高強度聚焦超聲消融聯合當歸芍藥散治療子宮腺肌病的療效分析

彭瓊琳，黃 敏

（鄂鋼醫院婦產科，湖北 鄂州 436000）

子宮腺肌病（adenomyosis，AM）以育齡期女性多見，為子宮腔里的子宮內膜異位到子宮肌層中形成的局限或彌漫性良性病變，正常情況下子宮腔里面的內膜會周期性的發生出血，但是這種異位在子宮肌層里的出血病灶產生的不規則出血會引起劇烈疼痛[1]。臨床表現為子宮增大變硬、月經量過多及進行性痛經等，嚴重影響到患者的生育功能和生活質量[2]。研究表明[3]，前列腺素F2α（PGF2α）和雌二醇（E2）增加可引起子宮高張性收縮，是導致AM 病情加重的重要因素。宮內放置左炔諾孕酮宮內緩釋環（LNGIUS）是目前廣為推薦的無創治療方法，可促進雌激素排出，抑制內膜增生，減少月經量，促使病灶萎縮，且具有操作簡單、有效率高的優點，患者多能接受，但還是有部分患者會出現點滴或不規則出血，少數患者會出現閉經[4，5]。近年來，因微創高強度聚焦超聲消融（HIFU）具有無創性及無放射性等特點，這一治療方法得到廣泛認同，但因HIFU 不能調節患者性激素水平，故痛經復發率高、不能達到根治的目的[6，7]。而當歸芍藥散在婦科腹痛病中運用廣泛且療效肯定[8]。鑒于此，我院采用HIFU+LNGI-US 進行基礎治療，輔以“當歸芍藥散”這一婦科病經方，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017 年4 月-2018 年7 月鄂鋼醫院婦產科收治的73 例AM 患者為對照組，另選取2018 年8 月-2020 年1 月的74 例AM 患者為觀察組。全部納入病例均符合第7 版《婦產科學》關于AM 的相關診斷標準[3]。納入標準：①患者主訴月經周期延長伴痛經、月經量大；②陰道超聲影像學（TVS）顯示子宮內膜線移位，子宮肌層后壁增厚伴回聲不均勻、或伴放射狀小暗區；③患者子宮肌壁增厚以單側為主，子宮肌壁厚度＞30 mm，增厚表現為局限性病灶、前壁型或后壁型但均未發現明顯子宮肌瘤病變；④患者1 年內未經介入、射頻等特殊治療。排除標準：①近期有生育要求及超聲消融禁忌證者、孕婦、哺乳期及正常月經期婦女；②目前存在生殖系統炎癥或既往有結締組織疾病患者；③不能配合治療者；④麻醉禁忌證；⑤合并陰道炎、盆腔炎、TVS 或既往宮腔鏡檢查有子宮內膜息肉或宮腔深度在9 cm 以上的肌瘤患者；⑥高血壓、心律失常、精神異常（或精神病史）或合并嚴重肝、腎功能異常者。本研究所有患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 HIFU 治療時先超聲定位，定位成功后行三維適形掃描并計算消融率，根據計算值設置機器參數，頻率0.9 MHz，焦距3.3 cm，功率90～400 W，以點-線-面-塊方式使焦點逐層覆蓋掃描靶區消融治療。在第1 次月經來潮的第7 天宮內放置LNGIUS 環。

1.2.2 觀察組 在對照組治療基礎上加服中藥當歸芍藥散，并于HIFU 治療后第1 次月經來潮前7 天開始用少量溫酒和服，2 次/d，早晚各一次，服至月經來潮后2 d，停7 d 再服。當歸芍藥散以1 個月經周期為1 個療程，連續服用3 個療程，用法用量同上。

1.3 觀察指標 ①治療3、6 個月及1 年時檢測患者血清炎癥因子白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和超敏C 反應蛋白（hs-CRP）水平及性激素前列腺素F2α（PGF2α）、糖類抗原125（CA125）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）和黃體生成素（LH）水平。②B 超檢查子宮內膜厚度、病灶體積、子宮體積，按橢圓體積公式（V=0.523×長徑×橫徑×前后徑）計算體積；③采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）對痛經程度進行評分，其中0 分為無痛，10分為劇烈疼痛，VAS 評分≥7 分為重度痛經；④采用失血量圖形評分法評價月經量（PBAC），PBLAC＞100分為月經過多；⑤療效標準：痊愈：病灶和癥狀均消失，子宮體積恢復正常；顯效：癥狀基本消失，病灶減小，子宮體積縮小但未完全恢復正常；好轉：癥狀改善，病灶及子宮體積有所減小或縮小；無效：癥狀無改善，病灶及子宮體積無明顯變化。總有效率=（痊愈+顯效）/總例數×100%；統計不良反應發生率并隨訪1 年繼發性痛經復發率。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 19.0 統計分析軟件處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、PBAV 評分、VAS評分、病灶體積、子宮體積、病灶部位、子宮位置等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（，n）

表1 兩組一般資料比較（，n）

2.2 兩組PGF2α、CA125、FSH、E2、FSH、LH 比較 治療3 個月，兩組PGF2α、CA125、FSH、E2、FSH、LH 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療6 個月、1 年，觀察組PGF2α、CA125、FSH、E2、LH 水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組PGF2α、CA125、FSH、E2、FSH、LH 比較（）

表2 兩組PGF2α、CA125、FSH、E2、FSH、LH 比較（）

注：與對照組治療6 個月比較，aP＜0.05；與對照組治療1 年后比較，bP＜0.05

2.3 兩組血清學炎癥因子水平比較 治療3 個月，兩組L-6、TNF-α 和hs-CRP 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療6 個月、1 年，觀察組IL-6、TNF-α 和hs-CRP 水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎癥因子IL-6、TNF-α 和hs-CRP 水平比較（，pg/ml）

表3 兩組炎癥因子IL-6、TNF-α 和hs-CRP 水平比較（，pg/ml）

注：與對照組治療6 個月比較，aP＜0.05；與對照組治療1 年后比較，bP＜0.05

2.4 兩組VAS 和PBAC 評分及子宮內膜厚度、病灶體積、子宮體積比較 治療6 個月、1 年，觀察組VAS和PBAC 評分及子宮內膜厚度、病灶體積、子宮體積均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組VAS 和PBAC 評分及子宮內膜厚度、病灶體積、子宮體積比較（）

表4 兩組VAS 和PBAC 評分及子宮內膜厚度、病灶體積、子宮體積比較（）

注：與對照組治療6 個月比較，aP＜0.05；與對照組治療1 年后比較，bP＜0.05

2.5 兩組不良反應發生情況比較 治療后，觀察組更年期癥狀、疲勞乏力、胃腸道反應、陰道分泌物增多、絕經發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組不良反應發生情況比較[n(%)]

2.6 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組臨床療效比較（n，%）

2.7 兩組繼發性痛經發生率比較 觀察組繼發性痛經復發率為18.92%（14/74），低于對照組的26.03%（19/73），差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

本次研究結果顯示，觀察組在治療6 個月和1年時患者性激素PGF2α、CA125、FSH、E2和LH 水平低于對照組同時期水平。痛經程度與在位內膜及異位內膜中性激素PGF2α、CA125、FSH、E2和LH水平正相關已得到臨床廣泛認同。其中，E2和PGF2α 對子宮血管和平滑肌的收縮產生調節作用，使子宮血管和平滑肌不規則收縮，嚴重者出現痙攣性收縮并導致子宮缺血缺氧，造成子宮平滑肌代謝產生障礙并加劇平滑肌痙攣性收縮，從而出現痛經[17，18]。E2水平升高與痛經呈正相關，E2與PGF2α 的交互作用也是造成繼發性痛經的重要機制。E2參與調節子宮平滑肌和血管的收縮，通過刺激環氧合酶（COX），形成E2-COXPGE2，使PGE2 水平增加，PGE2 又會促進子宮病灶內膜和在位內膜中的PGF2α 分泌增加，PGF2α 與子宮內膜和肌層的螺旋小動脈壁上的受體結合，使Ca2+內流增加，造成血管和子宮平滑肌痙攣性收縮，從而引起痛經癥狀加重[19，20]。二者共同參與子宮平滑肌收縮，且二者均會促使Ca2+內流和釋放而調節子宮肌層血管和平滑肌收縮，二者水平增強也必然導致子宮平滑肌痙攣性收縮，進而加重痛經。當歸芍藥散可以通過調節E2和PGF2α 進而影響激素間的交互作用，共同產生抑制內Ca2+釋放和外Ca2+內流，避免子宮平滑肌發生痙攣性收縮，進而減輕痛經癥狀。另外，本研究觀察組炎癥因子IL-6、TNF-α 和hs-CRP 在治療6 個月和1 年時均低于對照組（P＜0.05），患者子宮內膜厚度、病灶體積、子宮體積、VAS 和PBAC 評分均明顯降低。說明當歸芍藥散還可能通過抑制炎癥反應減輕病理進程，從而促進HIFU+LNGI-US 術后子宮功能復舊。

綜上所述，當歸芍藥散可能通過抑制炎癥反應并調節性激素水平而影響子宮內膜生理功能，可提高HIFU 治療AM 的臨床療效，降低繼發性痛經復發率，且不良反應發生率低、安全性高。