兒童聲門下瘢痕性狹窄呼吸介入治療效果觀察（附23例報告）*

賓松濤，郝芮，譚力，吳澄清，王繼，李明

[昆明市兒童醫(yī)院（昆明醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院） 呼吸內科，云南昆明 650011]

氣管插管是搶救危重患兒生命的重要手段，但緊急下暴力插管，插管型號選擇錯誤，以及插管后鎮(zhèn)靜護理不到位，可能損傷氣管[1-2]。聲門下的解剖為漏斗形，存在生理性狹窄，插管過程中容易損傷此部位，如果遇到特殊體質的患兒，損傷聲門后容易長肉芽及形成瘢痕氣道梗阻性狹窄[3-4]。本研究回顧性分析了23例氣管插管后聲門下瘢痕性狹窄病例的資料，總結成功治愈的經驗，分析復發(fā)后的處理方法和并發(fā)癥的治療方法，探討兒科呼吸介入技術在兒童聲門下瘢痕性狹窄中的應用價值。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本科2017年12月－2020年12月收治的23 例聲門及聲門下狹窄患兒的臨床資料。其中，男14例，女9例；年齡28 d～8歲，平均5.2個月。患者均無術前氣管切開史，均有插管史，插管時間（12.84±7.92）d，中位插管時間9 d，成功拔管后均出現(xiàn)嚴重呼吸困難。插管原因：新生兒呼吸困難、窒息插管15例；顱腦外傷手術插管2例；異物術后拔管困難繼續(xù)插管3例；呼吸道感染性疾病呼吸困難插管3例。患者均完善術前檢查（心電圖、凝血功能、傳染病、氣道重建、喉鏡）及術前準備，治療開始前具備如下條件即可實施呼吸介入術：介入技術通過單位準入程序，術者有操作資質及單位授權，患兒監(jiān)護人知情同意并簽字，術前討論確認。

1.2 操作設備

①電子支氣管鏡：Olympus BF-260、BF-P260F、BF-XP260F；②奧林巴斯1.0 mm 活檢鉗；③激光治療設備：大華鈥激光治療儀；④冷凍機：北京庫蘭，冷凍探頭為1.8 mm；⑤球囊：美國Boston Scientific外周血管球囊、消化道三級球囊、高壓槍泵。

1.3 術前準備

完善三大常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、輸血前檢查，并查血型、心電圖、心臟彩超（必要時），行氣道重建。術前禁食禁飲，開通靜脈通道。與患兒家長充分溝通，取得家長的信任與同意，并簽署知情同意書。氣道重建后測量狹窄部位，發(fā)現(xiàn)狹窄長度小于1 cm，術前均以氣管切開為預案來保障呼吸通暢。

1.3.1 單純球囊擴張治療前4例經支氣管鏡行單純球囊擴張治療，4例病例的年齡分別為28 d、31 d、40 d 和4 個月。在保留自主呼吸全身麻醉下喉罩通氣，電子支氣管鏡到達聲門，噴灑利多卡因原液0.5～1.0 mL，待利多卡因起效后通過聲門到達狹窄部位。鏡下見有效氣道如針眼大小（圖1A），外徑2.8 mm 的電子支氣管鏡無法通過。選擇直徑為5.0 mm 的血管球囊，用外徑4.0 mm 的電子支氣管鏡操作，從工作孔道將球囊送到狹窄部位進行撕裂擴張（圖1B），擴張時間根據(jù)患兒耐受缺氧程度來調整，擴張時間＜30 s/次，每次治療擴張3次。

圖1 經單純球囊擴張治療聲門下瘢痕性狹窄Fig.1 Treatment of subglottic cicatricial stenosis by simple balloon dilation

1.3.2 綜合呼吸介入治療前4例患兒改用綜合呼吸介入治療，后19 例患兒經支氣管鏡直接用綜合呼吸介入治療。在保留自主呼吸全身麻醉+喉罩通氣下，用外徑2.8 mm 的電子支氣管鏡操作：①鈥激光的功率設定為8 W，將氧濃度降至40%以下，光纖通過工作孔道到達瘢痕處，對瘢痕組織進行放射狀切割（圖2A）；②根據(jù)患兒氣管直徑選擇球囊，并更換為外徑4.0 mm 的電子支氣管鏡，球囊導管經支氣管鏡工作孔道到達狹窄處，按球囊說明書參數(shù)給高壓槍泵相應的壓力使球囊膨脹，對狹窄部位進行有效擴張（圖2B），狹窄部位經球囊擴張后形狀規(guī)則，基本可恢復為正常管腔形狀；③用活檢鉗鉗取瘢痕組織（圖2C），如鉗取困難，再次用鈥激光切割；④繼續(xù)使用外徑4.0 mm 的電子支氣管鏡+冷凍治療儀對新鮮肉芽進行冷凍治療（圖2D），冷凍的部位覆蓋所有創(chuàng)面，冷凍時間30 s/次，每個部位冷凍2 次；⑤經支氣管鏡向治療處噴灑吸入用布地奈德霧化溶液0.5 mg。術后密切觀察患兒呼吸頻率、呼吸節(jié)律、異常呼吸、心率及血氧飽和度，給予必要的抗感染治療及布地奈德霧化。3 d 后行第2 次呼吸介入治療，先清理經冷凍治療后產生的壞死物，再評估狹窄程度，決定是否用鈥激光和球囊擴張治療，最后再次冷凍新鮮肉芽組織。在7 和14 d 后行第3 次和第4 次呼吸介入治療。如有必要，每7 d 維持一次鉗夾壞死物治療和冷凍治療，若出現(xiàn)明顯瘢痕回縮狹窄，用鈥激光消融。

圖2 綜合介入治療聲門下瘢痕性狹窄Fig.2 Comprehensive interventional therapy for subglottic cicatricial stenosis

1.4 治療效果評估

治療效果分為治愈、有效、無效3 個等級[5]。治愈：無呼吸困難、口周及面色發(fā)紺，無喉鳴、聲音嘶啞，無氣促，吸氣性三凹征陰性，活動耐受好；內鏡下聲門部狹窄較治療前明顯增寬，狹窄程度小于25%，連續(xù)3次復診均未見狹窄環(huán)回縮。有效：呼吸困難、喉鳴、聲音嘶啞等表現(xiàn)較前減輕，仍有氣促，需要間斷吸氧，吸氣性三凹征陽性；內鏡下聲門部狹窄較治療前增寬，狹窄程度20%～50%。無效：不能拔管撤機；拔管后呼吸困難、喉鳴、聲音低弱、嘶啞明顯或不能發(fā)聲，氣促，持續(xù)吸氧，吸氣性三凹征陽性，治療后無改善；內鏡下聲門部狹窄治療后仍無明顯變化。

2 結果

2.1 轉歸

經單純球囊擴張的4例病例治療后效果顯著（圖3A），之后每隔1 周復查并行1 次球囊擴張治療，連續(xù)3 周，經過4 次球囊擴張完成治療。隨后進行隨訪觀察，4 例病例分別在第4 次治療結束的第3、4 和5周時，再次出現(xiàn)進行性呼吸困難。復查電子支氣管鏡均發(fā)現(xiàn)瘢痕回縮嚴重，且基底部瘢痕組織較厚，狹窄程度為75%～90%（圖3B）。繼而改用鈥激光、球囊擴張、鉗夾、冷凍治療等綜合呼吸介入治療方法。

圖3 經單純球囊擴張治療聲門下瘢痕性狹窄的術后情況Fig.3 Postoperative situation of simple balloon dilation in the treatment of subglottic cicatricial stenosis

本組病例中，經呼吸介入治療次數(shù)最少為4 次，最多為7次。所有病例在結束治療后進行隨訪，隨訪時間最短6個月，最長12個月。隨訪中發(fā)現(xiàn)2例病例出現(xiàn)輕度喉鳴和吸氣性呼吸困難癥狀，復查支氣管鏡出現(xiàn)瘢痕回縮，狹窄程度約為80%，經2次單純球囊擴張后最終治愈。

2.2 并發(fā)癥

2.2.1 術中并發(fā)癥所有病例均無術中并發(fā)癥。

2.2.2 術后并發(fā)癥2 例病例術后出現(xiàn)低熱，物理降溫后體溫恢復正常；4 例病例第1 次手術后48 h內出現(xiàn)進行性加重的吸氣性呼吸困難，立即行支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)較厚的乳白色膠凍樣壞死物覆蓋聲門下部位，用活檢鉗將大塊壞死物清理后，呼吸困難癥狀迅速緩解，再予以冷凍新鮮肉芽組織。

2.3 遠期療效評價

23例患兒中，8例隨訪到6個月，15例隨訪到12個月。按照評價標準，所有病例均到達治愈，治愈率為100%。

2.4 典型病例

2.4.1 典型病例1患兒男，46 d。聲門下瘢痕性狹窄病例，第1次支氣管鏡介入治療約40 h后出現(xiàn)進行性呼吸困難，原因為治療部位的壞死物脫落阻塞氣管，立即經支氣管鏡清理脫落的壞死物，解除氣道阻塞。見圖4。

圖4 典型病例1Fig.4 Typical case 1

2.4.2 典型病例2患兒男，1 歲零1 個月，氣管插管后聲門下瘢痕性狹窄，經呼吸介入治療后痊愈。見圖5。

圖5 典型病例2Fig.5 Typical case 2

2.4.3 典型病例3患兒女，4 個月。單純球囊治療失敗病例，改綜合介入治療后痊愈。見圖6。

圖6 典型病例3Fig.6 Typical case 3

3 討論

隨著兒童急救醫(yī)學及重癥醫(yī)學的發(fā)展，接受氣管插管救治的患兒逐年增加。在臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)，部分患兒經氣管插管挽救生命后，出現(xiàn)了聲門下瘢痕性狹窄。目前，國內對于兒童聲門下瘢痕性狹窄的治療尚無統(tǒng)一標準、指南和專家共識。筆者就本院的治療經驗及成果，并結合相關報道進行分析，總結了兒童聲門下瘢痕性狹窄的病因、治療方法、治療效果以及并發(fā)癥。

3.1 病因

國內外報道[1，6-9]，成人聲門下瘢痕性狹窄的病因多為氣管插管和氣管切開，少數(shù)為感染，感染以結核為主要病因；兒童則均為氣管插管和氣管切開。氣管插管易引起瘢痕增生，考慮原因為：聲門下黏膜操作時損傷，鎮(zhèn)靜不到位，氣管插管頻繁摩擦，特異性瘢痕體質等。

3.2 介入治療方法

過去重度狹窄患兒大多采用氣管切開，以緩解患兒呼吸困難癥狀，極少數(shù)患兒接受外科手術治療。其中，喉氣管重建術和環(huán)氣管切除術是最常用的手術方法[10]。但該方法創(chuàng)傷大，需多次手術，還存在吻合口處再次瘢痕增生狹窄的問題，復發(fā)后治療難度更大。呼吸介入治療方法簡單、微創(chuàng)、經濟，已逐漸成為處理良性氣道狹窄的主要手段之一[11-12]。本研究中，前4例病例為減少操作應用了單純球囊擴張治療，患兒短期內呼吸困難得到了很大改善，而且沒有發(fā)生氣道撕裂、氣胸和大出血等并發(fā)癥，此方法安全、短期療效顯著。單純球囊擴張的治療效果分為即刻效果和遠期效果，有文獻[13]報道，即刻效果為68%～100%，但遠期效果較差，瘢痕回縮率高。也有報道[14]認為，大多數(shù)1歲以內的聲門下瘢痕性狹窄患兒用球囊擴張可以取得較好的治療效果。本研究中，前4 例病例在連續(xù)4 周內經過4 次球囊擴張后仍反復狹窄，可見中長期效果差。單純球囊擴張時，只是單純撕裂瘢痕基底部，未得到抑制性治療，瘢痕自我修復能力強，易在短期內再次形成瘢痕性狹窄。本研究在綜合呼吸介入治療中應用了鈥激光、球囊擴張、鉗夾治療、冷凍治療四種介入技術。鈥激光的作用是消融瘢痕組織，瘢痕組織有硬、韌的特性，用熱消融術可以快速切割瘢痕組織，緩解氣道阻塞。熱消融治療中常用激光切割、氬等離子體凝固、高頻電凝切等方式[15]。聲門下操作空間極小，鈥激光的光纖細，可以精準地切割瘢痕組織。但應用鈥激光容易損傷到正常組織，嚴重時會造成氣道穿孔，需要注意以下細節(jié)：①用外徑2.8 mm的電子支氣管鏡可提高操作精準度；②將氧濃度降至40%以下，避免氣道內燃燒；③消融時光纖應貼著瘢痕組織垂直于氣道平面，避免傷及正常組織；④聲門下漏斗部瘢痕組織處理是治療中的難點：漏斗部距離聲門太近，容易對聲帶造成不可逆的損傷，且該部位無遠端管腔作參照面，瘢痕易回縮，所以該部位不應過多治療，避免醫(yī)源性損傷。球囊擴張的作用是均勻撕裂瘢痕環(huán)的基底部。目前，國內的呼吸道球囊只適用于成人，直徑最小為8.0 mm，不適用于嬰幼兒。本研究選擇了心血管球囊、外周血管球囊和消化道球囊，其中外徑為5.0 mm 的血管球囊可適用于3 個月以下嬰幼兒，外徑為6.0、7.0 和8.0 mm 的消化道逐級擴張球囊則基本可以覆蓋學齡前患兒[16]。由于擴張的部位是聲門下，擴張時患兒處于完全窒息狀態(tài)，但嬰幼兒肺容積小，氧儲備量低，擴張前應充分給予氧儲備，擴張時間應視患兒缺氧耐受情況而定。鉗夾治療的目的是：清理粘連在氣道壁上的瘢痕組織，暴露瘢痕組織基底部的肉芽組織，為下一步冷凍治療打下基礎。鉗夾操作時，盡量使用直徑較小的電子支氣管鏡和活檢鉗，以保障操作的精確度，操作過程中，避免誤傷氣管軟骨環(huán)而造成氣管軟化。冷凍治療利用了凍融的原理，將肉芽組織原位滅活，破壞局部組織及血供，可有效抑制肉芽組織及瘢痕再生[17]，是治療瘢痕性狹窄的核心步驟，也是每次介入治療的必要操作。冷凍治療的操作相對簡單，但治療前務必將瘢痕組織清理干凈，暴露新鮮的肉芽組織，此時，冷凍肉芽組織才能抑制瘢痕生長，但效果較慢，通常在第1 次冷凍治療后3 d，還需進行氣管鏡復查，并清理冷凍后的壞死組織，避免壞死組織覆蓋管腔，同時可進行第2次冷凍治療，之后冷凍治療的間歇期大致為1到2周，直至治療完成。

3.3 隨訪

隨訪是確認聲門下瘢痕性狹窄轉歸的唯一方法。隨訪中主要了解患兒的癥狀、陽性體征以及鏡下形態(tài)。隨訪時可能會發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例有瘢痕回縮的情況，但經過1 到2 次單純球囊擴張后，基本可解除瘢痕回縮狹窄問題。原因為：前期反復冷凍治療，破壞了局部組織及血供，復發(fā)的瘢痕質地較軟，張力較小，修復能力較弱。

3.4 治療效果

本研究中，患兒經介入治療4～7 次后治愈，治愈率達100%。與文獻[1，18-19]報道一致。

3.5 并發(fā)癥

術中并發(fā)癥多為醫(yī)源性損傷，大多與操作者及助手的操作和經驗有關。術后常見并發(fā)癥為喉炎和狹窄部位的壞死物覆蓋管腔，后者有致命危險。本研究中，最常見的術后并發(fā)癥是：冷凍治療后48 h內壞死物脫落阻塞氣道引起的急性吸氣性呼吸困難，最有效、最快的方法是：立即經支氣管鏡鉗夾清理壞死物，如果在短時間內無條件在支氣管鏡下清理壞死物，可以將氣管插管作為備選預案，但插管后需要良好的鎮(zhèn)靜。

綜上所述，兒童聲門下瘢痕性狹窄治療是呼吸介入中的高難度操作，在狹小的空間內既要完成一系列的操作，還要保證良好的通氣。單純應用球囊擴張治療兒童聲門下瘢痕性狹窄，可迅速打開狹窄氣道，短期效果好，但中長期效果較差。雖然綜合呼吸介入技術治療兒童聲門下瘢痕性狹窄安全、有效，容易被家長接受，但是有治療次數(shù)多、隨訪時間長和并發(fā)癥多等問題。在聯(lián)合多種介入治療的方法中，鈥激光和球囊擴張是打通氣道的關鍵，而鉗夾和清理壞死物是有效冷凍的保障，多次冷凍瘢痕基底部的肉芽組織是治愈該病的核心。本研究存在病例數(shù)較少的不足，有待于今后進一步行大樣本研究來佐證。