肩關節鏡下雙滑輪縫線橋技術與傳統手術修復肩袖損傷的療效比較

駱勇剛，陳 俊，莊萬強，唐 毅

（簡陽市人民醫院骨二科，四川 簡陽 641400）

肩袖損傷（rotator cuff injury）是臨床常見的運動性損傷，該疾病會導致肩關節慢性疼痛，病情進展時可造成肩關節功能活動明顯受限[1]，需早期治療幫助肩關節功能恢復。小型肩袖損傷一般采用保守治療可緩解癥狀[2]，而中、大型肩袖損傷則需采用手術治療來重建肩關節功能和緩解局部疼痛癥狀[3，4]，手術方式多種多樣[5]，傳統手術治療有一定效果，但創傷較大。肩關節鏡技術創傷性小、術后恢復快[6-8]，已在肩袖損傷治療中得到廣泛應用。關節鏡下肩袖縫合方法也是多種多樣[9]，如內排縫合、雙排縫合、改良縫線橋以及雙排縫線橋縫合等，但使用上述方法縫合后，肩袖的再撕裂發生情況仍不同程度的存在。因此，臨床上一直不斷探索新的縫合固定方法增加肩袖愈合及減少術后再撕裂的發生[10]。本研究采用肩關節鏡下雙滑輪結合縫線橋技術固定修復中、大型肩袖損傷，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014 年10 月-2020 年10 月在簡陽市人民醫院就診治療的肩袖損傷患者75 例作為研究對象。診斷標準：臨床表現為患肩中重度疼痛，夜間疼痛明顯，關節活動度較健側明顯減小；查體見Jobe 呈陽性，通過肩關節MRI 提示肩袖撕裂最大距離1～5 cm，術中關節鏡下證實存在肩袖全層撕裂。納入標準：①MRI 提示肩袖撕裂最大距離1～5 cm；②MRI 顯示無明顯肌肉萎縮及脂肪浸潤；③肩關節X 線檢查無明顯骨骼病變，患者因外傷導致肩袖損傷時不伴有骨質、血管神經損傷，且入院前未接受相關手術治療；④肩袖撕裂前肩關節功能良好。排除標準：①有內科系統疾病，影響治療方案選擇的患者；②無法正常溝通配合的患者；③伴有肩關節骨質病變或肩袖損傷巨大無法在關節鏡下修復或伴有肩關節骨性缺損、盂唇撕裂等患者；④術后不能持續進行康復功能訓練的患者。按治療方式將患者分為研究組40 例和對照組35 例。兩組性別、年齡、撕裂嚴重程度、癥狀持續時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經簡陽市人民醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者都知情同意并簽署相關知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較（n，）

表1 兩組患者一般資料比較（n，）

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有診斷為肩袖撕裂的患者手術前均行患側肩關節X 片、CT 掃描、MRI 檢查了解局部解剖結構及損傷情況，患者術前行血液、心電圖、胸片、心臟彩超等檢查等均提示無明顯手術禁忌癥；部分患者合并有內科疾病則請相關科室會診處理，排除手術禁忌證，患者術前半小時開始靜脈使用一代頭孢類抗生素預防感染。手術設備為肩關節鏡成像系統及器械，采用ARTHREX 可吸收帶雙線錨釘、金屬帶雙線錨釘、外排擠壓釘，過線縫合鉤，加壓泵。

1.2.2 手術方法 ①研究組：采用全身麻醉，采取沙灘椅位，肩部懸空，上肢前屈外展牽引，采用肩關節鏡標準前側、外側、后側入路，探查盂肱關節情況。觀察關節內是否存在粘連，肱二頭肌腱與肩袖具體損傷情況，如肱二頭肌長頭腱斷裂者，給予修正縫合，因攣縮吸收不能縫合者，則任其回縮，對肱二頭肌長頭腱炎性病變未斷裂者則給予適當修整，對關節內增生滑膜給予清理，對關節粘連給予松解。然后探查并清理肩峰下滑囊，Ⅰ型肩峰及Ⅱ型肩峰不予處理，Ⅲ型肩峰給予打磨成形，探查并測量肩袖撕裂的形狀及大小厚度，使用刨刀對撕裂的肩袖殘端進行清理，用磨鉆在肱骨足印區打磨直至松質骨均勻滲血，將清理后的肩袖用抓鉗牽拉至止點位置，在足印區內側緣置入帶有2 條縫線的2 枚內排錨釘，然后用縫合器過線縫合肩袖，結扎一根藍線形成內排錨釘縫線滑輪，并牽拉回肩關節內形成內排“雙滑輪”將肩袖壓緊，用外排錨釘將剩下的藍線及2 條線固定至肱骨大結節遠端，并剪去多余縫線。吸出生理鹽水，關閉切口。②對照組：采用開放式肩袖修復術治療。患者取沙灘椅位，全身麻醉后，以肩袖撕裂口為中心點進行切開，逐層切開暴露肩峰下間隙，清除喙肩弓突出骨質及肩峰下增生滑囊，暴露肩袖后，觀察肩袖撕裂的大小和類型，進行肩關節松解。采用磨鉆沿足印區磨出骨槽至滲血，根據患者肩袖損傷程度在足印區中部置入肩袖錨釘，將肩袖斷端拉回足印區并用褥式縫合方式縫合，根據撕裂的大小和縫合情況等進行加強縫合，清洗切口，止血，逐層關閉傷口。

1.2.3 術后處理 術后24 h 內監測患者生命體征，觀察病情并給予對癥支持治療，術后用外展支具對患肢進行固定6 周，角度維持于外展45°，術后第2 天根據個體情況在無痛的前提下開始三角肌等長收縮鍛煉及腕關節、手部的主動功能鍛煉，術后4 周逐漸開始進行患肢被動功能鍛煉，如肘、腕關節屈伸活動和手的劃圈訓練等，訓練內容由簡單至復雜，每次時間10～15 min 為宜，2～3 次/d，術后6 周拆除固定的外展支具，在無痛范圍內進行主動活動功能鍛煉，如肩周肌力訓練、手抗阻訓練等，每次訓練10～15 min，2～3次/d。術后3 個月后開始逐步進行肌力恢復鍛煉，在肩關節無痛的前提下，使患者肩關節在各個方向得到最大活動范圍的主動功能訓練，術后6 個月可進行部分體育活動，提高肌肉耐力訓練和肩關節的穩定性，術后1年進行一些特殊的投擲體育鍛煉活動。

1.3 觀察指標 ①記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間；②兩組患者分別于術前、術后3 d、術后3、6、12 個月采用視覺模擬評分（VAS）評估疼痛程度，術前及術后3、6、12 個月采用Constant 評分、美國肩與肘協會評分系統（ASES）評分、美國加州大學肩關節評分系統（UCLA）評分對患者肩關節功能恢復情況進行評價；③術前、術后6、12 個月檢查兩組患者肩關節前屈、外旋度數；④兩組患者術后3、6 周、術后3、6、12 個月來院復查，1 年后每半年來院復查1 次，了解患者術后肩袖再撕裂情況。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 19.0 統計軟件進行統計學處理，計量資料用（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量及術后住院時間比較研究組手術時間、術中出血量及術后住院時間低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術時間、術中出血量及術后住院時間比較（，分）

表2 兩組手術時間、術中出血量及術后住院時間比較（，分）

2.2 兩組手術前后VAS 評分比較 兩組術后3 d，術后3、6、12 個月VAS 評分均低于術前（P＜0.05），且研究組術后3 d、術后3、6、12 個月VAS 評分低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術前后VAS 評分比較（，分）

表3 兩組手術前后VAS 評分比較（，分）

注：與術前比較，☆P＜0.05

2.3 兩組手術前后Constant、UCLA、ASES 評分比較兩組術后3、6、12 個月Constant、UCLA、ASES 評分高于術前（P＜0.05），研究組術后3、6、12 個月Constant、UCLA、ASES 評分均高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組手術前后Constant、UCLA、ASES 評分比較（，分）

表4 兩組手術前后Constant、UCLA、ASES 評分比較（，分）

注：與術前比較，☆P＜0.05

2.4 兩組手術前后肩關節功能活動度比較 兩組術后6、12 個月肩關節前屈、外旋活動度均高于術前（P＜0.05），研究組術后6、12 個月肩關節前屈、外旋活動度高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組手術前后肩關節功能活動度比較（，°）

表5 兩組手術前后肩關節功能活動度比較（，°）

注：與術前比較，☆P＜0.05

2.5 兩組肩袖再撕裂發生情況比較 研究組術后隨訪期內未見修復肩袖再撕裂，對照組5 例（14.29%）發生肩袖再撕裂，兩組肩袖再撕裂發生率比較，差異有統計學意義（χ2＝5.498，P=0.013）。

3 討論

肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌組成，對肩關節的功能活動和穩定性有重要作用，常因創傷、退變磨損以及慢性撞擊等引起損傷[11]，是肩關節功能障礙的主要因素。肩袖修復的主要目的是重建肩袖正常解剖結構，為功能恢復打下基礎，其治療方式以手術治療為主[12]，包括傳統切開修復固定術、關節鏡下小切口修復術以及全肩關節鏡修復術等，隨著微創技術廣泛開展，生物材料技術的不斷進步，肩關節鏡微創技術更是得到了蓬勃發展，逐漸成為肩袖損傷治療的主要方法[13]，其修復縫合肩袖的方式主要有單排、雙排和縫線橋技術，但不論哪種技術在術后都會發生再撕裂等問題。因此，臨床上需要不斷的改進肩袖修補固定的方式或是縫合的技巧以提高其固定強度、增加腱骨愈合等來提高修復效果，由此產生了雙滑輪結合縫線橋技術。

本研究結果顯示，研究組與對照組術前VAS 評分均為中、重度疼痛，經關節鏡治療后兩組患者術后VAS 評分均較術前降低（P＜0.05），研究組術后各時間VAS 評分均低于對照組（P＜0.05），說明肩關節鏡下雙滑輪結合縫線橋技術與傳統切開手術修復肩袖損傷均可明顯減輕患者術后疼痛，但雙滑輪縫線橋技術緩解患者疼痛更加明顯，在相同時間點內緩解疼痛效果更好。而通過Constant、UCLA、ASES 評分分析，兩組患者術后各時間點Constant、UCLA、ASES評分較術前提高（P＜0.05），且研究組患者術后各時間點Constant、UCLA、ASES 評分高于對照組（P＜0.05），這與兩組患者術后各時間點肩關節前屈、外旋活動度均較術前提高（P＜0.05），研究組患者術后各時間點肩關節前屈、外旋活動度高于對照組（P＜0.05）。說明雙滑輪結合縫線橋技術固定修復中、大型肩袖損傷可達到與傳統切開手術相同的治療效果，但比傳統切開手術更能促進肩關節功能盡快恢復。分析其原因可能是肩關節鏡手術切口小，對肩關節周圍軟組織的手術創傷小，從而能夠明顯緩解肩關節手術后早期疼痛，且雙滑輪結合縫線橋技術能夠有效減少肩袖修復術后線結脫落或松動的情況，能夠使肌腱與骨床充分接觸，提高腱骨的壓力與接觸面積，增加了肩袖修復的初始穩定性，從而更能促進腱骨愈合，有利于肩關后期康復功能鍛煉，能夠使肩關節屈伸及旋轉功能得到最大程度的改善；而傳統切開肩袖修復術手術切口大，對患者肩胛下肌、三角肌等重要組織結構的損傷較大，術后易導致肩關節粘連，使術后患者肩關節屈伸及外旋等活動范圍不能得到最好的改善。

肩袖修復后再撕裂發生情況各不相同，其撕裂的原因較多，比如肌腱質量差、縫合錨釘移位、縫線斷裂、腱骨未愈合等，除此之外，還與術中合理操作有關，比如術中足印區是否徹底新鮮化，是否達到骨面良好滲血的要求；回縮的肩袖是否得到松解徹底；縫合后的肩袖的張力情況是否合適等。本研究結果表明，關節鏡下雙滑輪結合縫線橋技術修復肩袖損傷后隨訪時間內未有撕裂發生，而傳統切開修復手術患者有5 例發生肩袖再撕裂，其發生的概率為14.29%，分析肩袖再撕裂的原因可能是由于傳統切開修復手術創傷大，對肩袖局部的血液供應破壞較大，易導致局部組織發生缺血壞死，從而引發肩袖組織再撕裂，也或是由于修復時腱骨接觸面積不夠大，從而影響腱骨愈合，造成肩袖最終再撕裂，而關節鏡下修復是微創修復，對局部組織的血供破壞較小，且雙滑輪結合縫線橋技術能夠使肌腱與骨具有良好的壓配接觸，最大程度的增加新鮮骨床和肌腱的緊密程度，促進了腱骨愈合，避免了肩袖組織發生缺血壞死，從而有效避免了肩袖再撕裂。

綜上所述，肩關節鏡下雙滑輪結合縫線橋固定術比傳統切開修復手術更能較好的緩解肩袖損傷患者的術后疼痛癥狀，更能有效的恢復肩關節功能，避免肩袖再次撕裂，安全性更好，預后佳。