FoxM1蛋白在宮頸癌的表達及臨床意義的meta分析*

李麗紅，沐 超，王 婷，袁 煒，姚運紅，胡新榮△

(廣東醫科大學：1.醫學技術學院；2.基礎醫學院，廣東東莞 523808)

宮頸癌是常見的女性生殖道惡性腫瘤，亦是目前唯一明確病因的惡性腫瘤。如今，宮頸癌的發病率和病死率均居全球第四[1]。目前宮頸癌的確診仍然依靠病理活檢，缺乏早期診斷中靈敏度高的分子標志,因此尋找合適的用于早期發現和診斷宮頸癌的生物標志物是當今的研究熱點。叉頭框蛋白M1(forkhead box M1，FoxM1)隸屬于叉頭框轉錄因子家族。多項研究報道，FoxM1在人類的多種實體腫瘤中高表達，包括黑色素瘤、肝細胞癌、食管鱗狀細胞癌等[2-4]。FENG等[5]研究發現，FoxM1的高表達與子宮內膜癌的預后、臨床等級和病理分期密切相關，還可以促進癌細胞的增殖和遷移；并且與胃癌的增殖、侵襲和轉移息息相關[6]。目前已有不少的研究報道FoxM1蛋白的表達與宮頸癌發生發展、不同臨床特征的關系，但結論存在爭議。陳光治等[7]研究發現，FoxM1蛋白的表達與浸潤深度、分化程度及淋巴結轉移有關。然而郭麗梅等[8]指出，FoxM1蛋白的表達與年齡、是否發生淋巴結轉移無關。因此，考慮到現有研究結論的不一致性，且目前尚無關于FoxM1蛋白表達與宮頸癌相關關系的系統性評價，本文對所有符合納入條件的研究采用meta分析的方法進行匯總、合并分析，以期明確FoxM1蛋白表達與宮頸癌的相關關系及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1納入標準

(1)研究類型：國內外公開發表的關于FoxM1蛋白在宮頸上皮內瘤變(CIN)和宮頸癌中表達差異及與宮頸癌不同臨床病理特征關系的臨床研究。文種限中、英文。(2)研究對象：所有病例均有完整的臨床病理資料，都經病理診斷證實，全部病例取材前未經手術、放化療等特殊治療。所有對照均為因其他原因行子宮切除的正常宮頸組織。所有納入人群均不受種族、國籍、年齡限制。(3)研究方法相似，且為隨機對照研究。(4)FoxM1蛋白檢測方法采用免疫組織化學法。(5)提供病例組和對照組的例數或陽性率。

1.1.2排除標準

(1)非隨機對照的臨床研究。(2)檢測方法不是免疫組織化學法。(3)文摘、綜述、講座、述評。(4)相同作者重復發表的文獻。(5)數據不完整或重復。

1.2 檢索策略

計算機檢索PubMed、CBM、Cochrane Library、萬方、知網、維普等數據庫，收集已公開發表的關于宮頸癌和FoxM1蛋白相關性的病例隨機對照研究，時間為自建庫起至2020年7月。檢索策略運用自由詞與主題詞結合的方式，英文檢索詞為“Forkhead Box M1”or“FOXM1” or“FoxM1”and“cervical cancer”or“cervical intraepithelial neoplasia” or“CIN”。中文檢索詞為“叉頭轉錄因子蛋白”“FoxM1”“宮頸癌”“宮頸上皮內瘤變”“CIN”。

1.3 文獻的篩選與信息提取

由兩名研究人員根據納入和排除標準獨立篩選文獻、提取數據，如出現意見不一致，經過雙方討論協商或由第三方仲裁。提取內容主要包括：文題、作者、發表年限、納入病例年齡范圍、病例和對照的樣本量、淋巴結轉移、分化程度、肌層浸潤等。

1.4 納入文獻質量評價

使用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)評估入選文獻的質量。NOS評分項目包括納入研究對象的情況、研究對象按照病例組與對照組分類的可比性、結果的可信度3個方面。評分為0～9分，NOS≥6分為高質量研究，即可納入meta分析。

1.5 統計學處理

采用RevMan5.3軟件進行meta分析，以OR及95%CI作為效應量表示結果，P<0.05為差異有統計學意義。用I2檢驗對提取的研究結果進行異質性檢驗(α=0.1)。當I2≤50%，說明各研究結果無明顯異質性，使用固定效應模型進行分析；若I2>50%，說明各研究結果間存在異質性，應采用隨機效應模型。

2 結 果

2.1 文獻搜索結果

本次研究初步檢索到223篇文獻，根據文獻入選標準，經篩選納入19篇文獻[7-25]，共2 781例受試者，包括932例正常宮頸婦女，403例CIN患者，1 446例宮頸癌患者。篩選流程見圖1。

圖1 文獻檢索和篩選流程

2.2 納入研究的基本特征及質量評價

19篇文獻報道了正常宮頸、CIN和宮頸癌組織中FoxM1蛋白的表達情況，其中FoxM1蛋白的陽性判斷依靠病理醫師的多年經驗，存在個人經驗誤差。納入研究相關信息見表1。

表1 納入研究的基本特征分析

2.3 mate分析結果

2.3.1宮頸癌組與正常宮頸組

共有19篇文獻報道了宮頸癌組與正常宮頸組的FoxM1蛋白表達情況，I2=55%，P=0.002，分析中使用隨機效應模型。宮頸癌組的FoxM1蛋白表達高于正常宮頸組，差異有統計學意義(OR=47.50，95%CI:29.18～77.32，P<0.001)。

2.3.2宮頸癌組與CIN組

共有6篇文獻報道了宮頸癌組與CIN組的FoxM1蛋白表達情況，I2=62%，P=0.020，各項研究結果間統計有中度異質性，分析中使用隨機效應模型。宮頸癌組的FoxM1蛋白表達高于CIN組，差異有統計學意義(OR=3.17，95%CI：1.77～5.65，P<0.001)。

2.3.3CIN組與正常宮頸組

共有6篇文獻報道了CIN組與正常宮頸組的FoxM1蛋白表達情況，I2=49%，P=0.080，分析中使用固定效應模型。CIN組的FoxM1蛋白表達高于正常宮頸組，差異有統計學意義(OR=14.65，95%CI：9.05～23.72，P<0.001)。

2.3.4年齡≥50歲組與年齡<50歲

共有7篇文獻報道了宮頸癌中年齡≥50歲組與年齡<50歲組的FoxM1蛋白的表達情況，I2=0，P=0.920，兩組間無異質性，分析中使用固定效應模型。兩組間FoxM1蛋白表達差異無統計學意義(OR=0.76，95%CI：0.52～1.11，P=0.150)。

2.3.5伴淋巴結轉移組與無淋巴結轉移組

共有12篇文獻報道了宮頸癌中伴淋巴轉移組與無淋巴轉移組的FoxM1蛋白表達情況，I2=44%，P=0.050，分析中使用固定效應模型。伴淋巴結轉移組的FoxM1蛋白表達高于無淋巴結轉移組，差異有統計學意義(OR=1.94，95%CI：1.33～2.84，P<0.001)。

2.3.6高分化組與中低分化組

共有5篇文獻報道了FoxM1蛋白在不同分化程度宮頸癌中表達情況，I2=0，P=0.560，分析中使用固定效應模型。宮頸癌中低分化組的FoxM1蛋白表達高于高分化組，差異有統計學意義(OR=0.16，95%CI：0.09～0.30，P<0.001)。

2.3.7肌層浸潤≥1/2組與肌層浸潤<1/2組間

共有6篇文獻報道了FoxM1蛋白在不同肌層浸潤程度宮頸癌中表達情況，I2=0，P=0.64，分析中使用固定效應模型。肌層浸潤≥1/2組的FoxM1蛋白表達高于肌層浸潤<1/2組，差異有統計學意義(OR=3.65，95%CI：2.38～5.59，P<0.001)。

2.3.8鱗癌組與腺癌組

共有4篇文獻報道了FoxM1蛋白在不同病理類型宮頸癌中的表達情況，I2=0，P=0.970，兩組間無異質性，分析中使用固定效應模型。兩組間FoxM1蛋白表達差異無統計學意義(OR=0.72，95%CI：0.40～1.32，P=0.290)。

2.4 敏感性分析與發表偏倚評估

逐一剔除單個研究后，對剩余的研究進行合并分析顯示，每剔除1篇文獻對合并效應量的影響均較小，表明本研究結果較穩健，分析結果可信度高；對宮頸癌組與正常宮頸組中FoxM1蛋白表達所納入的19篇文獻進行發表偏倚檢驗，結果顯示：Begg檢驗結果P=0.184(圖2)，Egger線性回歸結果P=0.224(圖3)，提示納入文獻不存在發表偏倚，漏斗圖未見明顯的不對稱，漏斗圖中大部分點都均勻地分布在可信區間內。

圖2 Begg漏斗圖

圖3 Egger回歸圖

3 討 論

宮頸癌是全球范圍內最常見的婦科腫瘤，它的發生、發展是一個漫長的過程，常常歷經數年至數十年，早診斷、早治療能有效地減低宮頸癌的死亡，因此尋找有效的早期篩查和診斷宮頸癌的新靶點是十分重要且必要的。

Fox是一類存在于廣泛生物中的轉錄因子，具有一段特定“翼狀螺旋結構”DNA結合域，其在細胞周期調控，胚胎發育，免疫調節等方面發揮著重要作用[26-27]。FoxM1為Fox蛋白家族的一員，定位于人類染色體12p13，全長約25 kb，由10個外顯子組成。FoxM1是一種細胞周期調控基因，參與調節與細胞周期相關的多個基因的轉錄，并且在細胞增殖、分化、凋亡中發揮著重要的生理作用[28-29]。同時，在多種腫瘤中它還涉及細胞的遷移、侵襲[30-32]。現已有相關文獻報道，FoxM1在多種惡性腫瘤中異常高表達，且參與多個癌基因信號轉導通路。ZHANG等[33]研究發現，Akt/FoxM1信號通路通過激活關鍵下游轉錄因子MYBL2促進人腦膠質瘤細胞增殖。LIN等[34]研究發現，FoxM1通過靶向AMPK/mTOR激活自噬途徑而促進去勢抵抗性前列腺癌(CRPC)的多西他賽耐藥性。在MAPK信號通路中，FoxM1在G2/M調控中是Raf/MEK/MAPK信號傳導的效應分子。Raf/MEK/MAPK途徑的激活對于FoxM1的核易位非常必要，同時增強FoxM1對細胞周期蛋白cyclin B1的啟動子激活活性，促進細胞的有絲分裂[35]。

本meta分析共納入19篇病例對照研究，結果顯示：FoxM1蛋白在宮頸癌組織中表達陽性率較高，在CIN中表達陽性率次之，而在正常宮頸組織中較少表達，提示FoxM1蛋白與宮頸癌的發生、發展有顯著聯系，FoxM1蛋白的高表達增高了罹患宮頸癌的風險。宮頸癌淋巴結轉移是和多種因素相關的，而FoxM1蛋白的高表達可能是其中的一種危險因素。本研究發現伴淋巴結轉移組的FoxM1蛋白表達明顯高于無淋巴結轉移組(OR=1.94，95%CI：1.33～2.84，P<0.001)，提示FoxM1蛋白表達升高會促進宮頸癌的淋巴結轉移。宮頸癌不同分化程度中，FoxM1蛋白的表達存在著分歧。萬愛紅等[23]發現在宮頸癌細胞分化較差的患者中，FoxM1蛋白的陽性表達率可進一步升高；而楊娜等[15]卻認為FoxM1蛋白的表達與宮頸癌的分化程度無關。本研究則證明，FoxM1蛋白表達在宮頸癌低分化組中要高于高分化組，差異有統計學意義(OR=0.16，95%CI：0.09～0.30，P<0.001)，表明FoxM1蛋白表達上升能夠促進宮頸癌細胞分化成熟障礙。關于FoxM1蛋白表達與宮頸癌不同肌層浸潤深度的關系，研究結果顯示，宮頸癌肌層浸潤≥1/2組的FoxM1蛋白表達是肌層浸潤<1/2組的3.65倍，差異有統計學意義(95%CI：2.38～5.59，P<0.001)。此外本研究還發現， FoxM1蛋白的表達與宮頸癌患者的年齡(P=0.150)和宮頸癌的病理類型(P=0.290)無顯著相關性。

本研究仍可能存在以下局限性：(1)納入文獻均為國內外公開發表的文獻,不包含文摘、綜述、講座、述評和相關灰色文獻,可能存在一定的發表偏倚。(2)納入研究的樣本量差異較大，部分結局指標納入研究數量較少，缺乏一定的可信度，需要進一步的驗證。(3)部分研究結果存在中度異質性，影響數據的可靠性。

綜上所述，FoxM1蛋白在宮頸癌、CIN和正常宮頸組織中差異表達，且宮頸癌伴淋巴結轉移、中低分化及肌層浸潤≥1/2的患者FoxM1蛋白表達更高，而FoxM1蛋白的表達與宮頸癌患者的年齡和病理類型無顯著相關性。由此可見，FoxM1蛋白可能參與宮頸癌的發生、發展，并影響其預后，可以作為一個臨床上有效的基因治療靶點。