動的個體產(chǎn)生抑郁等不良精神狀態(tài)，影響心理健康。

綜上，為了促進老年人認(rèn)知健康，應(yīng)重點關(guān)注收支水平較差且不參加社交活動的老人的抑郁，鼓勵其在生活之余多參加社交活動，社區(qū)也應(yīng)提供更多的休閑娛樂設(shè)施、組織更多的群體活動供老人們社交、放松。