慢性萎縮性胃炎證型-證候分布及用藥規律研究

黃彥子 張偉健 李海文 許藝飛 龍莎 潘華峰 唐旭東 郭紹舉

摘要 目的：分析中醫藥治療慢性萎縮性胃炎（CAG）驗案中的中藥用藥規律，為臨床上中醫藥治療CAG提供參考。方法：基于中醫傳承輔助平臺（V2.5），運用高級數據挖掘方法，對所收集處方中的藥物信息、臨床癥狀進行統計，并結合臨床癥狀進一步分析治療CAG的中藥用藥規律。結果：共收集CAG驗案141個，包含中藥處方141首，涉及中藥178味;使用高頻中藥有莪術、黨參、白花蛇舌草、三七、白術、丹參、半枝蓮等;核心中藥藥對有白花蛇舌草-莪術、半枝蓮-白花蛇舌草、莪術-三七等;潛在常用中藥藥對有三棱-丹參、枸杞子-黃精、三七-藤梨根等;基于無監督熵層次聚類分析得到新方3首。結論：目前CAG臨床驗案中，證型以脾胃虛弱、肝胃不和、虛實夾雜為主，治療以益氣健脾為主，隨證兼以活血、滋陰、清熱、利濕，另可加補腎以補虛扶正。

關鍵詞 慢性萎縮性胃炎;臨床驗案;癥狀分布;用藥特點;組方規律;數據挖掘

Abstract Objective：To analyze the prescription rules and medication characteristics of Traditional Chinese Medicine（TCM） in the treatment of Chronic Atrophic Gastritis（CAG） in Shenzhen Traditional Chinese Medicine Hospital，so as to provide more practical guidance for the clinical prescription medication of CAG.Methods：Based on the Traditional Chinese Medicine Inheritance Support Platform V2.5，data mining methods，such as Apriori association rule algorithm and complex system entropy clustering，were used to calculate the basic information of herbs in the prescriptions and the clinical symptoms of patients of CAG，in this way the core drug combinations，commonly used drug pairs and prescription rules were analyzed.Results：A total of 141 cases，141 prescriptions and 178 traditional Chinese medicines for CAG were collected.High frequency herbs include Rhizoma curcumae，Codonopsis pilosula，Oldenlandia diffusa，Pseudo-ginseng，Rhizoma Atractylodis，Salvia miltiorrhiza，Scutellaria barbata etc.The core combinations were Oldenlandia diffusa with Rhizoma curcumae，Scutellaria barbata with Oldenlandia diffusa，Rhizoma curcumae with Pseudo-ginseng etc.The potential commonly used herbal pairs include Rhizoma sparganii with Salvia miltiorrhiza，Fructus Lycii with Rhizoma polygonati，Pseudo-ginseng with Yangtao actinidia root.Based on unsupervised entropy hierarchical clustering analysis，5 new prescriptions were obtained.Conclusion：In the current CAG clinical trials，the syndrome types are mainly weak spleen and stomach，liver and stomach disharmony，and deficiency and excess.Nourishing the kidney can be added to strengthen the body

Keywords CAG; clinical cases; Symptoms; Drug characteristics; Prescription rules; Data mining

中圖分類號：R259文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.01.020

慢性萎縮性胃炎（Chronic Atrophic Gastritis，CAG）系一個慢性消化系統疾病，病情遷延反復，往往合并許多消化道疾病，是消化科常見的難治性疾病之一。其發病的病因及疾病發生發展的機制尚不明確，西醫在治療上多針對患者病因、癥狀，遵循個體化原則給予殺幽門螺旋桿菌（Helicobacter Pylori，Hp）、促胃動力、保護胃黏膜、補充葉酸等治療，雖然可以短暫緩解患者的一些消化道癥狀，但容易復發。目前中醫藥治療該病已經累積了可觀的經驗，同時治療方法多樣，可以經方、自擬方等辨證論治，也可協同針灸療法、飲食及心理療法共同奏效，可有效地緩解臨床癥狀，甚至針對胃鏡下胃黏膜的病理狀態能實現有效的逆轉，且中醫藥治療本病具有價廉且效顯的優點。但目前，因CAG的病機較為復雜，國家級、地方級及各學會的診斷標準、診斷方法及辨證分型尚缺乏公認、統一的標準，為本病的辨證施治規范化帶來諸多不便。同時，目前對于CAG的研究尚存在主觀性，且缺乏大樣本研究，無法得到國際的認可。因此，通過大樣本數據挖掘研究對本病的中醫病因病機、臨床癥狀證候分布規律及中藥用藥規律進行分析，有助于建立本病統一的診斷方法及辨證分型標準，提高臨床療效，同時進一步了解本病的病因病機及疾病的演變，為本病的診治提供參考。本研究基于臨床驗案，以中醫傳承輔助平臺為載體，運用Apriori關聯規則算法、復雜系統熵聚類以及改進的互信息法等高級數據挖掘方法[1]，對深圳市中醫院收錄的中醫藥治療CAG驗案的處方用藥進行分析，并結合患者的臨床癥狀，分析中醫藥治療本病的中藥用藥規律，為臨床中醫藥治療本病提供參考。

1 資料與方法

1.1 處方來源 所有處方均來源于2020年深圳市中醫院并第一診斷為CAG的驗案。

1.2 納入標準 1）胃鏡、病理見胃黏膜萎縮、腸化、異型增生，符合CAG的診斷;2）年齡≥18歲;3）Hp檢測：陽性或陰性;4）主訴有與CAG相關的癥狀或體征，患者因萎縮性胃炎疾病就診、住院，CAG為第一診斷;5）有CAG中醫辨證分型及中藥辨證治療。

1.3 排除標準 1）合并有腫瘤，嚴重心、腦、肝、腎和造血系統等疾病，或其他需要搶救、手術、藥物或非藥物治療;2）合并消化性潰瘍、幽門梗阻、消化道惡性腫瘤、胃大部切除史/術后、重度異型增生或疑有惡變;3）胃脘部癥狀不能排除由心血管疾病、神經系統疾病或其他疾病引起;4）腹瀉、嘔吐等癥狀不能排除急性胃腸炎;5）神志不清，語言障礙，或有精神、神經系統疾病的既往史或現病史。

1.4 分析軟件 中醫傳承輔助平臺V2.5軟件。

1.5 預處理與數據錄入 參考2020版《中華人民共和國藥典》對篩選出的141首處方中涉及的中藥名稱作統一規范化處理，如“炒莪術”統稱“莪術”，“田七”統稱“三七”等;在中醫傳承輔助系統“臨床采集”模塊中錄入各處方及中藥，為保證數據的準確性，采用雙人錄入雙審核的方法。

1.6 數據分析

1.6.1 頻次統計分析 進入中醫傳承輔助平臺系統，于“統計報表”模塊中，選擇“方劑統計”中的“基本信息統計”功能，將所納入方劑中所有中藥的使用頻次、四氣五味及歸經進行統計并按降序導出。

1.6.2 組方規律和新方分析 于中醫傳承輔助平臺系統中選擇“數據分析”模塊，分別設置“支持度個數”“置信度”“相關度”及“懲罰度”，統計組方規律，提取新處方，并對結果進行網絡可視化展示[2]。

2 結果

2.1 頻次統計分析

2.1.1 臨床癥狀及證型頻次 本研究共收錄驗案141個，從中提取出39個臨床癥狀，按出現頻次高低，居前4位的依次為胃痞、胃脘痛、噯氣、納差。見表1。將141個驗案的中醫證型進行分類，大致可分為6個中醫證型，其中脾胃虛弱證的驗案最多。見表2。

2.1.2 用藥頻次 本研究納入中藥方劑141首，涉及中藥178味，中藥使用頻次2 164次，其中使用頻次≥34次的中藥20味，使用頻次居前2位的是莪術、黨參，其次為白花蛇舌草、三七、白術、丹參、半枝蓮、茯苓等。見表3。

2.1.3 藥物性味及歸經頻次 本研究涉及的178味中藥的藥性，按其使用頻次從高到低排列，分別為溫、平、寒、涼、熱，使用頻次分別為910、705、418、73、37;藥味使用頻次從高到低排列，主要為甘、苦、辛、酸、澀、咸，使用頻次分別為1 114、1 048、850、148、107、82。178味中藥共涉及12條經絡，居前3位的經絡為脾經、胃經、肝經。見表4。

2.2 組方規律分析

2.2.1 基于關聯規則的組方規律分析 設置支持度個數為40，設定置信度為0.6，得到治療CAG處方的核心中藥藥對78對，其中白花蛇舌草-莪術、半枝蓮-白花蛇舌草、莪術-三七為出現頻次最高的居前3位的中藥藥對。見表5。設置支持度為30%（支持度個數40）時，置信度=1.0的中藥組合關聯規則見表6。141首CAG處方常用中藥的關聯規則網絡展示見圖1。

2.2.2 基于改進的互信息法的藥物關聯度分析 將相關度個數設置為5，懲罰度設置為2，通過聚類分析，得到治療CAG處方中藥藥對的關聯度，關聯系數≥0.070的20對潛在常用藥對見表7。

2.2.3 基于復雜系統熵聚類與無監督熵層次聚類的新方分析 本研究得到6對核心藥物組合。見表8。對統計所得的核心藥物組合進一步分析，最終演化出3首治療CAG的中藥新處方。見表9。新處方的網絡可視化見圖2。

3 討論

3.1 中醫治療CAG的用藥特點及理論探討 本研究納入2020年就診于深圳市中國醫院的CAG驗案141個，所納入男女患者病例數量相近，年齡主要分布在33～82歲。經統計，驗案中患者證型以脾胃虛弱、肝胃不和、虛實夾雜為主，臨床證候多表現為胃脘部痞滿不適、疼痛，或噯氣、納差等，亦以脾、胃、肝三系為主，這是因為CAG的病位雖在胃部，但同時與肝、脾二者的聯系十分密切。胃生理狀態下的功效主受納、腐熟水谷，同時與脾臟互為表里關系，二者聯系密切共稱為“后天之本”，可以說“五臟六腑，四肢百骸皆賴以所養”[3]。若是脾胃臟腑的生理功能失常，脾臟無法健運，而胃又失和降，則導致中焦作為樞機作用失調，氣機升降不利，最終氣滯、食積、濕阻、寒凝、火郁、血瘀等病理產物接連而生，再次阻礙脾胃功能，惡性循環;另外，若脾胃功能失常，其生化氣血的功能受損，最終虛實病機共同致病使胃絡失養，發為本病。故有學者認為，本病在臨床上的證候多以脾胃虛弱為主，脾胃失司，氣機升降失調，應為基本病機并貫穿始終[4-6]。因此，以中醫藥治療萎縮性胃炎治其本應益氣健脾以調暢氣機。

CAG發展過程中產生的各類病理產物，應結合具體病機進行辨證論治。周學文[7]認為本病屬于虛實夾雜，應以脾胃虛弱、升降失常為本，以熱毒侵襲、肝胃郁熱為標，久病入絡、氣血瘀滯為變。因此本病在治療時應審癥求因，辨證論治，以健脾益氣、調暢氣機治其本的同時，針對不同病機，分別予以理氣疏肝、清熱化濕、益胃養陰、益氣固攝。應當注意的是，血瘀是本病最重要的病理因素，是本病發生發展甚至惡變的關鍵病理環節[8-9]，因此當益氣與活血同用，通補同用，調暢氣機，邪正兼顧。本研究中的處方用藥亦以脾、胃、肝三經藥物為主，其中使用頻次較高（n≥50）的中藥共11味，參照《中藥學》教材第2版[10]，可分為以下6類：1）破血消癥藥：莪術，三棱;2）清熱解毒藥：半枝蓮，白花蛇舌草;3）益氣健脾藥：白術，黨參，甘草;4）活血化瘀藥：三七，丹參;5）利水滲濕藥：茯苓;6）理氣藥：枳實。

3.2 中醫治療CAG的組方規律 經統計研究，中藥治療CAG的核心配伍組合共20組，結合其關聯規則的網絡展示圖，本病治療的核心治則是益氣健脾，配伍中的黨參與黃芪合用共補脾胃之中氣，達到治療一病之根本的目的;白術有“脾臟補氣健脾第一要藥”之美稱，有助黨參、黃芪增強益氣健脾的作用;甘草健脾益氣，在整個方藥配伍中又可調和諸藥，四者合用共同達到治療本病扶正治本的功效;三棱、莪術二藥相須為用，功效既可破血行氣，也可消積止痛，從血病可治血，從氣病可治氣，加上三七活血止血，與丹參合用增強其化瘀生新之功效，又可補虛，祛邪不傷正，四者同用以活血化瘀、通絡消滯，使氣血通暢、瘀滯消除，通補相合、消補兼施[11]，最終使脾胃的經絡順暢，利于本病萎縮病情的逆轉[12];半枝蓮和白花蛇舌草是一對經典的抗癌藥對組合，CAG作為癌前病變，該藥對也有較好的療效。其中白花蛇舌草可清熱利濕、活血消腫，具有抗癌作用[13]，而半枝蓮可清熱解毒、利水化瘀，可抗腫瘤活性及增強機體免疫力[14-15]，二藥合用可促進胃黏膜的新陳代謝，利于胃黏膜病變恢復，同時可抑制腫瘤細胞的繼續增殖，消弱其遷移和侵襲正常組織的能力，誘導癌細胞凋亡，達到抗癌的目的[16-17]。綜上所述，CAG的中醫治療，應遵循其基本病機，益氣健脾以治本為主，同時觀其脈證，結合病理形態辨證論治，酌情兼以清熱、活血、利濕，祛邪不傷正，扶正不留邪，補脾胃虛弱，消中焦壅滯，散痰濁血瘀，如此方符合本病病機[18]。

本研究統計分析得到中藥治療CAG潛在藥對20對，關聯系數最高的前3對依次為：三棱-丹參，枸杞子-黃精，三七-藤梨根。中醫學認為，若病久，氣血不通，日久則生癥瘕，本病的病程綿長，久病入絡，脈絡瘀滯，成為癌前病變。由此看來，應在益氣健脾的同時予以活血化瘀[19]。丹參的功效可祛瘀止痛、涼血消癰、活血調經，除煩安神;三棱可破血行氣，消積止痛[10]，二者合用增強活血破血功效，使氣血通、癥瘕消。目前所知本病的發病機制是胃黏膜中的血流量減少，導致胃黏膜缺血缺氧，使胃黏膜上皮細胞無法得到及時地更新，導致胃黏膜萎縮[20]。研究表明，丹參和三棱都可減少血小板的聚集，抗血栓形成，改善微小血管的循環[21]，從而延緩甚至逆轉胃黏膜萎縮的進程。枸杞子-黃精藥對最早記載于《奇效良方》的二精丸、枸杞丸。枸杞子功于滋補肝腎、益精明目;黃精功于益氣養陰，可同時健脾、潤肺、益腎[10]，可補腎益精、延年益壽。《醫宗必讀》言：“腎為先天之本，脾胃后天之本。”二者相互滋長，關系密切，故雖CAG中醫病機是以脾胃虛弱、升降失常為本，但脾腎同治則使脾胃益安，因此可在辨證論治基礎上，再加枸杞子、黃精以補腎益精，補虛扶正。現代藥理研究發現，枸杞子和黃精水提取物可清除活性自由基以抗氧化、抗衰老[22-23]。三七可化瘀止血，可活血定痛;藤梨根可清熱解毒，可利濕，也可活血[10]，可治療本病病情中出現的血瘀等病理產物。三七、藤梨根合用使脈絡通暢。

3.3 中醫治療CAG的新方分析 本研究從收集的處方中演化出3首新處方。處方1：甘草、佛手、炙甘草、肉豆蔻;處方2：白花蛇舌草、三七、黃精、陳皮、白術;處方3：白花蛇舌草、半枝蓮、丹參、麥冬、鱉甲、石斛、靈芝。結合病因病機、臨床癥狀、用藥規律，處方2、處方3較符合臨床實際。處方2中白花蛇舌草可清熱利濕、解毒活血消腫，三七活血止血，陳皮理氣健脾，合用散氣滯血瘀，使氣血通暢;黃精補先天之本，白術補后天之本，脾腎同補，扶正補虛。諸藥合用正對本病的病因病機，補消兼施，標本同治，臨床上可用于脾胃虛弱，又兼濕熱、氣滯、血瘀的證型。處方3中白花蛇舌草、半枝蓮清熱利濕、抗腫瘤，丹參活血化瘀、破結除癥，鱉甲滋陰潛陽、抗疲勞，麥冬、石斛養陰益胃生津，靈芝補氣安神、抗腫瘤，此方針對本病作為癌前病變治療有良好的作用，又可論治血瘀、氣滯、陰虛、內熱等病機，臨床上可隨證加減以辨證論治。以上諸藥配伍可為CAG的中醫辨證治療作參考，但其實際臨床療效仍需經過廣大醫家臨床實踐的檢驗。

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（2020-11-15收稿 本文編輯：芮莉莉）