定量CT在2型糖尿病患者肝臟脂肪含量定量分析中的應用價值▲

毛立蕓 樓青青 尚 婷 馮紀濤

(南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院1 放射科，2 健康管理科，江蘇省南京市 210046；3 南京浦口中醫院放射科，江蘇省南京市 211800 )

脂肪性肝病患者的肝細胞內脂肪含量超過5%，是一種以肝細胞內脂肪過度沉積為主要特征的臨床病理綜合征，我國脂肪肝患病率約為29.2%[1]。如果得不到及時干預，脂肪肝可發展為肝炎、肝硬化，甚至肝癌[2]。此外，脂肪的異位堆積會導致細胞因子產生，導致動脈粥樣硬化[3]，誘發內分泌及心血管系統疾病。有研究發現，2型糖尿病會增加脂肪肝的發生率，還會促使脂肪肝發展為肝纖維化[4-5]。因此，對2型糖尿病患者進行有效的脂肪肝篩查及肝臟脂肪含量動態監測尤為重要。目前，診斷脂肪肝的金標準為肝臟穿刺活檢術，但肝臟穿刺活檢作為一種有創性檢查，存在一定風險，患者接受度低，且由于穿刺部位有一定的局限性，該檢查對非均勻性脂肪肝的診斷準確性不高[6]。MRI定量非對稱回波的最小二乘估算法迭代水脂分離序列(iterative decomposition of water and fat with echo asymmetry and least-squares estimation quantification sequence,IDEAL-IQ)技術可以通過多點水脂分離、校準多峰重建的方法準確定量評估內臟器官的脂肪含量[7]，與組織病理結果具有很高的一致性[8]，且測量方便、可重復性好，在國際上已得到廣泛認可[9-11]。有研究顯示，腹部CT結合定量CT(quantitative CT,QCT)亦可用于定量評估肝臟脂肪含量，QCT測量結果與IDEAL-IQ測量結果具有明顯相關性[12]。但目前尚未有關于QCT在糖尿病患者肝臟脂肪定量分析中應用價值的文獻報告。本研究以IDEAL-IQ測量的肝臟質子密度脂肪分數(proton density fat fraction，PDFF)為金標準，評價QCT在2型糖尿病患者肝臟脂肪含量定量分析中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年12月至2020年1月在南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院參與糖尿病運動干預項目的受試者，糖尿病運動干預項目是一項對糖尿病轉歸及心血管疾病預防的干預項目。納入標準：(1)符合1999年WHO制定的2型糖尿病診斷標準[13]；(2)愿意參加本次實驗。排除標準：(1)合并重大基礎疾病，如心功能不全、腎衰竭、腦血管疾病等患者；(2)患有除脂肪肝外的急慢性肝臟疾病患者；(3)有MRI檢查禁忌證者；(5)局灶性脂肪肝患者；(6)存在其他會引起肝臟脂肪代謝異常疾病的患者，如營養不良、慢性工業中毒、甲狀腺相關疾病等；(7)妊娠期或哺乳期女性；(8)既往有長期大量飲酒史的患者(折合飲酒量男性每周>140 g，女性每周<70 g)。最終納入70例2型糖尿病患者，其中男性36例、女性34例，年齡54～80(66.55±6.23)歲。糖尿病病程1～34(11.9±7.1)年，本研究經南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院醫學倫理委員會批準(項目編號：2020wkys-027)。所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有受試者均先行3.0 T MRI檢查，MRI檢查圖像合格后1周內行64層CT檢查，兩次檢查前均空腹8 h，于上午8：00～10：00進行。

1.2.1 CT檢查方法：采用64層CT掃描儀(GE公司，型號：LightSpeedTMVCT)進行檢查。掃描范圍為全腹部。掃描參數：管電壓為120 kV，自動管電流，球管旋轉時間為0.5 s，準直厚度為64層×0.625 mm，螺距為0.984，掃描視野為500 mm×500 mm，矩陣為512×512，重建層厚為1.25 mm，采用標準重建算法。采用Mindways公司QCT Pro V6.1系統定量分析肝臟脂肪含量，測量前使用定量模塊進行常規數據校準，每周1次數據校準。將層厚1.25 mm的CT圖像傳輸至QCT系統工作站，選取肝臟較大平面中的3個感興趣區(后葉、右前葉及肝左葉)，每個感興趣區直徑約為10.0 mm，且避開肝臟的血管區域，利用工作站中的“脂肪含量定量”模塊進行測量，以3個感興趣區測量結果的平均值作為肝臟脂肪含量。均由兩位高年資放射科專業人員獨立完成測量工作(結果取兩者的平均值)，當數據差距過大時重新測量。

1.2.2 MRI檢查方法：采用3.0 T MRI掃描儀(GE公司，型號：Discovery MR 750)及32通道體部線圈進行全腹部掃描。IDEAL-IQ掃描參數：重復時間為7.63 ms，回波時間為3.57 ms，翻轉角為4°，回波鏈長度為3，矩陣為224×160，層厚為10 mm，層間距為1 mm。重建脂肪分數圖、T2*圖、同相位圖、反相位圖，將圖像傳輸至GE-AW 4.6工作站后測量肝臟PDFF。選取的肝臟平面、感興趣區位置及感興趣區大小與QCT一致，將3個感興趣區測量結果的平均值作為肝臟PDFF。以國際公認的肝臟PDFF>5%作為脂肪肝的診斷標準[14-15]。由兩名高年資放射科專業人員獨立完成測量工作(結果取兩者的平均值)，當數據差距較大時重新測量。

1.3 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示；采用Pearson檢驗分析QCT所測量的肝臟脂肪含量與肝臟PDFF的相關性；采用MedCalc軟件繪制Bland-Altman散點圖，分析QCT所測量的肝臟脂肪含量與肝臟PDFF的一致性。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

IDEAL-IQ檢查結果顯示，70例2型糖尿病患者中，脂肪肝發生率為48.57%(34/70)。肝臟PDFF為1.3～12.1(5.58±2.56)%；QCT所測量的肝臟脂肪含量為0～16.7(9.61±3.43)%。Pearson檢驗結果顯示，QCT所測量的肝臟脂肪含量與肝臟PDFF具有相關性(r=0.795，P<0.001)。按性別進一步行亞組分析，在不同性別的2型糖尿病患者中，QCT所測量的肝臟脂肪含量與肝臟PDFF均具有相關性(女性：r=0.856，P<0.001；男性：r=0.786，P<0.001)。Bland-Altman一致性分析結果顯示，95%一致性界限為(0.11%，8.38%)，超出95%一致性界限外的病例占比為2.8%，在一致性界限范圍內，QCT所測量的肝臟脂肪含量與肝臟PDFF之間差值的平均值為4.25%，差值的標準差為2.11%，因此兩種方法檢測所得的肝臟脂肪含量具有較好的一致性，見圖1。典型病例的影像學檢查結果見圖2。

圖1 Bland-Altman散點圖

圖2 典型病例的影像學檢查結果

3 討 論

研究表明，大量脂肪在肝臟中長期堆積會引起肝細胞不可性的逆損傷，造成肝功能受損，形成肝硬化[16-17]。調查顯示，2型糖尿病患者脂肪肝的患病率為42%～75%，遠遠高于正常人群脂肪肝的患病率[17-18]。本研究中，70例2型糖尿病患者的脂肪肝發生率為48.57%，與既往研究結果相符。目前2型糖尿病患者發生脂肪肝的病理生理機制尚未明確，有學者認為與胰島素抵抗有關[19]。另外，研究發現2型糖尿病可以促進脂肪肝的病情進展，合并2型糖尿病的脂肪肝患者進展為晚期肝硬化的風險增加[20]。一項關于退伍軍人的調查顯示，合并脂肪肝的2型糖尿病患者，肝臟纖維化的風險是正常人群的8倍，肝硬化的風險是正常人群的12倍[21]。隨著關于2型糖尿病患者合并脂肪肝研究的深入，有學者認為肝臟脂肪變性及肝臟纖維化可能是2型糖尿病的晚期并發癥[22]。美國糖尿病學會公布的最新版糖尿病診療規范已經將脂肪肝及肝臟纖維化狀況的評估納入糖尿病診療過程[23]，可見，早期準確診斷脂肪肝并進行定量分析對于2型糖尿病治療及療效的評估有重要的臨床意義。

目前臨床上定量評估脂肪肝常用的非創傷性方法主要包括MRI和CT。MRI評估方法包括同-反相位成像、磁共振波譜及IDEAL-IQ，但同-反相位只能做到半定量評估，相關結果不精準；磁共振波譜的掃描時間長，重復性差，數據后期處理煩瑣，結果易受磁場不均勻性、T2*效應的影響[24]；IDEAL-IQ消除了T2*對脂肪測定的干擾，能夠精確地測量脂肪含量[7，25]，是目前臨床上常用的比較可靠的肝臟脂肪含量定量檢測方法。CT是診斷脂肪肝的常用方法之一，許多研究根據肝臟CT值、脾臟CT值和肝/脾CT值比值對脂肪肝進行分級，其中應用最廣泛的是肝/脾CT值比值[26-27]。但近年來有研究顯示這些方法的測量結果不夠精確[28]，尤其在肝臟脂肪含量較低時這些方法的評估結果存在不確定性[29]。此外，與MRI相比，CT值的影響因素較多，包括掃描條件、機型、肝臟鐵沉積、含鐵血紅蛋白濃度等[30]。但QCT的出現很大程度上克服了上述因素引起的測量結果不準確度。因此本研究以IDEAL-IQ的肝臟PDFF作為診斷脂肪肝的金標準，評估QCT在肝臟脂肪含量定量分析中的準確性。結果顯示，QCT所測量的肝臟脂肪含量與肝臟PDFF具有相關性(P<0.05)，在女性患者中相關性更顯著(女性r=0.856，男性r=0.786，均P<0.05)。Bland-Altman分析顯示，QCT所測量的肝臟脂肪含量與肝臟PDFF具有較好的一致性，QCT與IDEAL-IQ可以相互取代。目前臨床上糖尿病患者需定期行胸部CT檢查，其掃描范圍涵蓋大部分肝臟，在不增加患者額外經濟負擔的前提下，利用QCT定期監測肝臟脂肪含量，對于糖尿病患者有深遠的臨床意義，尤其對于存在MRI檢查禁忌證的患者，QCT具有獨特優勢。

綜上所述，QCT所測量的肝臟脂肪含量與IDEAL-IQ所測量的肝臟PDFF具有較強相關性和一致性，且在女性2性糖尿病患者中相關性更強，兩種方法均能精確定量分析2型糖尿病患者的肝臟脂肪含量，在臨床應用中或許可以相互替換。