中藥熏洗對前交叉韌帶重建術后康復影響的Meta分析

陳 能 呂 燃 全華山 賈曉軍 卜 晗

廣州中醫藥大學第二附屬醫院/廣東省中醫院珠海醫院，廣東 珠海 519000

前交叉韌帶(Anterior cruciate ligaments，ACL)損傷是常見的膝關節運動損傷疾病，臨床表現為疼痛、關節腫脹，由于ACL損傷使腱骨結構失效，患者還將出現膝關節失穩。若ACL損傷未獲得有效的處理，將加快膝關節磨損退變，甚至引起膝關節骨性關節炎[1]。關節鏡下前交叉韌帶重建術是治療ACL的成熟手段[2]。手術可恢復腱-骨的生物學連接，然而有文獻[3]表明ACL重建術的成功率為69%～95%，且超過50%的患者術后膝關節活動度無法恢復至術前水平[4]，因此學者們越來越重視術后康復。許多文獻[5-7]報道ACL重建術后采用中藥熏洗能有效促進康復，但目前尚缺乏系統分析的總結，因此，本研究將系統評價中藥熏洗對前交叉韌帶重建術后康復的影響。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 研究類型 隨機對照試驗(Randomized controlled trials，RCT)。

1.1.2 研究對象 前交叉韌帶重建術后患者，其種族、國籍、病程不限。

1.1.3 干預措施 對照組采用常規康復方案，觀察組在對照組的基礎上聯合中藥熏洗療法，中藥熏洗處方不限，兩組干預時間一致。

1.1.4 結局指標 主要結局指標為Lysholm評分、IKDC評分，次要結局指標為腫脹度、VAS評分、關節活動度。

1.1.5 排除標準 ① 非中、英文文獻；② 資料不完整或資料無法提取的文獻。

1.2 文獻檢索策略 檢索PubMed、Embase, The Cochrane Library、Web of Science、CNKI、CBM、WanFang和維普數據庫，搜集中藥熏洗對前交叉韌帶重建術后康復的影響的RCT，檢索時限均從建庫至2020年11月30日。同時追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用自由詞和主題詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。中文檢索詞包括：中藥熏洗、前交叉韌帶重建術等；英文檢索詞包括：Chinese medicine fumigation, anterior cruciate ligament reconstruction等。具體檢索策略以CNKI為例，見框1。

1.3 文獻篩選及資料提取 文獻篩選、提取資料由2名研究者分別獨立進行，并交叉核對結果。如有分歧，則通過討論或咨詢第三方解決。文獻篩選時先后通過閱讀文題、摘要、全文以確定是否納入。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：題目、第一作者、文獻來源、發表時間等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 結局指標；④偏倚風險評價要素。

1.4 納入研究的偏倚風險評價 偏倚風險評價由2名研究者分別獨立完成，并交叉核對結果。納入RCT的偏倚風險評價采用Cochrane手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風險評估工具。

1.5 統計分析 采用RevMan 5.3軟件進行統計分析。計量資料采用均數差(Mean difference，MD)為效應分析統計量，并提供其95%CI。采用χ2檢驗分析納入研究結果間的異質性(α=0.1)，并結合I2蓮值判斷異質性大小。若各研究結果間存在統計學異質性，謹慎采用隨機效應模型進行分析，反之則采用固定效應模型分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。

2 研究結果

2.1 文獻篩選流程及結果 初次檢索獲得相關文獻共296篇，通過逐層篩選，最終納入項研究6項[5, 8-12].如圖1所示。

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果 納入研究的基本特征見表1。納入RCT的偏倚風險評價結如圖2所示。

表1 納入研究的基本特征

2.3 Meta分析結果

2.3.1 Lysholm評分 納入6個RCT[5, 8-12]比較了前交叉韌帶重建術后3月的Lysholm評分，隨機效應模型Meta分析結果表明，觀察組優于對照組[MD=3.27，95%CI(1.97，4.56)，P<0.00001]。如圖3所示。

2.3.2 IKDC評分 納入3個RCT[5,11-12]比較了前交叉韌帶重建術后3月的IKDC評分。隨機效應模型Meta分析結果表明，觀察組優于對照組[MD=7.07，95%CI(2.65，11.49)，P=0.002]。如圖4所示。

2.3.3 腫脹度 納入4個RCT[9-12]比較了前交叉韌帶重建術后2周的腫脹度，隨機效應模型Meta分析結果表明，觀察組低于對照組[MD=-2.09，95%CI(-4.17，-0.00)，P=0.05]。納入4個RCT[9-12]比較了前交叉韌帶重建術后4周的腫脹度，隨機效應模型Meta分析結果表明，觀察組低于對照組[MD=-2.54，95%CI(-4.08，-0.99)，P=0.0001]。納入4個RCT[9-12]比較了前交叉韌帶重建術后12周的腫脹度，隨機效應模型Meta分析結果表明，兩組腫脹度無統計學差異[MD=-0.25，95%CI(-0.84，0.33)，P=0.40]。見表2。

表2 前交叉韌帶重建術后腫脹度比較分析結果

2.3.4 VAS評分 納入3個RCT[5,11-12]比較了前交叉韌帶重建術后1周的VAS評分，固定效應模型Meta分析結果表明，兩組VAS評分無統計學差異[MD=0.01，95%CI(-0.24，0.26)，P=0.93]。納入5個RCT[5, 9-12]比較了前交叉韌帶重建術后2周的VAS評分，隨機效應模型Meta分析結果表明，兩組VAS評分無統計學差異[MD=-0.52，95%CI(-1.45，0.41)，P=0.27]。納入5個RCT[5, 9-12]比較了前交叉韌帶重建術后4周的VAS評分，隨機效應模型Meta分析結果表明，觀察組低于對照組[MD=-0.89，95%CI(-1.70，-0.09)，P=0.03]。納入3個RCT[8,10-11]比較了前交叉韌帶重建術后8周的VAS評分，隨機效應模型Meta分析結果表明，觀察組低于對照組[MD=-0.36，95%CI(-0.67，-0.06)，P=0.02]。納入6個RCT[5, 8-12]比較了前交叉韌帶重建術后12周的VAS評分，固定效應模型Meta分析結果表明，觀察組低于對照組[MD=-0.25，95%CI(-0.35，-0.14)，P=0.93]。見表3。

表3 前交叉韌帶重建術后腫脹度比較分析結果

2.3.5 關節活動度 納入5個RCT[5,9-12]比較了前交叉韌帶重建術后2周的關節活動度，隨機效應模型Meta分析結果表明，兩組關節活動度無統計學差異[MD=7.28，95%CI(-5.89，20.46)，P=0.28]。納入6個RCT[5,8-12]比較了前交叉韌帶重建術后4周的關節活動度，隨機效應模型Meta分析結果表明，觀察組優于對照組[MD=10.44，95%CI(1.22，19.66)，P=0.03]。納入3個RCT[8,10-11]比較了前交叉韌帶重建術后4周的關節活動度，隨機效應模型Meta分析結果表明，兩組關節活動度無統計學差異[MD=14.44，95%CI(-2.84，31.72)，P=0.03]。納入6個RCT[5, 8-12]比較了前交叉韌帶重建術后12周的關節活動度，隨機效應模型Meta分析結果表明，兩組VAS評分無統計學差異[MD=10.32，95%CI(-1.01，21.65)，P=0.07]。見表4。

表4 前交叉韌帶重建術后關節活動度比較分析結果

2.4 敏感性分析 通過逐個剔除研究進行敏感性分析，所有Meta分析結果均未發生方向改變，提示結果穩定。

3 討論

ACL是維持膝關節穩定性的重要結構之一，ACL損傷將導致膝關節失穩[13]。關節鏡下ACL重建術可恢復膝關節腱骨連接，但ACL功能的恢復有賴于術后有效的康復方法[14]。中醫學認為ACL損傷屬于“筋傷”，外傷導致膝部筋脈受損，氣滯血瘀，ACL重建手術中建立骨隧道將會使骨骼受損，進一步導致氣血不暢或不榮，筋骨失養，影響康復效果[15]。中藥熏洗療法是一種借助藥力與熱力通過皮膚而作用于機體的中醫外治法，在溫熱熏蒸刺激作用下，皮膚毛孔開放，毛細血管擴張，促進中藥的有效成分進入毛細血管，而且溫熱還可以改善血液循環，增加藥物的滲透力，提高藥物的吸收效果[15-16]；此外，中藥熏蒸借助液體濃度差促進體內水腫及炎性物質吸收，同時熱效作用還能放松肌肉，改善肢體活動功能[8]。

李正紅[17]通過對骨傷科文獻熏洗方進行數據挖掘分析發現，熏洗方多配伍活血化瘀、補益扶正、祛風除濕、解表散邪中藥。石氏傷科認為[18-19]，ACL重建術后熏洗方應“以氣為主、以血為先”，方可使筋骨強，氣血活，經脈通，寒濕之邪無所依附。本研究納入的文獻所采用的熏洗中藥以活血化瘀、舒筋通絡藥物為主，適用于改善ACL損傷及術后膝關節局部氣滯血瘀的狀態。Meta分析結果顯示，ACL重建術后采用中藥熏洗，能提高術后3月的Lysholm評分及IKDC評分，改善術后2周、4周的膝關節腫脹度，降低術后4周、8周、12周的VAS評分，提高術后4周的膝關節活動度。由此可見，中藥熏洗療法應用于ACL重建術后在改善關節功能，減輕疼痛，消除腫脹方面均有一定療效。但從結果看出，其對膝關節功能、疼痛的良性干預作用均發生在術后4周以上，而近期療效無明顯差異。ACL重建術后早期，移植物與骨骼尚未很好地愈合，它們之間連接較脆弱，因此要求適當制動，此時對膝關節活動功能要求不高，治療主要以消除炎癥、改善腫脹為主，本研究結果表明在術后2周開始即能改善腫脹度，符合了康復的要求。在術后4周開始腱骨愈合程度增加，此時對膝關節活動功能康復的要求提高，本研究結果表明中藥熏洗能滿足術后康復要求，而且其遠期療效表明中藥熏洗提高了術后3月Lysholm、IKDC評分?？梢娭兴幯疮煼☉肁CL重建術后能發揮適當的康復作用。

然而本研究具有一定的局限性：① 納入文獻數量少，且文獻質量不高；②外科領域進行RCT存在一定的局限性[20]，選擇、實施、測量等偏倚難以避免；③ 納入研究間存在較大異質性，可能是由于熏洗中藥組方、中藥熏洗干預時間、患者病情、手術醫生技術、術后常規康復方案等方面的差異，但納入研究數量較少，導致無法深層次分析異質性來源。

綜上所述，當前證據顯示，ACL重建術后采用中藥熏洗療法，能有效改善Lysholm評分、IKDC評分、腫脹度、VAS評分以及關節活動度，但受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。