《醫古文》課醫德教育的層次內涵與五維實踐

葛曉舒，曾曉進，周曦，夏旭婷

（湖南中醫藥大學醫史文獻教研室，湖南長沙 410208）

傳統醫德是中醫藥文化遺產中重要的部分，它是社會道德在醫學領域的具體體現。古代名醫普遍具有強烈的德才觀，高尚的道德情操和精湛的醫術缺一不可，儒家傳統觀點甚至一直強調“德成而上”（《禮記·樂記》）。加強現代中醫學生的醫德教育對傳承民族優良傳統、加強學生人文素養起著至關重要的作用。《醫古文》課在醫德教育方面具有先天的優勢，先秦諸子的優秀散文，體現生命至重的人文情懷；醫家傳記單元的名醫故事，處處體現對百姓的仁愛之心；孫思邈的《大醫精誠》更是最早系統化醫德教育的名篇。在中醫類課程思政教育中，醫德是極為重要的一環，因而加強《醫古文》課醫德教育內涵和實踐方法探索十分必要。

在中醫學生的醫德教育中，目前存在著一定的困境。如醫德教育往往流于空泛的說教，學生體會不到醫德的震撼力量，對醫德修養的必要性缺乏認同感，對名醫醫德的內涵也缺乏體系性理解。特別是由于古今社會環境的不同，如何將現代醫學倫理與古代醫德完美融合，更是值得思考的問題。有學者總結，目前中醫院校醫德教育存在學生職業規劃盲目性、醫德認知模糊性、醫德教育滯后性、醫德教育機制不健全四大問題，醫德教育應該重視醫德認知、醫德情感、醫德一直、醫德信念和醫德行為五個基本過程[1]。在教研組的教學討論中，我們認識到任課老師首先自己要對傳統醫德文化有深刻全面的理解，才能在課堂教育中步步為營，有步驟、有章法地開展醫德文化多元立體教育，取得更好的教學效果。只停留在宣講階段的醫德教育是單薄蒼白的，對學生的感染力不夠，學生學習過程的體驗性不強，因而很難留下深刻的印象。

一、傳統醫德的形成因素

傳統醫德植根于傳統社會的組織結構、文化觀念和行醫模式，以醫患關系為主要調整對象，具有鮮明的德性論和義務論的特點[2]。傳統醫德深受儒家文化的影響，并且是在儒釋道核心文化綜合作用下形成的社會公認的思想和行為體系。儒家文化認為天地之間人為貴，因而“仁愛”成為醫生最高的道德標準，醫術在古代也普遍被稱為“仁術”。“修身”是儒家實踐個體價值的前提和途徑，因而隋唐以來隨著儒醫的增加，醫生把道德修養作為自身發展的首要條件，強調個人的良知與內省。道家對醫德的影響主要是在貴身愛身、淡泊名利和戒律約束方面，唐宋以來道經中的“戒律類”匯總了大量基于民間社會規范的功過評判與勸善條律。佛教的積德行善、因果報應說也構成了古代醫德規范的影響因素。唐代孫思邈《大醫精誠》就融會了儒釋道三教精華思想，全面討論了醫德的內涵和約束機制構建。后世萬全的“十種利益”說、陳實功“醫家五戒十要”說、龔廷賢“醫家十要”說等進一步豐富了中醫醫德的思想內涵，從仁愛、孝道、義利、慈悲、內省、清廉等方面探討了古代醫家人格修養、醫德境界的規范。傳統醫德從傳說中的三皇五帝時期萌芽，到秦漢之后迅速發展，至明清時期已經進入完善時期[3]。

只有了解傳統醫德文化的文化背景與形成特點，才能理解醫德教育不能碎片化、片面化，而是應該體系化開展，形成層次推進。

二、醫德教育的展開層次

中國傳統醫德的形成是在古代哲學、文化、社會環境的綜合影響下形成的，有著鮮明的中國特色。醫德的主要約束對象是醫生，體現的是醫患關系的和諧，治病救人目標的實現，而這些都是以對人生命的尊重為前提的。因此醫德教育也應該是有層次性的，在結合孫思邈醫德名篇《大醫精誠》等課文的講授中，我們著重理清文化脈絡，合理展開醫德層次教育。

（一）“人命至重”的生命觀念

人類脫離動物階段后，進入社會化生存模式的原始社會，強調勞動協作，慢慢形成人最可貴的觀念，即《素問·寶命全形論》所說的“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人”。到孫思邈的時代更是肯定“人命至重，有貴千金，一方濟之，德逾于此”（《備急千金要方·序》），因此將自己的著作命名為《備急千金要方》。對生命價值的高度肯定，導致中國古代醫學的終極目標一直是“救人生命”“活人性命”。甚至重病的痛苦與性命相比，也依然取性命為重，但盡量做到治未病。對生命的尊重導致生命絕對神圣觀，即使人死了也禁止進行尸體解剖[4]。學生只有明白了生命的重要性和價值，才能深度理解醫學的目標和客觀對待安樂死等倫理問題，形成正確的生命觀、壽命觀。

（二）“濟世救人”的行醫目的

傳統醫德對醫生這一職業的評價和認同極高，醫家的職業榮譽感很強“不為良相則為良醫”傳為美談。因此醫生的行醫動機非常重要，李杲收徒，強調不收“覓錢醫”而只收“傳道醫”（李濂《醫史·卷五·東垣老人傳》）。清代名醫費伯雄在《醫方論》中也教育弟子“欲救人而學醫則可，欲謀利而學醫則不可”，道德動機不純是不配做醫生的。中醫醫德文化一以貫之的要求就是醫生必須具備仁愛救人的目標，赤誠濟世的事業準則，謹慎認真、不畏艱苦的服務態度，忠于醫道的獻身精神。濟世救人是中醫人文精神的核心，在醫德文化教育中，教師應該充分發揮價值引導、情感傳遞和道德示范的作用，才能提高思政教學的有效性[5]。

（三）“大醫精誠”的德才關系

《禮記·樂記》“德成而上，藝成而下”說，對中國的思想影響極為深遠。道德修養的價值遠遠要大于技術成就。司馬光《資治通鑒·卷一·周紀一》認為“才德全盡謂之君子，才德兼亡謂之愚人，德勝才謂之君子，才勝德謂之小人。凡取人之術，茍不得圣人、君子而與之，與其得小人，不若得愚人。”此論頗具共識與代表性。因此《大醫精誠》精與誠的論述比例為1∶3，《溫病條辨·序》中汪廷珍盛贊吳塘醫學成就的來源是他首先“懷救世之心”；其次才是“稟超悟之哲”，“嗜學不厭，研理務精”。在醫德教育中，我們要讓學生明白醫生一切以病人的利益為先，不能謀取絲毫個人利益，甚至要不辭勞苦、不避艱險、隨叫隨到，這些是醫德基本的要求，而高尚的醫德更是學好醫的強大內驅力來源。因此求德能促才，而求才卻不一定能全德。

（四）“廉潔純良”的名利觀念

義利觀涉及道義與功利的關系，中國儒家一貫堅持“重義輕利”。由于醫生行醫有收入，因此醫生能否功利主義是加強醫德教育首先要理清的話題。傳統醫德極為鄙視貪圖錢財、沽名釣譽的醫生，南齊陽泉在《物理論·論醫》中提到“夫醫者，非仁愛之士，不可托也，非聰明達理，不可任也，非廉潔純良，不可信也。”中醫類學生在專業選擇上真正因為熟悉和熱愛中醫而入行的并不占多數，多是受家庭影響出于就業考慮才選擇這一專業。因此大一就端正專業思想，端正醫德態度至關重要，這牽涉到學生的中醫理想能走多遠和能走多久的問題。在課堂上我們會安排小討論，為什么富家出身的李杲會散財救世濟人？學生們在分析李杲行為動機中能自覺理解理想信念的重要性。

（五）“守正創新”的傳承態度

傳統醫德不僅在醫患關系上突出“仁愛”之心，在醫道傳承上也突出執著、嚴謹和創新的精神。習近平總書記在中醫藥工作中做出重要指示，“要遵循中醫藥發展規律，傳承精華，守正創新，加快中醫藥現代化、產業化”。在《丹溪翁傳》的講解中，我們就重點引導學生理解朱丹溪成才路上不拘泥通行之道，溯源經典，開拓創新的精神。《傷寒論·序》中張仲景分析漢代名醫少見的原因之一就是保守家傳技術、不求創新的“各承家技，終始順舊”。傳承創新的精神可以隨著《醫古文》眾多課文的講解，有機融合起來，讓學生加深印象。

三、醫德教育的實踐——“視—聽—言—動—思”五維實踐法

（一）醫德之“視”：影視媒體資源的利用

古代名醫醫德故事有大量的影視資源，醫家傳記學完后可以推薦給學生，《神醫扁鵲》（長春電影制片廠）《華佗與曹操》（上海電影制片廠）《醫癡葉天士》（央視電影頻道數字電影）《百家講壇·名醫是這樣成名的》（羅大倫）等，以喜聞樂見的方式了解醫德文化。我們要求學生能辨別媒體素材與歷史文獻記載的出入，以加深對名醫歷史和修養的理解

（二）醫德之“聽”：聽名醫醫德故事可以分為課堂講解和課外第二課堂的專題講座

名醫傳記中我們會重點引導學生感受扁鵲、華佗、李杲、朱丹溪等人的醫德醫風，對孫思邈《大醫精誠》聯系當代行醫實踐進行醫德行為剖析，讓學生理解醫德修養不僅是和諧醫患關系的前提，也是醫生自己完善人格、提升幸福感與成就感的重要精神財富。由于課堂以文字訓詁為主，醫德只能點到為止。為了加強對醫德與成才關系的理解，我們依托教研室指導的學生社團項目“乾元茶會講座”，2020—2021年安排了《湖湘當代名醫醫德故事》《湖湘民間醫師傳奇與醫德故事》等專題講座，豐富了學生的醫德認知。

（三）醫德之“言”：醫德故事學生講座分享

在指導學生業余閱讀時，我們發現學生在翻閱古代醫家的醫學全書中，感觸最深的是醫家成才故事，特別是羅大倫博士的著作《古代的中醫——七大名醫傳奇》激發了他們的醫德信念。所以我們鼓勵學生把業余研究醫家醫德的成果與同學分享，2018級中醫拔尖班張毅同學在乾元茶會做了《古代名醫醫德故事感想》的講座，聲情并茂、文采激昂，引起良好的反響。

（四）醫德之“動”：動手寫醫德故事腳本

由于近年強化醫德思政教育，因此在形成性評價學習中，我們有一項作業是鼓勵學生組成團隊，課外進行文獻閱讀，集體討論撰寫10分鐘的古代名醫醫德故事視頻拍攝腳本。同學們積極參與，從資料檢索到編劇撰寫、藝術加工，分工明確，收獲頗豐。我們遴選出優秀的原創腳本，將作為我們線上短視頻資源庫《古代名醫傳記》拍攝的參考素材。

（五）醫德之“思”：思想碰撞式的課堂討論設計

課堂辯論和討論是發揮學生主動思維的良好方式，在醫德教育中《大醫精誠》篇最后我們插入了“醫生該不該有仇富心理”的小辯論，從而讓學生深入認識到醫德修養要超越個人恩怨的必要性。古代醫患關系比較簡單，醫德修養偏重醫生的自省和自律，與現代醫學倫理相比，有一定局限性。課堂討論中可以設計熱點問題加深對醫德文化的理解，如重病患者是否需要“安樂死”，牽涉到古今生命價值認知的不同。在《扁鵲傳》“六不治”理論中，延伸“安樂死是否應該合法化”的小討論，能激發學生深入思考臨終關懷的意義和生命的本質價值，加深對現代醫生人文情操的理解。

四、《醫古文》課醫德教育的反思

在教學中，我們致力于將醫古文教育與醫德教育自然地融合在一起，課堂教學與課余文獻閱讀結合，引導學生加強醫德素養。2021年1月我們隨機抽取2020級中醫類學生進行醫德教育問卷調查，收取問卷星有效問卷380份。在“你認為中醫成才什么最重要”一問中，93.04%的學生選擇了“有仁民之德”，其次是“有悟性”“有名師教導”等；在“你認為古代名醫醫德最可貴的表現是什么”一問中，學生選項按頻率依次是“濟世救民”“行善積德”“仁愛百姓”“不慕榮利”“寬容待人”；在“你愿意以后多讀文獻了解更多名醫醫德故事嗎”一問中，91.77%的學生表示“非常愿意”，只有3%左右的同學表示否定，因為“沒時間”和“看不懂古文”。從問卷結果來看，學生對醫德的構建是自覺的，對成才的前提是具備醫德有深刻的認識，對傳統文化孕育的醫德觀接受度比較高，但是對醫德的具體表現還有待加強認知，對醫德的情感共鳴還需通過各種綜合手段實現。

醫德教育應該是貫穿終身的自我修養活動，短期內很難見到太大的成效。大學生還處在理想主義閃光的年齡，及早進行世界觀、價值觀的正確教育非常必要。當代大學生絕大多數都是向往德才兼備的優秀學子，中醫教育應該探索更生動、有效的醫德教育方式，促進學生身心成長，為中醫的繼承創新打下堅實的基礎！