超聲引導下染色劑標記切緣在早期乳腺癌保乳手術中的應用效果研究*

張宏旭，劉海旺，胡大為，劉建平，申興斌，馬立輝

（承德醫學院附屬醫院1.乳腺外科，2.病理科，河北 承德067000）

乳腺癌是女性發病率較高的惡性腫瘤，呈逐年上升的趨勢，已成為女性死亡的首要病因[1]。近年來，隨著人們生活方式的改變，乳腺癌居女性惡性腫瘤首位，并年均增長5%，嚴重影響我國居民的健康生活[2]。既往研究表明，早期乳腺癌患者采取正確的保乳術能獲得根治疾病、保證術后生存質量的雙重效果[3]。近年來，隨著醫療技術的不斷發展，如何提高保乳手術成功率成為當前臨床研究的熱點[4]。國外學者以1 170 284 例保乳術乳腺癌患者為研究對象，7.3%患者術后切緣呈陽性，是患者術后復發的重要原因[5]。國外研究統計了594 例保乳手術患者，其中159 例（26.8%）患者需要再次進行手術治療確保病理切緣陰性[6]。但是組織結構破壞后再次進行手術治療，不僅會增加手術治療難度，而且仍有50.0%患者可能存在腫瘤組織殘留，影響手術效果及預后[7-8]。因此，本研究以臨床分期Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者為研究對象，探討超聲引導下染色劑標記切緣在早期乳腺癌保乳手術中的應用效果及對切緣陰性率的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年1月—2018年5月在承德醫學院附屬醫院就診的臨床分期Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者126 例作為研究對象，根據治療方法不同將其分為對照組（67 例）和觀察組（59 例）。本研究經醫院醫學倫理委員會審批。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性（見表1）。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①穿刺病理診斷為乳腺癌，完善彩超、磁共振及鉬靶檢查，符合早期乳腺癌診斷標準[9]，臨床分期Ⅰ、Ⅱ期；②患者要求行保乳手術治療；③具有完整的基線及隨訪資料。

1.2.2 排除標準 ①精神、凝血功能或精神異常；②多病灶乳腺癌、中央區乳腺癌；③其他部位惡性腫瘤、術前行新輔助放化療。

1.3 方法

術前完善（保乳手術需完善磁共振、鉬靶、彩超檢查）X 射線檢查及增強磁共振等[10]。觀察組在超聲引導下應用染色劑標記切緣，借助染色劑浸潤出適當范圍，沿著染色組織外切緣完整腫瘤切除，具體方法如下：采用彩色多普勒超聲檢查進一步確定腫瘤的部位、邊界、深度及大小，采用4～6 點法定位，術中在便攜彩色多普勒超聲引導下距離綜合影像定位腫瘤邊界外1 cm 處，采用1 mL 注射器將0.25%亞甲藍注射液0.1 mL 或納米碳混懸注射液1 mL 或吲哚菁綠1 mg/mL 定位于腺體表面。采用腫瘤正上方梭形切口，在保證術后縫合無張力的情況下，盡可能切除腫瘤體表投影范圍內的皮膚，皮下沿切口垂直切到腺體表面，并由此向遠離腫瘤方向游離，直至看到4～6 個亞甲藍/納米碳染色/吲哚菁綠定位點后，沿著定位點垂直作切口到達乳腺后間隙（一般不切除胸大肌筋膜，盡可能保證乳房的自然屏障）。術前影像學提示或術中發現病灶組織累及胸大肌筋膜者，則需要切除胸大肌筋膜，切除標本以縫線標記切緣送檢。對照組根據保乳治療實踐指南完整切除腫瘤，或憑借醫生臨床經驗確立切緣，患者術后均需接受標準化的化療、放療、內分泌治療、靶向治療等。術后7 d 進行療效評估。

1.4 觀察指標

1.4.1 生活質量 兩組術前、手術后7 d 采用健康狀況調查表（SF-36）調查精神健康、軀體疾病、生理機能、社會功能及健康狀況，每項總分100 分，分值越高表明生活質量越高[11]。

1.4.2 心理狀態 兩組術前、手術后7 d 采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）對患者進行評估，分值越低表明焦慮、抑郁越輕[12-13]。

1.4.3 生存率、無進展生存率及復發率 兩組術后均完成3年隨訪，記錄患者1年、3年生存率及無進展生存率；記錄兩組隨訪期間復發率。

1.4.4 切緣陽性率 比較觀察組與對照組切緣的陽性率。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 24.0 統計軟件。計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后生活質量的變化

兩組手術前后生活質量評分的差值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組手術前后精神健康、軀體疾病、生理機能、社會功能及健康狀況評分的差值大于對照組。見表2。

表2 兩組手術前后生活質量評分的差值比較 （±s）

表2 兩組手術前后生活質量評分的差值比較 （±s）

組別觀察組對照組t 值P 值n 59 67精神健康22.35±4.51 14.26±2.15 7.192 0.000軀體疾病20.54±4.35 15.95±2.36 5.671 0.000生理機能23.22±4.96 11.10±1.86 9.323 0.000社會功能21.81±4.31 8.45±0.85 7.923 0.000健康狀況21.82±4.35 11.56±1.16 7.112 0.000

2.2 兩組手術前后SAS、SDS評分的變化

兩組手術前后SAS、SDS 評分的差值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組手術前后SAS、SDS 評分的差值大于對照組。見表3。

表3 兩組手術前后SAS、SDS評分的差值比較 （±s）

表3 兩組手術前后SAS、SDS評分的差值比較 （±s）

組別觀察組對照組t 值P 值n 59 67 SAS評分35.43±5.62 16.78±4.19 21.271 0.000 SDS評分42.65±7.11 21.83±5.24 18.853 0.000

2.3 兩組無進展生存率和復發率比較

兩組術后1年無進展生存率比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術后3年無進展生存率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組高于對照組。兩組復發率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組低于對照組。見表4。

表4 兩組無進展生存率和復發率比較 例（%）

2.4 兩組切緣陽性率比較

觀察組和對照組的切緣陰性率分別為8.47%（5/59）和26.87%（18/67），經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=6.951，P=0.024），觀察組低于對照組。

3 討論

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，是女性癌癥死亡的首要原因。近年來，隨著臨床對乳腺癌認識的加深及科技發展，保乳手術已成為早期乳腺癌的首選治療方式[14]。目前，國際上對于保乳手術腫瘤切緣的距離仍存在較大爭議，但是隨著患者術后化療、放療及內分泌治療的進一步成熟及普及，乳腺癌保乳手術對切緣的要求進一步放松[15]。既往研究表明，縮小切緣距離有助于提高保乳術后乳房的美觀程度[16]。

近年來，超聲引導下染色劑標記切緣在早期乳腺癌保乳手術病理中得到應用，且效果理想[17]。本研究中，觀察組手術前后精神健康、軀體疾病、生理機能、社會功能及健康狀況評分的差值大于對照組，提示超聲引導下染色劑標記切緣有助于提高保乳手術患者術后生活質量。臨床上，生物染色劑可應用于淋巴示蹤或手術目標的標記，常用的生物染色劑為第1 代亞甲藍與第2 代納米碳。國外有研究表明，納米碳較亞甲藍染色后不易彌散，定位效果更理想[18]。但是，該染色方法價格昂貴，臨床上更多選擇亞甲藍作為染色劑。目前，臨床上亞甲藍染色在乳腺癌前哨淋巴結活檢中應用較多，且效果較好，但是亞甲藍邊界定位法確定乳腺癌保乳手術范圍的研究較少。本研究中，患者采用超聲引導下染色劑標記切緣并完成亞甲藍染色/納米碳染色/吲哚菁綠染色，均能準確切除病灶組織，降低患者的心理波動。同時，該手術由于切除病灶組織相對較少、更加精細，有助于降低患者圍手術期應激反應，減少心理因素對患者預后的影響。本研究中，觀察組手術前后SAS、SDS 評分的差值大于對照組，提示超聲引導下染色劑標記切緣用于早期乳腺癌保乳手術患者心理波動較小，能提高手術切除病灶的準確性，預后較好。

國外學者進行了一項實驗，將312 例外科醫師作為研究對象，通過調查發現，對于浸潤性乳腺癌患者11%受訪者選擇切緣無腫瘤細胞累及，42%選擇切緣距離腫瘤組織1～2 mm，28%選擇>5 mm，19%患者選擇> 10 mm[19]。由此看出，切緣最大值<1 cm患者均能獲得良好的手術效果。而超聲引導下染色劑標記切緣通過超聲能獲得清晰的圖像，進一步明確病灶組織與周圍組織的關系，能延長患者總生存期及無病生存期[20]。本研究中，觀察組術后3年無進展生存率高于對照組，復發率低于對照組，觀察組切緣陰性率低于對照組，提示超聲引導下染色劑標記切緣能延長患者生存期，且切緣大小、染色陽性等均與患者生存期有關，能預測患者預后，為術后診療提供思路。

綜上所述，超聲引導下染色劑標記切緣用于早期乳腺癌保乳手術能提高患者生活質量，改善心理狀態，且與患者總生存率及無進展生存率有關，值得推廣應用。