腎盂癌的CT診斷
——2022年讀片窗(1)

王龍勝

1 病史摘要

患者，女，61歲，因“血尿半月余”入住本院。患者半月前無明顯誘因下出現肉眼血尿，偶有血凝塊，血尿后出現右側腎區疼痛。體檢：體溫36.5℃、脈搏 85次/分 、 呼吸20次/分、血壓104/53 mmHg(1 mmHg≈0.133 kpa)。神志清楚，精神可。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率正常，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音不亢進，移動性濁音(-)。右腎區叩痛(+)，雙側輸尿管行徑區壓痛(-)，恥骨上膀胱區壓痛(-)。

2 CT檢查

右腎上極密度減低，腎盂內見高密度影，測其CT值分別約35 HU、60 HU(見圖1)，右腎上盞顯示不清楚，其內見軟組織密度充填影，與右腎上極低密度影融為一體，局部腎竇脂肪消失，增強掃描右腎上盞及上極腎實質病變呈輕度漸進性強化(見圖2～4)，測其皮質期、髓質期、排泄期CT值分別為，43 HU、52 HU、61 HU，腎盂內高密度影未見強化，提示出血，腹膜后可見腫大淋巴結。冠狀位、矢狀位顯示受累腎臟輪廓無明顯改變，右腎功能減退(見圖5～7)。

圖1 CT平掃

圖2 CT增強皮質期

圖3 CT增強髓質期

圖4 CT增強排泄期

圖5 CT增強皮質期冠狀位重組

圖6 CT增強髓質期矢狀位重組

圖7 CT增強排泄期冠狀位重組

3 病理結果

腫瘤侵犯腎實質及腎盂周圍脂肪組織，局部侵犯腎被膜及周圍脂肪組織；可見多個脈管內癌栓，神經侵犯(+)；輸尿管切緣及脈管切緣均未見癌細胞累及，腎門未檢及腫大淋巴結；(腔靜脈旁淋巴結)灰白結節一枚大小3.0 cm×1.0 cm×1.0 cm；鏡檢見癌細胞轉移。病理診斷：腎盂浸潤性高級別尿路上皮癌；根據腎盂和輸尿管癌美國癌癥聯合會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)第8版pTNM分期：pT4N2Mx。

4 討論

腎盂癌是起源于腎盂或腎盞上皮的一種惡性腫瘤，約占腎臟所有腫瘤的10%，排在第二位。病理上，腫瘤多為移形細胞癌，少數為鱗狀細胞癌和腺癌，腫瘤可呈乳頭狀、菜花狀或廣基浸潤生長，且有沿黏膜表面浸潤種植的傾向。腎盂癌預后較腎癌差，腫瘤易發生局部浸潤及遠處轉移，治療以手術為主，切除病腎及全段輸尿管，包括輸尿管開口旁的部分膀胱，以防止輸尿管殘端內再發生腫瘤，而腎癌采取的是根治性腎切除術或腎部分切除術，兩者的治療方式有明顯的不同，術前明確腎癌及腎盂癌診斷具有重要的臨床意義。

臨床特點：腎盂癌多見于40歲以上中老年男性，男女比例約為3∶1。90%以上患者早期即出現無痛性、間歇性肉眼血尿。部分病例因腫瘤阻塞腎盂輸尿管交界處引起腰部脹痛、隱痛等不適癥狀，偶可因凝血塊或腫瘤脫落物引起腎絞痛。少部分患者出現尿頻、尿急、尿痛的尿路刺激癥狀，晚期患者因腫瘤增大或梗阻引起腎臟積水，體檢可觸及腰部包塊，并出現貧血及惡液質等惡性腫瘤體征。

CT表現：CT檢查可清晰顯示腎盂腫瘤的位置、大小、形態，腎竇脂肪模糊或消失以及腫瘤內的鈣化、壞死和出血，能明確浸潤型腎盂癌侵犯腎實質的程度、方式及腎功能情況。⑴腫瘤位置，腎盂癌大多位于腎盂或腎盞內，部分腎盂癌可向腎盂腎盞深部浸潤性生長，逆行性侵犯腎臟集合管或腎小管，累及腎臟皮質和髓質，但較少見腎周改變。⑵形態，多種多樣，分為3型[1]。①盂內腫塊型(Ⅰ型)：表現為腎盂或腎盞內軟組織腫物，可伴腎積水，腎輪廓多正常；②實質浸潤型(Ⅱ型)：表現腫瘤侵犯腎竇和集合管，腎實質受侵，病灶與腎臟融合，邊界不清，腫瘤在腎實質內占位效應不明顯，腎臟輪廓大體正常；③管壁增厚型(Ⅲ型)：表現為腎盂或腎盞壁增厚或扁平狀腫物，常伴有明顯腎積水。⑶腎竇脂肪模糊或消失，腎盂腎盞內瘤體較小時，影像學特征不明顯，腫瘤較大時空虛的腎盂、腎竇被占位所填充，腎竇脂肪受壓向四周移位或消失；⑷腫瘤密度，CT平掃多為等密度或稍低密度，密度高于尿液但低于腎實質，密度多均勻，鈣化或壞死較少見；有時腎盂腎盞內可見高密度出血。⑸增強掃描，腫瘤少血供，多呈輕中度持續性強化。⑹腎功能改變，局部或全腎不同程度腎功能減退；⑺轉移，腎盂癌惡性程度高，轉移常見，多為直接浸潤和尿路播散，淋巴轉移及血行轉移較為少見，張鑫等[2]報道 13 例浸潤型腎盂癌，其中2例出現腎周淋巴結腫大。

鑒別診斷：

Ⅰ型腎盂癌表現盂內腫塊，需要與腎盂內凝血塊、陰性結石鑒別，一般凝血塊邊緣不整，無強化，隨訪復查充盈缺損形態、位置、密度、大小可隨時間不同而變化，數日內可排出。陰性結石一般CT值較高，短時間復查結石位置有移動，或結石排出而消失。

Ⅱ型腎盂癌，常累及浸潤腎實質，當腎盂腎盞內瘤體小而腎臟內病變較大時，容易誤診為腎細胞癌，需要鑒別。腎盂癌臨床大多早期出現無痛性肉眼血尿，浸潤型腎盂癌侵犯腎臟皮質和髓質，表現為片狀、形態不規則的病變，但腫瘤在腎實質內占位效應并不明顯，腫瘤邊界不清，無假包膜，腎臟輪廓常無變化，而腎癌大多體檢發現，臨床癥狀不明顯，常有明顯的占位效應，邊界多數清晰，有假包膜。 增強掃描強化腎癌一般為富血供，多呈“快進快出” 強化方式，而腎盂癌多為乏血供，累及的腎實質，呈輕中度持續性強化。

Ⅲ型腎盂癌管壁增厚需要與炎癥引起的腎盂壁增厚相鑒別，腎盂腎炎，女性多見，臨床常有畏寒、發熱、膀胱刺激癥狀，常累及雙側腎臟，CT表現管壁增厚較均勻，累及范圍相對較長，腎周筋膜增厚，脂肪間隙模糊，增強掃描顯示腎實質內一個或多個楔形低強化區，而腎盂癌中老年男性多見，臨床常表現無痛肉眼血尿，管壁不規則增厚，常單側發病。