經(jīng)額定向穿刺引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者的效果

周波濤，魏 赫，孫永謀，劉 暢，王 杰，戴如飛

（徐州礦務(wù)集團總醫(yī)院/徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 徐州 221006）

基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血（hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH）是高血壓疾病最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其病情進(jìn)展快，且預(yù)后不佳，伴有較高的致殘、致死風(fēng)險[1]。現(xiàn)階段，外科手術(shù)已成為腦出血疾病的首選治療方案，其中以小骨窗開顱血腫清除術(shù)最為常見，但基底節(jié)區(qū)位于大腦皮質(zhì)深部，且臨近腦底，常規(guī)開顱手術(shù)會造成正常腦組織的損傷，不利于患者的預(yù)后康復(fù)[2]。近年來，隨著臨床研究的不斷深入，血腫穿刺引流術(shù)以其微創(chuàng)、便捷、安全等臨床優(yōu)勢廣泛應(yīng)用于腦出血疾病的治療中，而經(jīng)額定向穿刺引流術(shù)則是基于該術(shù)式改良而成的術(shù)式，不僅血腫清除效果好，而且對患者腦組織損傷較小，可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[3]。本研究結(jié)合2018 年9月-2020 年8 月徐州礦務(wù)集團總醫(yī)院神經(jīng)外科收治的126 例HBGH 患者臨床資料，探究經(jīng)額定向穿刺引流術(shù)治療HBGH 患者的有效性及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年9 月-2020 年8 月徐州礦務(wù)集團總醫(yī)院神經(jīng)外科收治的126 例HBGH 患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組63 例。對照組男35 例，女28 例；年齡54～72 歲，平均年齡（63.28±3.59）歲；血腫量30～70 ml，平均血腫量（46.17±10.35）ml；發(fā)病至手術(shù)時間4～21 h，平均發(fā)病至手術(shù)時間（12.52±4.68）h；格拉斯哥昏迷（GCS）評分6～12 分，平均GCS 評分（9.12±1.32）分。觀察組男37 例，女26 例；年齡53～74 歲，平均年齡（63.37±3.60）歲；血腫量30～70 ml，平均血腫量（46.25±10.40）ml；發(fā)病至手術(shù)時間4～21 h，平均發(fā)病至手術(shù)時間（12.64±4.70）h；GCS 評分6～12 分，平均GCS 評分（9.20±1.35）分。兩組性別、年齡、血腫量、發(fā)病至手術(shù)時間、GCS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT 證實為基底節(jié)區(qū)腦出血，且病例資料完整；②發(fā)病至手術(shù)時間＜24 h；③無手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由腦外傷、顱內(nèi)動脈瘤以及血管畸形破裂等原因?qū)е碌哪X出血患者；②凝血功能異常，伴嚴(yán)重出血傾向者；③GCS評分＜6 分；④合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療，行氣管插管全身麻醉：依據(jù)顱腦CT 確定血腫位置，于最靠近腦皮質(zhì)且盡量避開功能區(qū)與大血管處的頭皮做直切口（4～5 cm），常規(guī)鉆孔后擴大成骨窗，建立3 cm×3 cm 骨窗。隨后以“十”字形切開硬腦膜，采用腦壓板迅速切開皮質(zhì)進(jìn)入血腫腔，將硅膠引流管置入血腫中心，采用吸引器對血腫進(jìn)行清除，首次抽吸量宜控制在30%以內(nèi)，以防止腔內(nèi)壓力突降而導(dǎo)致再出血的情況。完畢后縫合硬腦膜，并對引流管外接閉式引流裝置進(jìn)行固定，以保證持續(xù)引流，術(shù)后根據(jù)CT 的復(fù)查結(jié)果作適當(dāng)調(diào)整。

1.3.2 觀察組 經(jīng)額定向穿刺引流術(shù)治療，行氣管插管全身麻醉：依據(jù)術(shù)前CT 定位結(jié)果，于顳側(cè)頭皮標(biāo)記穿刺點。隨后以穿刺點為中心，在額部發(fā)際內(nèi)做橫行切口（3 cm），顱骨鉆孔后，以“十”字形切開硬腦膜，切開蛛網(wǎng)膜后，電灼處理皮層小血管，充分顯露中顱窩底與外側(cè)裂尾段。將引流管沿穿刺平面，自血腫前上方貫穿至血腫后下方，并配合注射器吸出血腫中的血液，以此降低顱內(nèi)壓，將硬腦膜與大腦皮層分離，隨后將引流管外接于引流袋內(nèi)，經(jīng)CT 檢查確定無再出血后，配合尿激酶等溶液進(jìn)行血腫腔灌注，當(dāng)殘余血腫量＜10 ml 時，拔出引流管。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血腫清除率）、術(shù)后再出血率、術(shù)后并發(fā)癥情況（顱內(nèi)感染、肺部感染、癲癇等）、神經(jīng)功能、預(yù)后情況。血腫清除率=（術(shù)前血腫量-術(shù)后殘留血腫量）/術(shù)前血腫體積×100%。神經(jīng)功能：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[4]對患者神經(jīng)功能進(jìn)行評價，總分42 分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)損害越嚴(yán)重。預(yù)后情況：于術(shù)后6 個月，采用GOS 評分[5]與日常生活活動能力量表（ADL）[6]進(jìn)行評價：GOS 評分：5 分表示預(yù)后效果優(yōu)，基本恢復(fù)正常生活與工作；4 分表示預(yù)后效果良，伴中度殘疾，但可獨立生活；3 分表示重度殘疾，但意識清楚；2 分表示植物生存，僅有呼吸、心跳等最小反應(yīng)；1 分表示死亡。ADL 評分：共14項，包括軀體生活自理與工具性日常生活能力，總分14～56 分，分?jǐn)?shù)越高表示生活能力越差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間短于對照組、術(shù)中出血量少于對照組、血腫清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組術(shù)后再出血率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后再出血率與術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后再出血率及并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組神經(jīng)功能比較 兩組術(shù)后1、6 個月NIHSS評分均低于術(shù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組NIHSS 評分比較（，分）

表3 兩組NIHSS 評分比較（，分）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

2.4 兩組預(yù)后情況比較 觀察組術(shù)后6 個月GOS 評分高于對照組，ADL 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組GOS 評分、ADL 評分比較（，分）

表4 兩組GOS 評分、ADL 評分比較（，分）

3 討論

HBGH 是臨床常見的非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血疾病，多由血壓驟升引發(fā)的顱內(nèi)動脈破裂所致，而顱內(nèi)血腫的出現(xiàn)，不僅可造成神經(jīng)功能損傷，同時還可壓迫其周圍組織，引起缺血性壞死及腦水腫等繼發(fā)性腦損害，導(dǎo)致疾病進(jìn)一步惡化[7-9]。因此，及時清除血腫，緩解其對神經(jīng)功能及周圍組織的損害，是該病治療的關(guān)鍵所在。現(xiàn)階段，HBGH 的治療多傾向于外科手術(shù)，其中以小骨窗開顱血腫清除術(shù)最為常見[10-12]。但該方案手術(shù)時間長，且對周圍組織及血管造成的損傷較大，不利于患者的預(yù)后康復(fù)[13]。而經(jīng)額定向穿刺引流術(shù)則是在此基礎(chǔ)上發(fā)展而來，可利用頭顱CT 等影像學(xué)技術(shù)精確定位血腫靶點，通過抽吸清除血腫，可在最小損傷條件下達(dá)到良好的血腫清除目的，且操作簡單、手術(shù)時間短，在基底節(jié)區(qū)等皮質(zhì)深處的血腫治療中具有更為理想的應(yīng)用價值[14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間短于對照組、術(shù)中出血量少于對照組、血腫清除率高于對照組（P＜0.05），提示經(jīng)額定向穿刺引流術(shù)治療HBGH 具有手術(shù)時間短、出血少、血腫清除效果佳等優(yōu)勢，其手術(shù)操作更為安全、高效。此外，觀察組術(shù)后再出血率與并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），表明經(jīng)額定向穿刺引流術(shù)可有效降低HBGH 患者的再出血及并發(fā)癥風(fēng)險，分析認(rèn)為經(jīng)額定向穿刺引流術(shù)定位精確、手術(shù)創(chuàng)傷小，可避免不必要的組織損傷，同時無需經(jīng)過血管區(qū)，大大降低了術(shù)后再出血及并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。在神經(jīng)功能方面，兩組術(shù)后1、6 個月NIHSS 評分均低于術(shù)前，且觀察組低于對照組（P＜0.05），提示經(jīng)額定向穿刺引流術(shù)可促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，這是由于該術(shù)式血腫清除效果好，可有效緩解其對神經(jīng)功能的損害，有利于神經(jīng)功能的快速恢復(fù)。在預(yù)后方面，觀察組GOS 評分高于對照組，ADL 評分低于對照組（P＜0.05），表明經(jīng)額定向穿刺引流術(shù)對HBGH 患者預(yù)后效果的改善具有更為積極的作用，有利于患者軀體功能及生活能力的恢復(fù)。

綜上所述，經(jīng)額定向穿刺引流術(shù)治療HBGH 的手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、血腫清除率高，且術(shù)后再出血及并發(fā)癥風(fēng)險低，可促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，預(yù)后效果理想。