價值醫療模式評價指標體系構建

王倉紅，胡才雙，盧偉健，陳博洋，陳傯立

（1.廣東順德西安交通大學研究院，廣東 佛山 528300；2.中國社會科學院研究生院，北京 102488；3.南京藝術學院研究生院，江蘇 南京 210036）

生活方式的變化增加了人們的預期壽命，使提供衛生保健更加復雜和昂貴[1]。目前的衛生保健模式沒有優先考慮保健質量和可持續性，這一事實影響到了該系統關鍵環節的所有參與者[2]。衛生保健應尋求一種新型的基于價值醫療（value-based healthcare，VBHC）的管理模式，即在較低衛生保健成本下優先考慮患者的健康結果[3]。VBHC 的簡單模型是[4]：價值=療效/成本，質量=（相關性×結果）/浪費。這里的療效是每個完整護理周期的臨床結果，成本是每個完整護理周期的間接和直接成本總和，相關性指在整個護理周期內采取行動的相關程度，浪費指整個護理周期無效使用的資源。根據該模型，本研究推導出VBHC 變革的關鍵方面，即衛生保健服務的中心地位是以患者為中心的預防、初級和綜合衛生保健服務，從個體醫生的診療向多學科模式轉變，從按患者數量轉向按療效付費、整合醫療數據、測量與共享診療結果，公示各種疾病的診療成本[5]。使用VBHC 不僅能夠有效控制醫療費用的不合理上漲，降低衛生系統的成本，而且對于改善診療結果和為患者創造價值方面具有十分重要的意義[6]。國外部分學者對VBHC 的研究較為深入，且形成了一些評價要素，以評價是否為VBHC 做好了準備[7]。然而在我國，基于VBHC 模式的評價體系還沒有形成，仍然處于探索和討論階段。VBHC 模式的推進，既能體現以患者為中心的人文關懷和有效緩解醫患矛盾，又能促進國民健康福祉，是我國衛生保健轉型的新方向。因此，本文以VBHC 理論為指導[8]，結合中國國情，初步建立了VBHC 評價指標體系，為VBHC 在我國的落實提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 基于研究目的，本研究于2018 年1月-3 月在全國范圍內選取30 位專家作為咨詢對象。研究對象具體選擇標準為[9]：①熟悉VBHC 及其相關理論；②本研究選擇專家時遵循了專家的代表性、專家權威性、管理領域專家和學術領域專家相結合的原則；③基于專家人數與預測結果成正函數關系且人數在15～50 位為佳的研究結果，本研究在全國范圍內選取30 位專家作為咨詢對象；④從事醫學及相關工作5 年及以上；⑤對本研究有興趣且無償自愿參與。30 位專家的基本情況見表1。

表1 專家基本情況制定的統計表（n，%）

1.2 方法

1.2.1 初始指標體系擬定 初始指標的形成，采用文獻研究的方法。通過關鍵詞在各大權威期刊（如NEJM、Lakartidningen和《中國全科醫學等》）中檢索VBHC 相關文獻，了解國內外在VBHC 研究現狀。檢索關鍵詞為：“VBHC”“Competing on Outcome”“療效數據共享”“醫療支付、醫療服務態度”“測量工具”“評價指標體系”“以病患為中心”“醫院管理”“全科醫學”等。同時，根據VBHC 模式的基本理論和核心理念，綜合VBHC 模式在診療服務過程中的角色和特點，本著科學性、完備性、重要性及可操作性原則，針對VBHC 模式的不同方面初步擬建VBHC 模式的評價指標體系的框架和條目池，形成第一輪專家咨詢表。

1.2.2 德爾菲專家咨詢 本研究的數據收集采用德爾菲專家咨詢方法獲取。于2018 年1 月-3 月，通過面對面、電話、QQ 和微信方式對選擇的專家進行了3輪咨詢。第一輪咨詢的內容為[10]：①填寫說明及介紹；②專家的基本情況，如年齡、學歷、從事專業年限、單位、職稱等；③專家咨詢內容：包括3 個一級指標，10 個二級指標，34 個三級指標。采用Likert 5級評分法[11]，對各指標的重要性和可操作性進行評分。另外，了解專家對于一級指標的熟悉程度和判斷依據[12]，對所有指標進行評分并提出修改意見。在第二輪征詢時，把第一輪征詢的結果進行了歸納、統計、整理和修正，反饋給專家供參考，獲得第二輪的專家咨詢意見，以此類推獲得第三輪咨詢結果。

其中：①專家意見的集中程度由算數均值（Mj）和滿分頻率（Kj）來表示。其值越大，表明各指標的重要性和可操作性越高[13]；②專家意見的協調程度由變異系數（Vj）和協調系數（W）來表示。變異系數表示專家對各指標相對重要性評價的協調程度，變異系數與協調程度成反比，變異系數越大，協調程度越低，反之亦然[14]。協調系數表示所有專家對全部指標的評估意見的一致性和可信度程度，取值為0～1，價值大小與專家協調意見的一致性和可信度程度成正比，其值越大表明專家意見協調程度越高。當協調系數經χ2R檢驗后顯著性明顯時（P＜0.05），表明專家的意見協調性好，結果可取，反之不可取[15]；③專家咨詢意見的權威程度依據專家對指標的熟悉度和判斷依據這兩個因素決定。在評價專家的權威程度時，首先要計算權威程度系數，用公式表達為：Cr=（Cs+Ca）/2。Cr表示權威系數、Cs表示熟悉程度系數、Ca表示判斷依據系數。專家的權威程度越高，評價指標的可靠性越高。專家的權威程度系數≥0.70，說明結果可接受[16]。當然，要獲得專家的權威系數，還要對專家的熟悉程度系數進行測量。本研究將專家對指標的熟悉程度劃分為5 個等級，分別是非常熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉和非常不熟悉，相對應的數值為1.0、0.75、0.5、0.25 和0 分；判斷依據包括專家的實踐經驗、理論水平、對同行的了解和直覺判斷，對這些判斷依據也分別賦予值域0.8、0.6、0.4 和0.2。判斷系數總和=1，則表明對專家的判斷影響程度大；判斷系數總和=0.8 表明對專家的影響程度中等；判斷系數總和=0.6 表明對專家的影響程度小[16]；④專家的積極系數，專家對評價指標的關心程度與專家的積極系數成正比，而專家咨詢表的回收率正好反映了專家的積極程度。回收率＞70%時，表明專家對本次征詢的態度非常積極[17]。

1.3 統計學方法 本研究的數據錄入和分析采用Excel 2011 和SPSS 24.0 統計軟件，分別計算各指標的權威程度系數、協調系數、變異系數、算數均值和滿分頻率。對協調性進行評價時，采用χ2R值進行檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。在計算各指標權重時，采用專家評分法和組合權重乘積法。

2 結果

2.1 德爾菲專家咨詢結果

2.1.1 專家意見的集中程度 三輪咨詢結果顯示，各指標的重要性及可操作性評分的算數平均數值域分別為1.30～5.0 和1.19～5.0、4.19～5.0 和4.29～5.0、4.21～5.0和4.19～5.0。各指標的重要性及可操作性評分的滿分頻率值域為9%～91%和11%～76%、23%～100%和22%～100%、21%～100%和19%～100%。

2.1.2 專家意見的協調程度 ①變異系數：第一、二、三輪咨詢中，各指標重要性和可操作性的專家意見評分的變異系數值域分別為0.06～0.28 和0.1～0.32、0～0.15 和0～0.27、0～0.14 和0～0.18；②協調系數：第一、二、三輪咨詢中，各指標重要性的專家意見評分協調系數值分別為0.29、0.64 和0.69，以及本三輪咨詢的協調系數χ2R檢驗的P值均在5%以內，見表2。

表2 三輪德爾斐專家咨詢意見協調系數

2.1.3 專家咨詢意見的權威程度系數 本研究三項一級指標專家的熟悉程度系數平均值分別為0.817、0.789 和0.787；三項一級指標專家的判斷依據系數平均值分別是0.812、0.838 和0.804；三項一級指標專家權威程度系數的平均值分別為0.815、0.814 和0.795，見表3。

2.1.4 專家的積極系數 第一輪調查發放咨詢表30份，回收26 份，回收率為86.67%；第二輪調查發放26 份，回收24 份，回收率為92.31%；第三輪發放24份，全部收回，回收率為100.00%，見表4。

表3 三輪專家權威程度結果統計

表4 第一輪輪德爾菲咨詢專家意見集中程度與協調程度系數

表4 （續）

2.1.5 評價指標篩選方法 界值法結合專家意見被應用在本研究中作為指標篩選方法。根據專家對各項指標的重要性和可操作性的各條目評分，算出各指標的算術平均數、變異系數和滿分頻率。公式：界值（CV）=算數平均數（AVG）-標準差（SD）作為滿分頻率和算術均數的界值計算方法，由于滿分頻率和算術均數的界值計算方法一致，故而指標篩選的方法也一致。公式：界值（CV）=標準差（SD）+算數平均數（AVG）作為變異系數的界值計算方法。與此同時，在指標刪除時僅僅刪除3 個衡量尺度均不符合的指標，這樣是為了防止重要指標被刪除；如果有1 個或兩個衡量尺度符合要求，則要進行討論后再決定取舍，討論時既要考慮專家的意見，也要考慮可行性、全面性和科學性的原則。

2.1.6 指標體系修改 本研究初步擬定的指標體系由3 個一級指標、10 個二級指標和34 個三級指標構成。在第一輪詢證后，將統計結果用界值法并結合專家的意見對指標進行了篩選、刪除、增加和修改，使用界值法的入選標準為：算數平均數界值>3.22分、滿分率>23.58%、變異系數<18.65%的指標入選（表5）。刪除的指標為：該測算中心應該由全國的技術專家組成小組進行各項目成本測算、預防測量數據真實性檢驗、監測醫療新產品新技術數據的更新速度、不同藥品的醫保的支付比例、不同醫療器械的使用醫保支付比例、全科醫生數量、藥品生產商、藥品的診療效果、新藥的研發速度、藥品售價、診療器械的持續創新、不合格器械的回收率、器械的不良反應率、不同疾病全治愈率、不同疾病的死亡率、醫療機構對新藥和器械的接納速度、醫療服務的態度轉變、不同疾病的治愈速度比率。增加的指標分別是：雇員滿意度、將支付費用與療效“掛鉤”、鼓勵患者“參與式”診療、合理安排轉診、合理安排治療方案、對具有卓越療效的器械和藥品批量生產、康復時間、院內感染和并發癥。沒有發生變化的指標分別是醫療費用支付者、醫保支付、商業保險支付、商業保險支付病種涵蓋率、商業保險支付的速度、醫療提供者、醫生和醫療新技術的醫用。

經調整后的結果為3 個一級指標數量保持不變；刪除了1 個二級指標，二級指標變為9 個；三級指標刪除了18 個，增加了7 個，三級指標變為23個。將調整后的指標整理匯總后，進行第二輪詢證。此輪咨詢使用界值法的入選標準為：算數平均數界值>4.48 分、滿分率>30.17%、變異系數<11.83%的指標入選（表5）。一、二、三級指標數量沒有改變，根據專家意見對指標內容進行了修改。將“痊愈率”改為“測量不同醫療提供者的診療痊愈率”，將“合理安排轉診”改為“分級診療實施情況”，將“合理安排治療方案”改為“為特定疾病制定治療方案”，將“藥物治療的可靠性”改為“對藥物和器械治療的可靠性進行持續測量”。同理，將調整后的指標整理匯總后，進行第三輪咨詢，同樣對結果進行了統計，將統計結果用界值法并結合專家的意見對指標進行了篩選。此輪咨詢使用界值法的入選標準為：算數平均數界值>4.46 分、滿分率<45.70%、變異系數<13.35%的指標入選（表5）。一二三級指標數量不變，未見集中反映有問題的指標。

表5 三輪專家咨詢指標界值

2.2 評價指標體系及其權重 本研究最終確定的基于VBHC 評價指標體系包含3 個一級指標、9 個二級指標和23 個三級指標。3 個一級指標及其權重分別為：特定疾病療效的數據收集和共享（0.411）、醫療費用支付者（0.223）和醫療服務提供者（0.356），各指標權重見表6。

表6 VBHC 模式的指標評價體系及權重

3 討論

以患者為中心，更好的療效和更低的成本是VBHC 的核心理念。隨著VBHC 在歐美發達國家的推廣和普及，這一理念已深入人心，成為廣大醫療從業者積極研究并實踐的熱門課題。然而，在我國VBHC 理念還停留在探索階段，更缺少評價VBHC模式在我國推廣和落實情況的工具。因此，本研究運用德爾菲專家咨詢法，在我國文化背景下，初步建立了一套VHHC 模式評價指標體系，為評價VBHC模式在我國的落實情況提供參考依據。

3.1 評價指標體系的可靠性分析

3.1.1 研究方法合理 在前期文獻研究的基礎上，本研究初步擬建了VBHC 模式的評價指標體系框架和條目池。在進行專家咨詢時，為其提供了背景資料，方便專家了解咨詢項目并縮短咨詢周期。以面對面、電話、QQ 和微信的咨詢方式，對選擇的專家進行了三輪咨詢。雖然在較短的時間內完成了咨詢，但并沒有影響其科學性和其他優點。

3.1.2 良好的專家代表性 德爾菲專家咨詢的人數通常為15～50 位。本研究所選擇的專家，是根據專家的工作單位、工作年限、學歷以及職稱等要素，選取了30 位具有一定代表性的專家，并對他們進行了三輪有效咨詢。第一、二、三輪咨詢中具有正高職稱的專家分別占總人數的50%、50%和50%；具有博士學位的專家分別占總人數的40%、43%和43%；工作年限在10 年以上專家分別占總人數的70%、76%和76%；工作單位為醫療衛生領域的專家均占總人數的100%，這顯示本研究選擇的專家具有很好的代表性。

3.1.3 咨詢結果可靠 根據表3 的統計結果，在三項一級指標中，專家對問題的熟悉程度（Cs）系數平均值分別為0.817、0.789 和0.787，均高于0.75，這說明專家比較熟悉咨詢的問題。專家的判斷依據（Ca）系數平均值分別是0.812、0.838 和0.804，均高于0.800，這表明判斷依據在很大程度上影響了專家對指標的判斷。專家權威程度（Cr）系數的平均值分別為0.815、0.814 和0.795，均高于0.70，這表明了本次調查專家的權威程度較高，由此推斷本研究的精確度較高，具有較高的學術價值。本研究進行的三輪德爾斐專家咨詢表回收率分別為86.67%，92.31%和100%，遠遠大于70%，這說明專家對本研究的關心程度較高。

本研究的第一輪咨詢，指標重要性和可操作性的變異系數值域分別為0.06～0.28 和0.1～0.32，這個數值較大，說明專家對指標評價的協調程度較低。第二輪詢證后發現，專家們意見的變異系數值域為0～0.15 和0～0.27，數值變小，說明專家的協調程度提高。在第三輪詢證后發現，專家們意見變異系數值域為0～0.14 和0～0.18，變小的幅度減緩，這說明專家對評價指標的重要性的認知水平達到了高度擬合，可信度增強。

在第一輪咨詢中，指標重要性的協調系數（W）值為0.29，這個數值比較小，這說明專家對評價指標的重要性的認知不一致，故意見協調程度比較低，可信度較低。第二輪詢證后發現，協調系數有了較大幅度的上升，計算的數值為0.64，這說明專家對評價指標的重要性方面的認知水平逐漸的向一致靠攏，可信度明顯升高。第三輪詢證后發現，協調系數為0.69，上升速度也放緩，這說明專家對評價指標的重要性方面的認知水平達到了高度擬合，可信度非常高。三輪詢證的協調性χ2R檢驗的P均在5%以內，這說明專家意見協調性的置信度大于95%，結果非常好。

3.2 基于VBHC 模式評價指標體系的權重分析 本研究根據專家評分結果和意見，并結合組合權重乘積法計算各指標的權重系數。三個一級指標（特定疾病療效的數據收集和共享、醫療費用支付者和醫療服務提供者）的權重系數分別為0.411、0.223 和0.356。特定疾病療效的數據收集和共享指標的權重系數最高，說明該指標在基于VBHC 模式評價指標體系中占有重要地位，而醫療費用支付者指標，其權重系數較低，可能是由醫療保險制度或醫療支付制度造成的。

3.3 基于VBHC 模式評價指標體系構建的意義 本研究基于VBHC 理論的核心理念，構建基于VBHC模式指標評價體系，作為評價工具用來評價VBHC模式在我國的落實情況。構建VBHC 模式評價指標體系，既能體現以患者為中心的人文關懷，又能有效緩解我國的醫患矛盾，促進國民健康福祉，是我國衛生保健轉型的新方向。