基于Snyder希望理論的協同護理在肝硬化患者中的應用效果

張媛媛 王思婷

肝硬化是一種慢性進行性肝臟疾病，病情復雜，并發癥多且嚴重，預后差[1]。肝硬化作為慢性疾病，患者出院后回歸家庭或社區，但由于家庭或社區的醫療護理資源受限，患者自我管理能力下降，健康需求得不到有效滿足，會產生巨大的精神心理負擔[2]。采取措施改善患者不良心理狀態，增強治療信心，是目前臨床研究的熱點[3]。國外有研究提出，在面對負性情緒的時候需要強化這種具有正向觀念的特質，以促進正向思考[4]。希望理論雖然最初起源于哲學以及宗教領域，但其應用于心理學領域以來，作為公認的積極力量一直都備受關注。不同學者對希望的定義側重點不同，Snyder 等[5]提出的情緒及認知并存的整合觀是目前最廣為認同的關于希望的觀點，Snyder認為希望是個體在實現目標的過程中，所構建的內在認知評估體系，自身先設置有意義且明確的目標，并根據已有的目標開發動力思維及采取對應的路徑思維，從而促使目標實現。國外在護理領域中對希望的研究主要集中在重癥患者、姑息照護、精神疾病或患者家屬諸方面[6]。作為新的護理目標和康復理念，逐漸出現在我國護理領域中[7]，多應用于癌癥[8-9]、抑郁癥[10]、腦血管疾病患者[11-12]。在慢性病患者中的應用研究主要涉及到風濕性關節炎、糖尿病、老年癡呆患者[13-15]，但關于肝硬化患者的希望水平相關方面研究較少，本研究基于 Snyder希望理論的協同護理為肝硬化患者制定協同護理方案，評價干預效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣的方法選取在廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院住院的80例肝硬化患者作為研究對象。將患者分為對照組和干預組，每組各40例。其中對照組病情變化死亡1例，失訪率2.5%；干預組失訪2例，失訪率5%；最終對照組39例，干預組38例，兩組患者性別、年齡、婚姻狀況、Child-Pugh分級及病程，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者采用藥物治療和肝硬化常規護理，措施：①患者住院期間，護理人員觀察藥物作用與不良反應，監測患者生命體征和神志變化，做好并發癥的觀察和處理。②告知患者戒煙酒、勿食堅硬食物，以免引起曲張靜脈破裂出血，有腹水的患者飲食要少鹽或無鹽；加強精神調護，醫護人員通過與患者交談及時發現其不良情緒，傾聽患者心聲，多傳遞正向信息，指導患者進行放松、冥想訓練。③根據肝硬化護理常規及臨床護理經驗，自行設計“肝硬化患者自我照顧清單”，清單內容涵蓋飲食、生活起居、用藥管理、情緒管理等方面，出院時責任護士發放給患者，要求患者每周在清單上對有關行為進行評價，幫助患者提升自我管理能力。④設立出院患者微信群，選派職稱為主治醫師和主管護師各1名在群內進行疾病知識答疑解惑，提供用藥及就醫指導。囑患者出院3個月后回醫院或微信隨訪，采用 Herth 希望水平量表(health hope index,HHI)[16]，家庭關懷度指數問卷(adaptation partnership growth affection resolve，APGAR)[17]，肝硬化患者自我管理行為量表[18]評估患者希望水平、家庭關懷指數和自我管理能力。

1.2.2 干預組 在對照組基礎上給予基于 Snyder 希望理論的協同護理措施：①建立協同護理團隊。團隊成員包括醫院護士4名、主治醫師1名、心理咨詢師1名、社區護士2名、家庭簽約醫師1名。本項目負責人對團隊所有成員培訓希望理論和協同護理相關知識，目標、路徑、動力思維各方案實施內容和流程，各量表的評價方法，向社區護士和家庭簽約醫生明確責任區域和轄區服務管理內容。②通過查閱文獻和專家咨詢，參照《慢性肝病患者腸外腸內營養支持與膳食干預專家共識》[19]及《肝硬化診治指南》[20]，經小組成員討論，形成Snyder 希望理論協同護理合作框架，見圖1。③為肝硬化患者開展醫院內及社區協同護理，具體措施見表2。

圖1 基于 Snyder 希望理論的協同護理框架

表2 基于 Snyder 希望理論的協同護理干預措施

1.3 觀察指標 采用HHI量表、APGAR問卷、肝硬化自我管理行為量表進行測評。

1.3.1 HHI量表 采用HHI量表[16]于干預前、干預3個月后對兩組患者進行評價。該量表由趙海平教授翻譯[21]并首次引入國內，量表在國內的 Cronbach’s α 系數為 0.857，重測信度為 0.92，結構效度為 0.85，是目前國內應用最廣泛的希望測量工具[22]，該量表包括積極行動、積極態度、親密，12個條目，采用Likert 4級評分法，總分12～48分，得分越高，表示患者的希望水平越高。

1.3.2 APGAR問卷 采用APGAR問卷，于干預前、干預3個月后對患者進行家庭功能評價[17]。該量表由美國學者Smilkstein編制，包括適應度、合作度、成長度、情感度及親密度5個方面，采用Likert 3級評分法，評分范圍為0～10分，≥7示家庭功能狀況良好；4～6分示家庭功能中度障礙；≤3分示家庭功能障礙。1980 年由陳永成等[24]首次在我國使用，量表內在一致性信度 Cronbach’s α系數達到 0.94[25]，趙明等[26]的研究表明該量表有較好的效度。

1.3.3 自我管理能力量表 采用王倩等[18]研制的肝硬化患者自我管理行為量表，于干預前、干預3個月后對兩組患者自我管理能力進行評價。該量表包括4個維度，即日常生活管理(7個條目) 、飲食管理(7個條目) 、病情監測管理(5個條目) 、用藥管理(5個條目)，共24個條目，應用Likert 4級評分法，24～96分，得分越高患者自我管理行為越好。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后HHI評分比較 干預前，兩組患者積極態度、積極行動、親密關系和希望水平總分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，干預組積極態度、積極行動、親密關系和希望水平總分升高程度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后HHI評分比較分]

2.2 兩組患者干預前后APGAR問卷評分比較 干預前，兩組患者家庭關懷度指數中的各維度分值和家庭關懷度總分得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，干預組合作度、成長度、情感度及總分改善程度高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預前后APGAR問卷評分比較分]

2.3 兩組患者干預前后自我管理能力比較 干預前，患者日常生活、飲食、病情監測和用藥管理得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，干預后，干預組患者日常生活、飲食、病情監測和用藥管理得分升高程度高于對照組，組間干預前后差值比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者干預前后自我管理能力評分比較分]

3 討論

3.1 基于 Snyder希望理論的協同護理能提升肝硬化患者的希望水平 協同護理是指以責任制護理為基礎，發揮醫院、家庭和社區的功能指導患者自我照護和健康決策，鼓勵家屬對患者支持，強化集體的協同護理作用，提升護理工作質量[27]。國內外研究[28-29]表明，家庭支持和健康教育能夠提高患者的自護能力，提升其積極的應對方式以及希望水平，對患者及家屬建立共同信念進行心理干預、家庭支持、功能康復鍛煉，能夠增強患者自我價值感，重塑其希望及康復信心[30]。本研究結果顯示，兩組患者的希望水平得分比較，差異有統計學意義(P<0.05)，協同護理干預后肝硬化病人的希望水平總分為(31.97±1.74)分，處于較高水平，與以往研究結果一致。本研究通過院內醫護協同為患者進行評估、制定個性化的近期目標和遠期目標以及應對方案、開展患者之間的“同伴教育”，以及院外啟動家庭醫師簽約服務、協同社區及家屬為患者制定共同的自我護理計劃，持續為患者灌輸希望，提高患者對疾病的認知程度，強化希望目標的實現，有利于患者不良的情緒感知向積極應對行為轉化，提升患者治療康復的信心。

3.2 基于 Snyder希望理論的協同護理能改善肝硬化患者的家庭關懷度 家庭支持是影響病人希望水平的重要因素，蔣姍姍[31]的研究顯示，希望總分及各維度得分與家庭支持得分呈明顯正相關。本研究結果顯示，肝硬化患者的家庭功能總得分為(7.63±1.00)分，家庭功能各維度中，合作度和成長度得分較高，說明肝硬化患者在這兩個方面的家庭功能水平較高。分析原因，本研究在院內協同和社區協同護理過程中，均讓患者與家屬共同參與到患者康復目標的制定和實施的每個環節，患者家屬能夠主動與醫護人員保持密切溝通與協作，盡力促成康復計劃的有效開展，患者也能在家屬的陪伴支持中逐漸建立起康復的信心，積極配合醫護人員各項康復治療計劃，說明家庭作為患者的主要支持系統，患者家屬在引導患者對疾病治療配合度和依從性方面能夠發揮較重要的支持作用。

家庭環境中的親密度和情感表達可影響肝硬化患者心理健康[32]。本研究肝硬化患者的適應度和親密度得分最低，與以往研究結果一致，提示家庭成員對患者的持續性家庭關懷對肝硬化康復治療和護理的重要性。此外，諸多研究表明，家庭收入、住院次數、疾病病程和疾病分期是影響肝硬化患者家庭功能的重要因素[33]，因此，建議延續性協同護理可以根據肝硬化患者病程以及不同分期階段，有針對性主、有目的性、有的放矢地指導家庭成員參與到患者的康復訓練計劃中，從而發揮家庭功能在肝硬化康復中的作用。

3.3 基于 Snyder希望理論的協同護理能提高肝硬化患者的自我管理行為 大多數肝硬化患者自我管理意識不強,很難做到堅持服藥[34]。本研究中自我管理行為的得分顯示，患者的日常生活管理干預后得分最高，其次是飲食管理和用藥管理，病情監測管理，原因分析：由于協同護理促成家庭成員共同參與運動計劃、實施家庭醫師上門隨訪以及社區推進健康系列講座，患者的日常生活、飲食習慣和用藥得到了來自家庭成員的密切關注以及衛生保健人員的專業支持，有利于患者治療效果的提升；而病情監測由于需要一定的專業知識和技能，而患者和家屬由于自身的局限性難以達到相應的要求。因此，提示延續性護理應該采取更多行之有效的方式對患者以及其家屬進行慢性病管理的健康宣教，著重在與疾病病情相關的知識輸出，以全面提高患者的自我管理行為。在肝硬化患者的治療過程中，建立和實施護理干預是護理人員的一項重要任務[35]。此外，有研究[36]表明，肝硬化患者的患病時間越長，自我管理行為越來越好，病程在半年以內、半年至2年和2年以上，其自我管理行為會依次遞增，原因可能是因為慢性病程的患者接受的健康教育越多，對疾病情況認知越高，自我管理意識越強。本研究結果與以往研究一致，進一步提示了臨床對肝硬化慢性病管理的過程中，持續性對患者進行健康教育的重要性以及必要性。

綜上所述，基于Snyder希望理論協同護理對于提升肝硬化患者希望水平、改善家庭功能及提高患者自我管理能力具有一定的效果，為臨床護理工作者開展基于希望理論的相關護理干預性研究提供一定的參考依據。但本研究的研究工具，如Herth 希望水平量表、家庭關懷度指數問卷比較傾向于反映個體主觀感受，缺乏一些客觀的評價指標，因此，在實際的護理工作中仍需結合客觀的具體情況以探討希望理論對肝硬化患者的影響因素，為臨床工作提供更多科學的參考。