慢性阻塞性肺疾病患者肺康復(fù)護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展

莫新霞，毛燕君，何 龑

（1. 同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092；2. 同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

COPD 是一種常見(jiàn)的、可預(yù)防治療的疾病，其特征在于由氣道和/或肺泡異常引起持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限[1]。COPD 發(fā)病率高、治療過(guò)程長(zhǎng)，給患者帶來(lái)較大的疾病和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2019年WHO 公布的數(shù)據(jù)顯示，COPD 已經(jīng)成為全球第三大死亡原因和導(dǎo)致殘疾調(diào)整生命年（disability-adjusted life years，DALYs）的第七位原因。因此，減少COPD 患者急性發(fā)作次數(shù)和再入院次數(shù)，對(duì)緩解COPD 患者的疾病和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)尤為重要。肺康復(fù)被認(rèn)為是慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者管理的核心[2]。肺康復(fù)干預(yù)對(duì)COPD 患者的益處已有高等級(jí)的證據(jù)支持[3]。然而，目前COPD 患者肺康復(fù)干預(yù)的實(shí)施率較低。本文主要從肺康復(fù)概述、COPD 患者肺康復(fù)干預(yù)實(shí)施的時(shí)機(jī)、場(chǎng)所、評(píng)估工具和措施以及COPD 患者肺康復(fù)護(hù)理干預(yù)的阻礙因素等方面進(jìn)行綜述，以期向護(hù)理人員呈現(xiàn)COPD 肺康復(fù)干預(yù)的現(xiàn)狀，為肺康復(fù)的臨床護(hù)理實(shí)踐和研究提供參考。

1 肺康復(fù)概述

1.1 肺康復(fù)的概念肺康復(fù)起源于呼吸康復(fù)，由美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（American Thoracic Society，ATS）于1974年首次定義其概念。最初的肺康復(fù)是指醫(yī)療實(shí)踐中的專(zhuān)門(mén)技能，旨在通過(guò)多項(xiàng)綜合措施，最大限度地減少COPD 患者的不適癥狀，改善其與健康相關(guān)的生活質(zhì)量并增加其日常生活中的身體和情感參與，以期在肺障礙程度和其生活地位允許的條件下使其恢復(fù)至最佳功能狀態(tài)[5]。2006年，ATS 與歐洲呼吸協(xié)會(huì)（European Respiratory Society，ERS）將肺康復(fù)定義修改為對(duì)有癥狀且日常生活活動(dòng)經(jīng)常減少的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者進(jìn)行的基于循證的多學(xué)科綜合干預(yù)[6]。2013年，在更全面了解COPD 的復(fù)雜性、多系統(tǒng)表現(xiàn)和常見(jiàn)合并癥的基礎(chǔ)上，ATS 聯(lián)合ERS 對(duì)肺康復(fù)的概念進(jìn)行了再次修改，即肺康復(fù)是在對(duì)肺部疾病患者進(jìn)行全面評(píng)估的基礎(chǔ)上，個(gè)性化制訂患者治療方案的一項(xiàng)綜合性的干預(yù)措施，其干預(yù)方案包括但不限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育和行為改變，其目的是改善慢性呼吸道疾病患者的身體和心理狀況，并促進(jìn)患者長(zhǎng)期堅(jiān)持健康促進(jìn)行為[4]。該概念更加注重多學(xué)科合作下更全面的肺康復(fù)方法，并強(qiáng)調(diào)患者行為及意識(shí)改變的重要性，與綜合護(hù)理的概念貼合[5]。目前所使用的仍是此概念。

1.2 肺康復(fù)相關(guān)指南1985年美國(guó)成立心肺康復(fù)協(xié)會(huì)后，各大權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)陸續(xù)發(fā)布了肺康復(fù)的相關(guān)指南和報(bào)告，掀起了肺康復(fù)研究的浪潮[7]。1997年，美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Chest Physicians，ACCP）和美國(guó)心血管肺康復(fù)學(xué)會(huì)（American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation，ACCVPR）聯(lián)合發(fā)布了《肺康復(fù)循證醫(yī)學(xué)指南》，并在2007年進(jìn)行了更新[8]。2013年，英國(guó)胸科協(xié)會(huì)（British Thoracic Society，BTS）發(fā)布了《成人肺康復(fù)指南》[9]；同年，ATS 聯(lián)合ERS 發(fā)布了《肺康復(fù)的關(guān)鍵概念、進(jìn)展》專(zhuān)家共識(shí)[4]。2017年，澳大利亞和新西蘭聯(lián)合發(fā)布了《肺康復(fù)指南》[10]。2020年，我國(guó)肺康復(fù)護(hù)理專(zhuān)家聯(lián)合發(fā)布了《慢性呼吸疾病肺康復(fù)護(hù)理專(zhuān)家共識(shí)》[11]。2021年，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)等聯(lián)合發(fā)布了《中國(guó)慢性呼吸道疾病呼吸康復(fù)管理指南》[2]。各大指南的發(fā)布預(yù)示著肺康復(fù)干預(yù)措施的不斷完善與發(fā)展，肺康復(fù)的理論體系發(fā)展趨于健全。

2 COPD患者肺康復(fù)的干預(yù)現(xiàn)狀

2.1 干預(yù)時(shí)機(jī)及時(shí)長(zhǎng)《肺康復(fù)的關(guān)鍵概念、進(jìn)展》專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為，肺康復(fù)可以在疾病的任何階段進(jìn)行，可在臨床穩(wěn)定期、惡化期或惡化后立即開(kāi)始[4]。目前，多個(gè)指南推薦處于穩(wěn)定期的COPD 患者即可進(jìn)行肺康復(fù)[2,10,12]。但由于COPD 患者存在缺血性心臟病、心律失常、心力衰竭和動(dòng)脈疾病等心血管疾病[13]，因此目前對(duì)處于慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）的患者進(jìn)行肺康復(fù)干預(yù)的時(shí)機(jī)尚有爭(zhēng)議。有指南建議，AECOPD 患者應(yīng)在出院后2 周內(nèi)進(jìn)行肺康復(fù)，且每周應(yīng)有2 次須在專(zhuān)業(yè)人員監(jiān)督下進(jìn)行[10]。《肺康復(fù)的關(guān)鍵概念、進(jìn)展》專(zhuān)家共識(shí)指出，進(jìn)行肺康復(fù)的時(shí)間至少需要8 周，每周進(jìn)行2～3 個(gè)療程的干預(yù)，8～12 周的肺康復(fù)帶來(lái)的益處通常可以維持1年，且患者應(yīng)該在1年后再次進(jìn)行肺康復(fù)[4]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道肺康復(fù)的干預(yù)時(shí)間在4 周到18 個(gè)月不等，且尚無(wú)足夠證據(jù)表明＞12周的肺康復(fù)能夠帶給患者額外的益處[10]。國(guó)內(nèi)相關(guān)指南推薦COPD 患者進(jìn)行肺康復(fù)的時(shí)間為6～8 周[2]。綜上認(rèn)為肺康復(fù)干預(yù)的時(shí)間以8 周左右為佳，不宜超過(guò)12 周。因?yàn)楦深A(yù)時(shí)間過(guò)短達(dá)不到肺康復(fù)的效果，而干預(yù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)則會(huì)導(dǎo)致患者依從性降低。

2.2 干預(yù)場(chǎng)所

2.2.1 醫(yī)院目前，大多數(shù)肺康復(fù)仍是在醫(yī)院中進(jìn)行，因?yàn)榉慰祻?fù)的資源主要集中在三級(jí)甲等醫(yī)院及康復(fù)醫(yī)院[14-15]。醫(yī)院具有專(zhuān)業(yè)的人員、設(shè)備等醫(yī)療資源，可以對(duì)患者進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和肺康復(fù)指導(dǎo)，因此是理想的肺康復(fù)場(chǎng)所。但我國(guó)總體患者數(shù)量龐大，醫(yī)療資源有限，醫(yī)護(hù)人員常沒(méi)有足夠的時(shí)間和精力對(duì)患者進(jìn)行肺康復(fù)指導(dǎo)，更難以制訂個(gè)性化的肺康復(fù)方案。且COPD 患者的臨床住院周轉(zhuǎn)快，在癥狀緩解后多數(shù)患者都會(huì)選擇居家康復(fù)，也會(huì)因?yàn)榧膊〉募毙约又亍⒔煌ú槐恪⑷狈r(shí)間等原因而放棄到醫(yī)院進(jìn)行肺康復(fù)[16]。

2.2.2 社區(qū)社區(qū)是COPD 等慢性疾病防治的主要場(chǎng)所，是連接醫(yī)院和家庭的橋梁，具有親民、就醫(yī)便利、就醫(yī)壓力小等特點(diǎn)。患者在三級(jí)醫(yī)院接受診療和初步的肺康復(fù)指導(dǎo)后，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員可以對(duì)其進(jìn)行督導(dǎo)和階段性效果評(píng)價(jià)，幫助患者獲得連續(xù)性治療與康復(fù)指導(dǎo)，同時(shí)減輕三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)壓力。但我國(guó)目前能夠科學(xué)規(guī)范實(shí)施肺康復(fù)的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)較少，大部分社區(qū)也存在場(chǎng)地有限、相關(guān)設(shè)施不足的情況[17]。

2.2.3 家庭COPD 患者的大部分時(shí)間都是在家庭中度過(guò)的，因此居家期間是進(jìn)行肺康復(fù)的黃金時(shí)期。家庭肺康復(fù)可以解決其因癥狀較重?zé)o法出門(mén)及因路程遙遠(yuǎn)而放棄肺康復(fù)的問(wèn)題。在患者熟悉的環(huán)境中進(jìn)行肺康復(fù)，可以得到家庭成員的支持，減輕肺康復(fù)的成本，增加患者的安全感。有研究顯示，家屬參與COPD 患者的肺康復(fù)可以增強(qiáng)患者的積極性，提高患者心理健康水平及生活質(zhì)量[18]。由于居家肺康復(fù)缺乏專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)和專(zhuān)業(yè)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，因此在進(jìn)行家庭肺康復(fù)之前，患者應(yīng)學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)，以減少不良事件的發(fā)生，保障肺康復(fù)的安全性和有效性[16]。

2.3 干預(yù)評(píng)估工具及方案全面評(píng)估是進(jìn)行肺康復(fù)的基礎(chǔ)。目前用于COPD 肺康復(fù)評(píng)估的工具主要涉及患者身體、心理和社會(huì)支持方面，如呼吸功能評(píng)估（肺功能檢查、呼吸肌肌力）、心理功能評(píng)估（焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表）、運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估（6MWT、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估（微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估）等。國(guó)內(nèi)外研究多以單一或組合的評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)估。各領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)于肺康復(fù)全面評(píng)估方案及評(píng)估工具的選用尚未達(dá)成共識(shí)，尚沒(méi)有肺康復(fù)效果評(píng)價(jià)的規(guī)范流程和標(biāo)準(zhǔn)。目前，較系統(tǒng)的評(píng)估方案有ATS提出的肺康復(fù)綜合評(píng)估建議模型、慢性阻塞性肺疾病全球倡議提出的精簡(jiǎn)ABCD評(píng)估法及國(guó)內(nèi)護(hù)理專(zhuān)家提出的全過(guò)程評(píng)估方案等。

2.3.1 肺康復(fù)綜合評(píng)估建議模型該模型以運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量、呼吸困難、營(yíng)養(yǎng)狀況及職業(yè)狀況評(píng)估5個(gè)方面為基本組成部分。對(duì)于有更復(fù)雜需求的患者，額外推薦從日常生活活動(dòng)、氣道清除需求、合并癥的影響和管理、健康教育需求等32 個(gè)項(xiàng)目中選擇相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估，以實(shí)現(xiàn)個(gè)性化的綜合評(píng)估[3]。

2.3.2 精簡(jiǎn)ABCD 評(píng)估法患者需要先行肺功能檢查以明確氣流受限情況，后使用改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究學(xué)會(huì)呼吸困難指數(shù)（Modified British Medical Research Council，mMRC）或慢阻肺評(píng)估測(cè)試（COPD Assessment Test，CAT）量表對(duì)患者進(jìn)行癥狀評(píng)估，最后記錄患者急性加重史，根據(jù)患者癥狀負(fù)荷和急性加重風(fēng)險(xiǎn)分為A～D 組[19]。該方法操作清楚、簡(jiǎn)明扼要，對(duì)COPD 患者的健康狀況和病死率有較好的預(yù)測(cè)效果。

2.3.3 全過(guò)程評(píng)估方案國(guó)內(nèi)護(hù)理專(zhuān)家認(rèn)為肺康復(fù)評(píng)估應(yīng)該貫穿肺康復(fù)的全過(guò)程，包括干預(yù)前的初始評(píng)估，干預(yù)過(guò)程中的中期評(píng)估及干預(yù)末期根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定是否結(jié)束肺康復(fù)干預(yù)。評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括患者的基本病史、合并癥、家庭氧療情況等在內(nèi)的常規(guī)評(píng)估，以及呼吸系統(tǒng)、吞咽功能、營(yíng)養(yǎng)狀況、活動(dòng)/運(yùn)動(dòng)能力、靜脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)、心理與睡眠及煙草依賴(lài)等8個(gè)方面的評(píng)估[11]。

2.4 干預(yù)措施肺康復(fù)的干預(yù)措施應(yīng)包含運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育、行為改變及其他綜合護(hù)理。《肺康復(fù)的關(guān)鍵概念、進(jìn)展》專(zhuān)家共識(shí)指出，理想的肺康復(fù)計(jì)劃應(yīng)包括上肢訓(xùn)練、氣道廓清技術(shù)（airway clearance technique，ACT）、結(jié)構(gòu)化教育、個(gè)性化教育、自我管理訓(xùn)練、目標(biāo)設(shè)定、身體活動(dòng)咨詢(xún)、戒煙指導(dǎo)、針對(duì)病情頻繁惡化患者的個(gè)性化活動(dòng)指導(dǎo)、家庭有氧/阻力訓(xùn)練指導(dǎo)及訓(xùn)練保持[4]。《中國(guó)慢性呼吸道疾病呼吸康復(fù)管理指南》將有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻訓(xùn)練、主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)、高頻胸壁振蕩作為慢性呼吸系統(tǒng)疾病康復(fù)干預(yù)中級(jí)以上強(qiáng)推薦措施[2]。

2.4.1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)的重要組成部分，也是最常用的措施。按運(yùn)動(dòng)方式可分為耐力訓(xùn)練、阻力訓(xùn)練和神經(jīng)肌肉電刺激；按訓(xùn)練部位可分為上肢訓(xùn)練、下肢訓(xùn)練和呼吸肌訓(xùn)練。有研究者分別使用耐力訓(xùn)練結(jié)合肌力訓(xùn)練和早期簡(jiǎn)易肺康復(fù)方案對(duì)COPD患者進(jìn)行12 周的干預(yù)，證實(shí)肺康復(fù)中的運(yùn)動(dòng)干預(yù)能提高COPD 患者的運(yùn)動(dòng)耐力、肌力以及生活質(zhì)量，緩解患者的呼吸困難和焦慮癥狀[20-21]。肌力訓(xùn)練對(duì)群肌力的提高優(yōu)于耐力訓(xùn)練，混合訓(xùn)練相對(duì)單一方式訓(xùn)練對(duì)運(yùn)動(dòng)耐力及患者生活質(zhì)量的提高更顯著[20]。葉琴等[22]采用呼吸鍛煉與運(yùn)動(dòng)鍛煉結(jié)合移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序?qū)颊哌M(jìn)行12 周的肺康復(fù)干預(yù)，結(jié)果證實(shí)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序能夠提高患者的運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量。

2.4.2 ACTACT 是減少氣道分泌物和控制相關(guān)并發(fā)癥的有效措施，主要包括主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)、體位引流、叩背、有效咳嗽、高頻胸壁振蕩及呼吸道正壓通氣等。與傳統(tǒng)體位排痰技術(shù)相比，ACT 的排痰效果和對(duì)肺功能的改善作用更顯著[23]。譚旭等[17]對(duì)胸廓高頻振蕩技術(shù)與振動(dòng)呼氣正壓技術(shù)進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)兩種ACT 技術(shù)均優(yōu)于傳統(tǒng)排痰技術(shù)，振動(dòng)呼氣正壓技術(shù)對(duì)患者通氣功能的短期療效、患者通氣功能的改善和呼吸困難的緩解作用更佳。

2.4.3 其他健康教育和自我管理干預(yù)是肺康復(fù)順利實(shí)施的重要組成部分。李麗容等[24]用PDCA 自我管理教育模式對(duì)64 例COPD 患者進(jìn)行肺康復(fù)教育干預(yù)，結(jié)果顯示患者自我管理積極性得以提高，患者自理能力和克服困難的信心得以增強(qiáng)，改變了疾病預(yù)期和生活狀態(tài)，提高了患者對(duì)各項(xiàng)肺康復(fù)措施的依從性，形成良性循環(huán)。目前，國(guó)外許多學(xué)者在積極開(kāi)展居家肺康復(fù)，國(guó)內(nèi)學(xué)者也積極借助現(xiàn)代信息技術(shù)開(kāi)展肺康復(fù)患者延續(xù)性護(hù)理研究。師晨曦等[25]基于“互聯(lián)網(wǎng)+”構(gòu)建了一個(gè)具有互助性和參與性的延續(xù)性健康平臺(tái)，并對(duì)34 例COPD 肺康復(fù)患者進(jìn)行了1個(gè)月的自我管理干預(yù)，有效提高了患者的自我管理水平，降低患者的CAT 評(píng)分，為肺康復(fù)的延續(xù)性護(hù)理提供了參考。COPD 患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和心理狀態(tài)對(duì)疾病進(jìn)程有重要影響。張繼華等[26]的研究顯示，營(yíng)養(yǎng)支持和心理干預(yù)可以降低COPD 患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，提高肺功能，增加運(yùn)動(dòng)耐量，改善患者的焦慮、抑郁等不良情緒，對(duì)提高患者生活質(zhì)量、減少患者COPD急性發(fā)作次數(shù)有重要意義。

3 COPD患者肺康復(fù)護(hù)理干預(yù)的阻礙因素

3.1 缺乏肺康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員目前，全球范圍內(nèi)肺康復(fù)護(hù)理干預(yù)的實(shí)施率并不高。國(guó)外調(diào)查結(jié)果顯示，僅有5%～15%的中、重度COPD 患者進(jìn)行了肺康復(fù)[3,10]；國(guó)內(nèi)真正參與肺康復(fù)的COPD 患者也僅占24.69%[27]。由于缺乏肺康復(fù)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，國(guó)內(nèi)肺康復(fù)的任務(wù)主要由三級(jí)醫(yī)院的臨床醫(yī)師和護(hù)士承擔(dān)[14]，僅有部分醫(yī)院由專(zhuān)門(mén)的呼吸治療師或呼吸專(zhuān)科個(gè)案管理護(hù)士負(fù)責(zé)。專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)的缺乏以及醫(yī)患雙方對(duì)肺康復(fù)的認(rèn)知不足是肺康復(fù)護(hù)理干預(yù)最主要的障礙[28]。鄭湘毅等[29]對(duì)廣州市番禺區(qū)呼吸專(zhuān)科及社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的調(diào)查顯示，醫(yī)護(hù)人員僅熟悉一些常規(guī)的康復(fù)鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸、太極及八段錦等，而對(duì)于阻力訓(xùn)練、上下肢鍛煉等知曉率較低。一項(xiàng)在上海市進(jìn)行的研究也發(fā)現(xiàn)，大部分護(hù)理人員對(duì)更專(zhuān)業(yè)、更多樣化的肺康復(fù)內(nèi)容普遍認(rèn)識(shí)不足[30]。醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)存知識(shí)不足，缺乏了解肺康復(fù)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的機(jī)會(huì)，獲取專(zhuān)業(yè)化的培訓(xùn)機(jī)會(huì)較少，通常科室僅派代表去參加相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)過(guò)后也難以消化并轉(zhuǎn)為臨床實(shí)踐，這使得肺康復(fù)更難以推廣[14]。對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)掌握不足導(dǎo)致護(hù)士不敢對(duì)患者進(jìn)行肺康復(fù)指導(dǎo)，從而直接或間接降低了肺康復(fù)護(hù)理干預(yù)的實(shí)施率。

3.2 缺乏肺康復(fù)臨床護(hù)理常規(guī)目前，國(guó)內(nèi)已經(jīng)發(fā)布了多篇肺康復(fù)的相關(guān)指南和共識(shí)，但醫(yī)師、護(hù)士及治療師對(duì)這些指南或共識(shí)的知曉率只有4.5%～12.3%[29]。大多數(shù)臨床護(hù)士工作的主要指導(dǎo)性文件還是護(hù)理常規(guī)，且目前的肺康復(fù)指南尚沒(méi)有根據(jù)不同疾病程度、合并癥及年齡段制訂操作規(guī)范，尚無(wú)規(guī)范的流程與標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、頻率等是否適宜[14]。肺康復(fù)的內(nèi)容沒(méi)有納入護(hù)理常規(guī)，護(hù)士很難在繁忙的工作中給予重視，從而忘記或忽略對(duì)患者的肺康復(fù)指導(dǎo)。

3.3 患者及家屬缺乏肺康復(fù)相關(guān)知識(shí)有調(diào)查結(jié)果顯示，COPD 患者肺康復(fù)的知識(shí)得分僅為7.76 分（7.76/18），46.22%的患者認(rèn)為其需要肺康復(fù)，真正能參與到肺康復(fù)的患者更少[27]。肺康復(fù)的內(nèi)容較多，且COPD患者大多為老年人，故患者及家屬對(duì)肺康復(fù)內(nèi)容的接受能力和理解能力較差。研究表明，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行肺康復(fù)宣教后，患者會(huì)遺忘一半以上的信息，再次反饋時(shí)60%以上的信息是錯(cuò)誤的[14,31]。COPD 患者常有其他合并癥，容易出現(xiàn)呼吸肌疲勞等不適感，限制患者的活動(dòng)；還有很多患者存在肺部感染，難以配合咳嗽；更有甚者常年臥床，自身癥狀的限制導(dǎo)致患者不敢活動(dòng)[32]。在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督下，患者還能做一些肺康復(fù)訓(xùn)練，但回家后由于缺乏康復(fù)設(shè)備、監(jiān)護(hù)儀器和專(zhuān)業(yè)人員的監(jiān)督，患者出現(xiàn)呼吸困難時(shí)就會(huì)不知所措，對(duì)肺康復(fù)訓(xùn)練產(chǎn)生不信任感。且由于部分COPD 患者經(jīng)過(guò)了長(zhǎng)期住院治療，認(rèn)為居家肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)疾病沒(méi)有效果，只愿意進(jìn)行見(jiàn)效快、不適感低的操作（如霧化吸入）[14]。

4 促進(jìn)COPD患者肺康復(fù)的展望

4.1 培養(yǎng)肺康復(fù)專(zhuān)業(yè)人才肺康復(fù)人才的缺乏是肺康復(fù)實(shí)施率較低的首要因素。護(hù)理管理者應(yīng)制訂長(zhǎng)期“滾雪球”式培訓(xùn)計(jì)劃，加大人才培養(yǎng)力度；鼓勵(lì)基層護(hù)士到三級(jí)醫(yī)院進(jìn)修，或三級(jí)醫(yī)院護(hù)士到基層醫(yī)院進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流；鼓勵(lì)完成進(jìn)修學(xué)習(xí)的護(hù)士回到醫(yī)院繼續(xù)培訓(xùn)院內(nèi)人員，再由院內(nèi)人員培訓(xùn)科內(nèi)、病房?jī)?nèi)人員，使得更多的護(hù)士可以獲得肺康復(fù)專(zhuān)業(yè)知識(shí)。同時(shí)，利用新媒體技術(shù)（如線上會(huì)議、視頻課程等）增加護(hù)士的交流和學(xué)習(xí)，還可通過(guò)情景模擬、標(biāo)準(zhǔn)化病人等方法進(jìn)行模擬照護(hù)體驗(yàn)，從而提高護(hù)士對(duì)肺康復(fù)知識(shí)的掌握度。

4.2 完善肺康復(fù)評(píng)估及干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)流程肺康復(fù)實(shí)施前提是對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，目前臨床使用的評(píng)估工具多且復(fù)雜，尚無(wú)規(guī)范化流程來(lái)評(píng)價(jià)患者的肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、頻率是否適合，不同病情的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也尚未明確[14]。護(hù)理管理者仍需致力于研究和推廣肺康復(fù)干預(yù)路徑和評(píng)價(jià)指標(biāo)，以進(jìn)一步完善肺康復(fù)臨床評(píng)估及干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)流程，使臨床護(hù)士可參照標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)流程、選擇有針對(duì)性的評(píng)估工具來(lái)有效落實(shí)COPD患者肺康復(fù)。

4.3 提高患者及家屬的肺康復(fù)知識(shí)COPD 患者對(duì)肺康復(fù)的認(rèn)知不足導(dǎo)致患者對(duì)肺康復(fù)不信任、依從性差，直接影響患者的肺康復(fù)效果[32]。提高患者對(duì)肺康復(fù)的認(rèn)知是目前的首要任務(wù)[28]。大部分COPD 患者為中老年人，接受和理解能力較差，且容易遺忘。因此，肺康復(fù)的宣教應(yīng)簡(jiǎn)單易懂、可重復(fù)獲取。對(duì)于住院患者，護(hù)士可以通過(guò)制作走廊海報(bào)等宣教資料、組織小講座等形式來(lái)傳遞肺康復(fù)知識(shí)，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己對(duì)肺康復(fù)的看法，了解患者的疑慮，并及時(shí)進(jìn)行解答；同時(shí)，注重對(duì)患者家屬的教育，邀請(qǐng)患者家屬一同參與小講座，指導(dǎo)家屬對(duì)COPD 患者肺康復(fù)進(jìn)行監(jiān)督。對(duì)于出院患者，護(hù)士可以通過(guò)發(fā)送肺康復(fù)干預(yù)示范視頻、宣教手冊(cè)等，方便患者重復(fù)學(xué)習(xí)；對(duì)于有癥狀限制的患者，教會(huì)患者和家屬居家鍛煉時(shí)自我監(jiān)護(hù)的方法，使患者知曉運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)的正常與異常情況。如運(yùn)動(dòng)過(guò)程出現(xiàn)可耐受的不適感，氧飽和度始終大于88%，且下降程度小于運(yùn)動(dòng)前的4%，則可繼續(xù)進(jìn)行[2]；若出現(xiàn)下肢肌肉痙攣、步態(tài)不穩(wěn)、搖擺不定、跌跌撞撞、胸痛、難以忍受的呼吸困難、出虛汗、皮膚蒼白或發(fā)紺時(shí)，應(yīng)立即停止訓(xùn)練[16]。同時(shí)，護(hù)士可運(yùn)用新媒體技術(shù)對(duì)肺康復(fù)知識(shí)進(jìn)行宣傳和推廣，以提高患者和家屬對(duì)肺康復(fù)的認(rèn)知和認(rèn)可度。

5 小結(jié)

肺康復(fù)作為治療COPD 的有效方法，應(yīng)成為COPD的常規(guī)治療手段。但因COPD 患者癥狀和活動(dòng)的限制，專(zhuān)業(yè)人員、專(zhuān)業(yè)肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)的缺乏，患者肺康復(fù)評(píng)估和實(shí)施的復(fù)雜性，一定程度上限制了肺康復(fù)護(hù)理的發(fā)展。護(hù)理管理者應(yīng)注重培養(yǎng)肺康復(fù)專(zhuān)業(yè)人才，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，完善肺康復(fù)護(hù)理干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)流程，實(shí)行多渠道肺康復(fù)宣教，以達(dá)到肺康復(fù)護(hù)理干預(yù)最優(yōu)化。