中藥復方治療單純性肥胖癥有效性和安全性的系統評價

司原成，任晨晨，陳 波，康朝霞，張二偉，莫曦雅

（貴州中醫藥大學針灸推拿學院，貴州 貴陽 550025）

肥胖癥（obesity）已成為全球公共衛生難題，其中單純性肥胖癥占總肥胖人數的95%[1]。目前，單純性肥胖的形成機制并未得到統一，研究熱點領域為腸道菌群、腸黏膜慢性炎癥反應、脂質代謝紊亂等。針對肥胖的治療手段較多，均在一定程度上能改善肥胖癥狀。祖國傳統醫學（中醫）傳承千年，承載眾多醫家的智慧，在挖掘繼承前人的基礎上，較多的中藥復方制劑被用于治療單純性肥胖癥，療效較好[2]；但其臨床有效性及安全性未進行大樣本的系統評價。因此，本研究擬通過分析中藥復方治療單純性肥胖癥的隨機對照臨床試驗（RCTs），系統評價其有效性及安全性，為指導臨床應用提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Medline、中國期刊論文數據庫（CNKI）、中國科技期刊數據庫（VIP）、萬方數據庫，檢索時間均為從建庫到2018 年12 月。采用主題詞和自由詞相組合的方式檢索，英文檢索詞為Chinese medicine、Traditional Chinese medicine、TCM、Obesity、Simple obesity 等，中文檢索詞包括中藥、中醫藥、中草藥、中藥復方、傳統醫藥、單純性肥胖癥等。

1.2 納入標準

1.2.1 研究類型 納入的研究文獻類型為隨機對照實驗，不限定是否采用盲法，語種限定為中文、英文。

1.2.2 研究對象 納入的研究對象必需符合《內科學》《肥胖學會行業標準》和《中華醫學會肥胖標準》中關于單純性肥胖癥的臨床診斷標準，即年齡18～60歲，體質量指數（BMI）≥25 kg/m2，患者性別、年齡、種族、地域不限制。

1.2.3 干預措施 對照組患者使用非中藥治療的其他方法；試驗組患者單用中藥加用治療單純性肥胖的中藥復方方劑（包括口服中藥湯劑、中藥顆粒劑或者中成藥等），治療時間大于1 個月。

1.2.4 療效標準及結局指標 參照《內科學》《肥胖學會行業標準》《中華醫學會肥胖標準》及《中醫病證診斷療效標準》，以總有效率、體重、BMI 的改善及藥物不良反應發生率為主要結局指標，以血清血脂（TC、TG）等為次要結局指標。

1.3 排除標準 動物實驗、體外實驗、專家經驗、個案報道等研究；無對照組的臨床研究；重復發表的文章；合并其他疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、痛風、關節炎、癌癥）；單用或者聯合中醫外治法（針刺、艾灸、推拿、拔罐、埋線、刮痧等）的研究；年齡小于18 歲及大于60 歲的患者；原始數據不規范、有明顯錯誤的研究。

1.4 資料提取及質量評價 2 位評價員經統一培訓后，分別獨立進行文獻的納入、排除及數據提取。首先通過NoteExpress 的題錄功能，閱讀文章的題目和摘要進行初篩，縮小范圍后再下載原文進行精讀，逐步排除不符合納入標準的文獻，對于不確定是否納入的文獻，提交第3 方討論解決。提取的內容包括第一作者、發表時間、干預措施、對照措施、療程、結局指標等信息。質量評價采用Cochrane 系統評價員手冊5.1.0 偏倚風險評估工具和STATA14.0 軟件評價納入研究的偏倚風險，包括隨機方法、分配方案隱藏、盲法設計、結果數據的完整性、選擇性報道研究結果、不良反應結果報告等。遇到意見不統一，提交由第3 方仲裁決定。

1.5 統計學方法 文獻數據采用STATA 14.0 統計軟件進行分析，計數資料采用相對危險度（RR）及其95%可信區間（95%CI）表示，計量資料采用加權均數差（WMD）表示。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗。若各組間研究具有統計學異質性（P＞0.05，I2≤50%），則采用固定效應模型進行Meta 分析；反之，則采用隨機效應模型進行Meta 分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及納入研究文獻的基本特征 共檢索出相關文獻93 篇，其中90 篇中文文獻，3 篇英文文獻，經過仔細的閱讀摘要、通讀全文，結合納入和排除標準，最終共納入10 篇文獻進行研究。共計936 例患者，其中試驗組489 例，對照組447 例。文獻基本信息見表1。

表1 納入文獻的基本信息

2.2 納入研究的方法學質量評價及偏倚風險評價根據Jadad 量表[13]對10 篇納入文獻進行質量評價，1 篇文獻5 分[9]（說明了隨機產生方法、雙盲的方法及交代退出與回訪），2 篇文獻3 分[3，4]（說明了隨機產生方法及交代退出與回訪），3 篇文章2 分[8，10-11]（說明了隨機產生方法），其余文章1 分[5-7，12]（只是簡單提到隨機分組），見表2。

表2 納入文獻的Jadad 評分

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 總有效率比較 10 篇文獻中，有8 篇[3-4，6-10，12]明確記錄總有效率，異質性檢查χ2=30.97，P<0.001，I2=77.4%，各研究間存在統計學異質性，采用隨機效應模型分析，Meta 分析顯示，試驗組的總有效率高于對照組（WSD=1.34，95%CI：1.25～1.45），見圖1。

圖1 兩組總有效率的Meta 分析森林圖

2.3.2 BMI 變化比較 7 項研究（586 例患者）報道患者的體重變化[3-5,8,9,11-12]，各研究之間存在統計學異質性（χ2=24.49，P＜0.001，I2=75.5%），采用隨機效應模型合并效應量進行Meta 分析，結果顯示，試驗組BMI 變化優于對照組（WMD=-1.169，95%CI：-1.558～-0.780），見圖2。

圖2 兩組BMI 的Meta 分析森林圖

2.3.3 血脂變化比較 共6 項研究（476 例患者）報道患者的TC 變化[3-5,8,11，12]，各研究間存在統計學異質性（χ2=43.41，P＜0.001，I2=88.5%），采用隨機效應模型合并效應量進行Meta 分析，結果顯示，試驗組TC優于對照組（WMD=-0.447，95%CI：-0.554～-0.340），見圖3。共6 項研究（476 例患者）報道患者的TG變化[3-5，8，11，12]，各研究間存在統計學異質性（χ2=91.08.52，P＜0.001，I2=94.5%），采用隨機效應模型合并效應量進行Meta 分析，結果顯示，試驗組TG 優于對照組（WMD=-0.287，95%CI：-0.323～-0.252），見圖4。

圖3 兩組TC 的Meta 分析森林圖

圖4 兩組TG 的Meta 分析森林圖

2.3.4 安全性評價 共有6 篇文獻研究報道中藥使用后的安全性，并記錄相應的不良反應事件[3-5,9-12]，其余研究并未記錄相應報道。相關結果表明，試驗組在減肥過程中有可能會產生輕度腹瀉、惡心、乏力等，比對照組的不良反應低。

2.3.5 發表偏倚分析 10 項研究經敏感性分析后，未提示顯著的統計差異，表明結論較為穩定，具有一定的可信度。課題組選取治療的總有效率為參考檢測指標，繪制倒漏斗圖，結果顯示其總有效率的分布基本對稱，發表性偏倚較小，見圖5。

圖5 總有效率的倒漏斗圖

3 討論

隨著社會化進程的快速發展，物質、文化生活水平大幅度提升，單純性肥胖的發病率正逐年升高。據統計[14]，目前全世界約有6 億人肥胖，超過19 億人超重。然而，針對治療單純性肥胖的有效根治手段還在持續研究中。目前，藥物減肥存在較為嚴重的不良反應，如西布曲明，因為嚴重的不良反應被國家食品藥品監督管理局禁止。為明確中藥的減肥效果、安全性和不良反應，本研究從文獻研究的角度出發，系統評價中藥制劑及中藥復方減肥的有效性及安全性，以期為臨床治療起到指導性作用。

本研究發現，中藥制劑及復方的種類繁多，包括各種經驗方、醫院制劑、中成藥、中藥顆粒劑等，本次納入的文獻通過關鍵詞和主題詞進行初步篩選，然后進行精選復核，這樣很難將全部的RCTs 都納入研究當中，加之不同研究中的對照組設立也不同，這些都增加了文獻的異質性。

本研究共檢索出93 篇文獻，其中有10 項RCTs試驗研究，共納入936 例患者。納入的文獻中，有8篇記錄了中藥總有效率，6 篇記載有BMI、TC、TG 等差異變化，6 篇進行了安全性評價。通過系統評價和Meta 分析，以總有效率作為整體的觀察指標，在合并后的OR 值中發現，試驗組總有效率（WSD=1.34，95%CI：1.25～1.45），BMI（WMD=-1.169，95%CI：-1.558～-0.780），TC（WMD=-0.447，95%CI：-0.554～-0.340），TG（WMD=-0.287，95%CI：-0.323～-0.252）均優于對照組，表明治療組的臨床療效優于對照組；同時，中藥在控制BMI、血脂（TC、TG）等方面具有較好的效果。因此，中藥治療單純性肥胖的臨床療效是值得肯定的。此外，納入的研究文獻中，對中藥減肥的副作用描述略為簡單，只有2篇進行了較為詳細的不良反應分析，由于收集的數據太少，無法進行合并Meta 分析。

本次納入研究的10 篇文獻整體質量一般，根據Jadad 量表分析，有5 分文獻，也有1 分文獻，大多數集中在2～3 分，而且在臨床試驗方法方面，部分文獻的研究方法不夠嚴謹。因此，后期仍需要更多、更大樣本和更高質量的研究來驗證該結論的可靠性，為臨床上科學有效的評價中藥制劑及復方減肥提供可靠的數據支撐。