超重2型糖尿病心外膜脂肪厚度與血漿致動脈硬化指數關系

胡國平 馬維青 王國娟 司 瑋 張 強 孫春萍 劉 皆 張 偉 楊孝孝 呂 芳

心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)是2型糖尿病主要并發癥及死亡原因之一，而動脈粥樣硬化(atherosclerosis，As)是CVD發生的主要病理基礎，早期發現并防治As是減少CVD出現的重要措施。心外膜脂肪組織(epicardial adipose tissue，EAT)存在于心肌和心包之間的特殊類型的內臟脂肪，不僅參與機體能量代謝，亦是機體的重要內分泌器官。目前研究[1]認為，EAT厚度在肥胖2型糖尿病患者中增加，與As的程度相關，與CVD發生率和死亡率的復合因素相關。近年研究顯示，血漿致動脈硬化指數(plasma arteriosclerosis of index，AIP)是三酰甘油(triacylglycerol，TG)與高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)比值的對數轉換值，為CVD的獨立危險因素及預測指標[2]，能全面反映致As和抗As因子之間的平衡，是血脂異常和As相關疾病的最佳監測標志。As亦是一種慢性炎癥性疾病[3-4]，中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)以及血小板與淋巴細胞比值(platelet to lymphocyte ratio，PLR)是一種穩定、簡單廉價的炎性標志物，能反應機體慢性炎癥狀態[5]。雖以往研究發現EAT厚度與As性疾病相關，但對超重2型糖尿病EAT厚度與AIP之間的關系報道甚少。本研究初步探討超重2型糖尿病患者EAT厚度、慢性炎癥標志物(NLR、PLR)與 AIP之間的關系，旨在為超重2型糖尿病患者EAT在As中所起的作用提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年11月于安徽醫科大學第三附屬醫院內分泌科住院2型糖尿病患者139例，其中男性80例，女性59例；年齡35～91歲，平均(60.61±11.77)歲，身體質量指數(body mass index，BMI)18.5～27.9 kg/m2。根據《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》BMI將患者分為：正常體質量組(NW)，BMI 18.5～23.9 kg/m2共76例，其中男性38例，女性38例；超重組(OW)，BMI 24～27.9 kg/m2共63例，其中男性42例，女性21例；兩組患者年齡、病程、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 納入與排除標準 納入標準：所有患者均符合1999年WHO推薦2型糖尿病診斷標準和分類[6]。排除標準：①1型糖尿病患者；②糖尿病酮癥酸中毒患者；③糖尿病高滲狀態患者；④血清IAA和/或GADAb陽性患者；⑤胃腸道及胰腺疾病患者；⑥急性感染、應激及腫瘤患者；⑦甲狀腺功能異常患者；⑧嚴重心肝肺疾病患者；⑨孕婦及哺乳期婦女者。本研究已通過本院倫理委員會審核，研究對象均知情同意。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料收集 所有患者入院后均記錄年齡、病程；測量收縮壓及舒張壓；測兩次身高和體質量，取平均值并計算BMI。

1.3.2 血液學檢查 所有患者均禁食8～12 h，次日晨起采集靜脈血，采用日立7600型全自動生化分析儀測定空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、血尿酸(uric arid，UA)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、TG、HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、極低密度脂蛋白膽固醇(very low density lipoprotein cholesterol，VLDL-C)，計算AIP=lg TG/HDL-c；采用放射免疫分析法測定空腹C肽(fasting C peptide，FCP)，檢測試劑購自濰坊三維生物工程集團有限公司。美國伯樂(Bio-Rad)UARIANTⅡ型糖化血紅蛋白分析儀測定糖基化血紅蛋白(glycated hemoglobin Alc，HbAlc)。半導體激光流式細胞儀檢測血常規，記錄白細胞(white blood cell count，WBC)、中性粒細胞(neutrophil count，N)、淋巴細胞 (lymphocyte count，L)及血小板(platelet count，PLT)計數，計算NLR、PLR相應炎性比值。

1.3.3 EAT厚度檢測 由經驗豐富的心臟彩超醫師測量EAT的厚度，患者采取左側臥位，采用多功能心臟彩超儀器測量其胸骨旁短軸和長軸的M超和二維，記錄10個以上心動周期，測量右室前壁和心尖部脂肪厚度。

1.4 觀察指標 ①記錄比較兩組研究對象一般資料(年齡、病程、身高、體質量、BMI)。②檢測兩組血常規、血生化、FCP、HbAlc等指標；比較兩組患者WBC、N、L、PLT計數；FBG、TC、TG、HDL-c、LDL-c、VLDL-c、UA、FCP、HbAlc水平；計算并比較兩組NLR、PLR、AIP。③測量并比較兩組患者EAT厚度。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組間年齡、病程、身高、SBP、DBP、HbAlc、FBG、TC、LDL-c、VLDL-c、HDL-c、UA、N、PLT比較，差異無統計學意義(P>0.05)。OW組體質量、BMI、TG、FCP、WBC和L計數、NLR、PLR、AIP、EAT厚度均高于NW組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者EAT厚度與各指標Pearson相關性分析 139例2型糖尿病患者EAT厚度與年齡、BMI、TG、AIP呈正相關(r=0.394、0.277、0.371、0.333，P<0.01)，與HDL-c呈負相關(r=-0.079，P<0.05)。見表2。

表2 EAT厚度與各指標相關性分析

2.3 兩組患者AIP與各指標Pearson相關性分析 139例2型糖尿病患者AIP與BMI、WBC、N、NLR、PLR、TG、UA、EAT厚度呈正相關(r=0.590、0.223、0.221、0.289、0.226，P<0.05或P<0.01)，與HDL-c呈負相關(r=-0.326，P<0.05)。見表3。

表3 AIP與各指標相關性分析

2.4 OW組AIP與各指標相關性分析 OW組AIP與各指標進行Pearson相關性分析，發現OW組AIP與BMI、NLR、PLR、TG、UA、EAT厚度呈正相關(r=0.170、0.329、0.423、0.822、0.309、0.531，P<0.05或P<0.01)，與HDL-c、VLDL-c負相關(r=-0.459、-0.354，P<0.01)。以OW組AIP為因變量，以BMI、NLR、PLR、TG、HDL-c、VLDL-c、UA、EAT厚度為自變量，行多元逐步線性回歸分析(因變量和自變量均是連續性賦值)，結果顯示BMI、EAT厚度、TG進入多元逐步線性回歸方程，回歸方程：YAIP=0.538XBMI+0.159XTG+ 4.162XEAT-3.152(R2=0.670，P=0.005)，OW組AIP與BMI、EAT厚度、TG呈危險因素關聯。見表4。

表4 OW組AIP影響因素的多元逐步回歸分析

3 討論

超重作為肥胖癥的前期表現，其發病率逐年增加，給以肥胖為中心的代謝性疾病防治帶來嚴峻挑戰。由于超重或肥胖出現局部內臟脂肪分布異常，導致人體心血管危害增多而備受關注。近研究發現，EAT可以反映內臟型肥胖[7]，其厚度可預測CVD嚴重程度及突發心血管疾病死亡率，成為2型糖尿病心血管并發癥的新型標志物，而EAT厚度在肥胖2型糖尿病患者增加[8-9]。在本研究中，發現超重2型糖尿病患者EAT厚度已高于NW組，且與BMI呈正相關。提示與正常體質量2型糖尿病患者相比，超重2型糖尿病患者發生CVD疾病風險增加。

不同類型的LDL顆粒在致As的作用不同，小而密比大而松的LDL更易導致As，但目前臨床上尚無一種既有效又經濟的方法對其顆粒大小進行檢測，AIP為TG與HDL-c比值的對數轉換值，能反應LDL顆粒直徑大小，兩者之間呈負相關。研究[10]顯示，高水平AIP患者心血管事件增多，AIP在冠心病發生預測方面可能優于傳統的脂質參數和其他脂質比率，應作為CVD的常規監測指標。既往研究表明，作為肥胖診斷指標的內臟脂肪面積[11]、BMI[12]均與AIP呈正相關，為AIP的獨立危險因素，增加了As及CVD風險。本研究發現，2型糖尿病患者AIP在超重時已明顯高于NW組，且與BMI呈正相關，與既往研究相似[10，13]；同時發現超重患者EAT厚度、BMI、TG與AIP呈正相關，是AIP的危險因素，提示2型糖尿病患者在超重時其EAT已開始影響致As進程。此種現象考慮可能與超重2型糖尿病患者脂肪細胞累積增多和/或脂肪細胞肥大有關，而異常增多的脂肪積聚可促進致病性脂肪細胞和脂肪組織的作用，從而導致循環脂質水平異常，進而出現AIP變化，最終形成As和/或CVD。

眾所周知，As機制非常復雜，目前學者認為高血壓、糖尿病、血脂異常等為As危險因素。炎癥反應因參與As斑塊形成、進展與破裂過程亦成為As危險因素。以往研究發現，NLR和PLR已成為與各種炎性、動脈硬化等相關性疾病的簡單、廉價和有用的炎癥標志物[4，14]，與As程度相關，在As疾病進程中起著重要作用[3]。本研究顯示，在2型糖尿病患者中，OW組NLR及PLR高于NW組，提示相對于正常體質量患者，超重患者存在更嚴重的慢性低度炎癥現象。本研究亦發現，所有研究對象AIP與NLR及PLR呈正相關(r值分別為0.226、0.289)，而OW組AIP與NLR、PLR呈強正相關(r值分別為0.329、0.423)，但回歸分析未發現OW組AIP與NLR、PLR存在關聯，提示在超重2型糖尿病患者中，炎癥反應參與其As過程，而非主要致病因素。本研究在探討EAT厚度與NLR及PLR相關性方面，未見其有統計學意義，這與以往研究[1，15]超聲心動圖測量的EAT厚度與低水平炎癥和As顯著相關不一致，此現象考慮可能與以下因素有關：①本研究選取的對象為正常體質量和超重患者，其EAT脂肪細胞增多或/和肥大的幅度較肥胖患者低，出現因內臟脂肪增多導致相關性炎性反應不明顯；②2型糖尿病患者EAT影響As不是主要通過炎癥反應途徑。

綜上所述，作為內臟脂肪之一的EAT，其厚度在超重2型糖尿病患者中增加，超重2型糖尿病患者EAT厚度、BMI、TG是影響AIP的危險因素；2型糖尿病患者EAT影響AIP不是通過NLR、PLR炎癥反應途徑實現的。由于本研究為回顧性橫向性研究，樣本量較小，存在一定局限性，至于其中具體機制過程還有待于進一步研究。