原發性高血壓患者發生心房顫動的危險因素及其預測價值

孫麗娜 李世光 高 林 許恩文 范新俊 孫 珂

高血壓是最常見的心血管疾病之一，是導致人類死亡的常見疾病，也是腦卒中、冠心病、心力衰竭等的重要危險因素，目前高血壓患病率仍呈上升趨勢，約占全世界成年人口的20%～50%[1]。心房顫動為常見的心律失常，可引起心悸、胸悶等癥狀[2]，心房顫動患者發生缺血性腦卒中的風險是非房顫患者的4～5倍，且將導致20%的致死率以及接近60%的致殘率[3]，心房顫動可導致心腦血管疾病患者死亡。臨床上，高血壓與心房顫動常合并存在。本文擬探討原發性高血壓患者發生心房顫動的危險因素及相關指標的預測價值，以期為此類患者早預防和改善預后提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年10月于安徽省第二人民醫院心內科住院診治的原發性高血壓患者104例。按照有無心房顫動分為觀察組(38例)和對照組(66例)。納入及排除標準：根據《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》中的高血壓定義：在未使用降壓藥物的情況下，連續兩次診室收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)[4-5];心房顫動診斷標準：經常規十二導聯心電圖或24小時動態心電圖檢查診斷為心房顫動[6]。排除標準：明確診斷的繼發性高血壓患者；并發惡性腫瘤、嚴重血液疾病、自身免疫性疾病等；合并其他心臟疾病，如心臟瓣膜病、風濕性心臟病、先天性心臟病、肺心病、擴心病、心肌炎、甲亢性心臟病等；心房顫動發病在原發性高血壓確診前,如手術致房顫及特發性心房顫動。

1.2 方法 采集患者一般資料(性別、年齡、高血壓發病年限、吸煙飲酒史、家族史、糖尿病史)、生化指標(三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸、肌酐、尿素氮、血漿D二聚體、空腹血糖、纖維蛋白原、血紅蛋白、同型半胱氨酸)、心臟彩超參數[左心房內經(left atrium diameter，LAD)、室間隔厚度(interventricular septal thickness，IVST)、左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)、右心室內徑(right ventricular dimension，RVD)、左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)]，先進行單因素對比分析，然后對單因素分析篩選出的差異具有統計學意義的因素進行多因素logistic回歸，并分析其對此類患者并發心房顫動的預測價值。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組年齡、高血壓年限及吸煙史比較，差異有統計學意義(P<0.05)，余指標間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者生化指標比較 兩組LDL-C、HCY及血漿D二聚體比較，差異有統計學意義(P<0.05)，余指標間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者生化指標比較

2.3 心臟超聲參數比較 觀察組LAD、IVST、LVPWT均高于對照組，LVEF低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組與對照組心臟超聲參數比較

2.4 多因素分析 以患者是否合并心房顫動為因變量(合并心房顫動=1，未合并心房顫動=0)，納入單因素分析中P<0.10的指標進行logistic回歸分析，回歸過程采用逐步后退法進行變量的選擇和剔除，設定α剔除=0.10，α入選=0.05。結果顯示，LAD及LVPWT大、HCY高、LDL-C低是原發性高血壓患者發生心房顫動的危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 多因素logistic回歸分析

2.5 ROC曲線分析 以觀察組為陽性樣本，對照組為陰性樣本，建立ROC預測分析模型，結果顯示，LAD、LVPWT、LDL-C、HCY 4個指標單獨預測原發性高血壓患者合并心房顫動的曲線下面積分別為0.625、0.658、0.731、0.737，4指標聯合應用對原發性高血壓患者合并心房顫動預測價值的曲線下面積為0.831。見表5和圖1。

表5 LAD、LVPWT、HCY、LDL-C的預測價值之ROC分析結果

圖1 LAD、LVPWT、HCY、LDL-C單獨及聯合應用的ROC曲線

3 討論

隨著人們生活環境、飲食習慣等改變，高血壓患者呈增多趨勢，心房顫動作為臨床常見的心律失常，發病也有所增加。本研究探討原發性高血壓患者發生心房顫動的危險因素及相關指標的預測價值，可以為此類患者早預防和改善預后提供參考依據。

本研究中，觀察組LDL-C水平低于對照組，進一步經logistic回歸分析提示LDL-C偏低是原發性高血壓患者合并心房顫動的危險因素。有研究[8]表明，他汀類藥物的使用，使患者的LDL-C處于較低水平，反而在一定程度上增加了心房顫動的發病風險；較低水平的LDL-C也是老年非瓣膜性心房顫動患者發生的危險因素。Li等[7]研究還發現，TC和TG水平與陣發性房顫發病呈負相關，TG、LDL-C、HDL-C水平和持續性心房顫動呈負相關[8]。最新發表的一篇混合性別薈萃分析[9]也顯示，TC和LDC-C均與心房顫動呈負相關。血脂水平的異常往往與冠心病、高血壓等疾病發生相關, 但血脂與心房顫動的發病研究仍存在爭議，以上研究結論考慮可能與其心房細胞炎性反應、氧化應激反應及異位局灶的自律性增強有關[10]。

本研究結果顯示，同型半胱氨酸偏高是原發性高血壓患者合并心房顫動發病的危險因素。陳延勛等[11]研究提示，高水平同型半胱氨酸是引起心腦血管疾病發生的重要因素，也是多種心腦血管疾病獨立的危險因素；HCY水平的升高是心房顫動發生、維持和復發的獨立危險因素。Kubota等[12]對ARIC和MESA隊列研究分析發現， ARIC、MESA隊列研究患者的血漿HCY濃度與心房顫動的發病率之間存在著劑量反應關系，并且其相關性在進一步調整其他危險因素后并未改變；上述兩項研究表明，血漿同型半胱氨酸水平與心房顫動之間存在顯著相關(HR=1.27,95%CI：1.01～1.61)，本文的研究結果與國內外多項研究結果基本一致。因此，臨床上在治療該類患者時，調脂類藥物應適當使用，同時降低患者血同型半胱氨酸水平，避免增加心房顫動的發生及其他相關心腦血管病發生。

本研究結果顯示，LAD及LVPWT偏大是原發性高血壓患者合并心房顫動的危險因素，這與既往研究[13-14]相一致。劉焰華等[15]研究認為，隨著高血壓患者發病時間的延長，其心臟后負荷逐漸增加，心室肌呈現不同程度的肥厚增生趨勢，LVPWT逐漸增大，心室腔及心房內壓力升高，而心房肌相對薄弱，主要表現為心房增大和肺靜脈的牽張，導致心肌細胞有效不應期時間相對縮短，傳導延長和電位重構，對心房顫動的發生有一定影響。Malagoli等[16]在左心房與心臟再同步治療關系中也指出，心臟再同步治療后的心衰患者的左心房結構發生變化，心臟功能改善，房顫的發生率也有所降低，該研究亦側面印證了左心房大小與房顫發生的相關性。

綜上所述，LDL-C偏低、HCY偏高、LAD及LVPWT偏大是原發性高血壓患者合并心房顫動發病的危險因素(P<0.05)，4指標的聯合應用對原發性高血壓合并心房顫動的預測價值較高，在今后的臨床工作以及社區組織大規模體檢或健康篩查中，對于有上述指標異常的患者，建議進行定期體檢并建立長期隨訪，監測其血壓、血脂水平及心超指標變化，盡早干預，以提高其生活質量，減少各種并發癥的發生，有效降低致死率及致殘率。