肌少癥患者營養(yǎng)干預(yù)的最佳證據(jù)總結(jié)

閔文珺 陳亞梅 翟大紅 林夢月 張紅 楊靜 陳冉

(1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092；2.蘇州大學(xué)附屬太倉市第一人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215400；3.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院，上海 200072)

肌少癥[1](又稱少肌癥或肌肉減少綜合征)，是一種增齡性疾病，年齡越大，發(fā)病率越高。有研究[2]顯示，65歲以上的老年人肌少癥患病率為6%～22%。肌少癥主要表現(xiàn)為肌肉力量的減退，肌肉質(zhì)量的降低和軀體活動能力的下降[3]。該疾病可增加患者抑郁[4]、衰弱[5]、跌倒[6]甚至死亡[7]的風(fēng)險。營養(yǎng)不良是肌少癥主要病因之一，營養(yǎng)素缺乏及其導(dǎo)致的肌蛋白合成降低是肌少癥發(fā)生和進(jìn)展的重要原因。因此，營養(yǎng)干預(yù)成為肌少癥治療的主要措施之一。目前，國內(nèi)對肌少癥的營養(yǎng)評估與管理尚處于起步階段，相應(yīng)的提出了一些推薦意見，但其證據(jù)質(zhì)量有待進(jìn)一步考證。本研究通過對國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行篩查，總結(jié)肌少癥患者營養(yǎng)干預(yù)的最佳證據(jù)，為后續(xù)臨床實施營養(yǎng)方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1問題確立 本研究采用上海復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心提出的PIPOST工具明確實踐問題[8]，即P(證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群):存在肌少癥的患者；I(推薦的干預(yù)措施):基于最佳證據(jù)的營養(yǎng)的評估、篩查與干預(yù)措施；P(證據(jù)應(yīng)用的實施者)：臨床管理者、醫(yī)護(hù)人員、營養(yǎng)師等；O(結(jié)局)：患者的肌肉質(zhì)量、肌肉力量、身體表現(xiàn)、生活質(zhì)量、白蛋白、前白蛋白等；S(證據(jù)應(yīng)用的地點(diǎn)):醫(yī)院病房；T(證據(jù)類型)：臨床決策、最佳實踐、臨床指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識等。

1.2檢索策略 系統(tǒng)檢索Up to date、BMJ-best practice、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National institute for health and care excellence，NICE)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(Registered nurses’ association of ontario，RNAO)、美國腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)學(xué)會(ASPEN)、歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會(ESPEN)、PubMed、Web of science、知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)庫(CBM)。檢索時限為2015年1月1日至2020年12月31日。以“肌少癥/骨骼肌減少癥/肌肉肌少癥/肌肉衰減綜合征”“營養(yǎng)風(fēng)險/營養(yǎng)評估/營養(yǎng)不良/營養(yǎng)支持/飲食/膳食/營養(yǎng)”為中文檢索詞，采用主題詞或關(guān)鍵詞相結(jié)合的方法進(jìn)行檢索。以“l(fā)ess muscle disease/ sarcopenia”“nutritional risk/nutrition risk/risk of malnutrition/malnutrition/nutritional assessment/nutrition support/nutritional support/nutrition support therapy/diet/bite and sup/food/meals”為英文檢索詞檢索。

1.3文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象為18歲以上肌少癥患者。(2)文獻(xiàn)涉及肌少癥營養(yǎng)評估、篩查、干預(yù)等。(3)文獻(xiàn)語言為中英文文獻(xiàn)。(4)研究類型臨床決策、最佳實踐、臨床指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能獲取全文的文獻(xiàn)。(2)直接翻譯的國外證據(jù)。(3)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。(4)文獻(xiàn)質(zhì)量較低的研究。(5)發(fā)表時間為2014年及以前。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價 (1)對納入的指南采用(Appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREEⅡ)[9]進(jìn)行評價。該系統(tǒng)共包括6個領(lǐng)域(范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、實用性、獨(dú)立性)、23個條目及2個總體評估條目。每個領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域每一條目得分總和，每個條目的評分為 1～7 分，并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。(2)對納入的證據(jù)總結(jié)追溯原始文獻(xiàn)，并選擇相應(yīng)的工具進(jìn)行質(zhì)量評價。(3)對納入的系統(tǒng)評價采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價標(biāo)準(zhǔn)(2016)[10]。其包含循證問題清晰性、文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)恰當(dāng)性等11個條目，各條目的評價標(biāo)準(zhǔn)“是”“否”“不清楚”“不適用”。(4)對納入的專家共識采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識評價標(biāo)準(zhǔn)(2016)[10]。其包含觀點(diǎn)的來源，觀點(diǎn)來自有影響力的專家等6個條目，各條目的評價標(biāo)準(zhǔn)為“是”“否”“不清楚”“不適用”。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評價過程 成立文獻(xiàn)質(zhì)量評價小組，包括循證護(hù)理專家1名，營養(yǎng)科醫(yī)生1名，經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究生2名。對納入的文獻(xiàn)質(zhì)量由2名研究生進(jìn)行獨(dú)立評價，遇到無法解決的問題時由第3名人員進(jìn)行判斷。當(dāng)來自不同文獻(xiàn)的證據(jù)結(jié)果不同時,優(yōu)先納入來自于更高質(zhì)量的雜志和最新發(fā)表的文獻(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)納入結(jié)果 初步檢索得到4 126篇文獻(xiàn)，通過查重，剔除重復(fù)的研究1 116篇，剩余3 010篇；閱讀標(biāo)題和摘要，排除與本研究主題不符合的研究2 977篇，剩余33篇；閱讀全文，排除于本研究內(nèi)容不相關(guān)的文獻(xiàn)19篇，且1篇無法獲取全文，最后剩余13篇。最終納入指南1篇[11]，證據(jù)總結(jié)1篇[12]，系統(tǒng)評價6篇[13-18]，專家共識5篇[19-23]。納入文獻(xiàn)的一般特征，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入1篇指南[11]，各維度標(biāo)準(zhǔn)化百分率及2項綜合評價結(jié)果,見表2。本研究納入1篇證據(jù)總結(jié)[12]，引用了其中關(guān)于營養(yǎng)的3條證據(jù)，分別來自1篇指南[12]，2篇系統(tǒng)評價[13-14]，具體評價結(jié)果見表2中的Beaudart C等[13]和表3中的Yoshimura Y等[14]。本研究共納入6篇系統(tǒng)評價[13-18]，質(zhì)量評價結(jié)果見表3。本研究納入5篇專家共識[19-23]，質(zhì)量評價結(jié)果見表4。

表2 本研究納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

表3 本研究納入系統(tǒng)評價的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

表4 本研究納入專家共識的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.3最佳證據(jù)總結(jié) 本研究對肌少癥患者營養(yǎng)干預(yù)的最佳證據(jù)進(jìn)行匯總，主要從6個方面進(jìn)行證據(jù)綜合，最終獲得最佳證據(jù)20條。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級與推薦級別系統(tǒng)(2015版)對納入證據(jù)進(jìn)行等級評定。根據(jù)研究設(shè)計的嚴(yán)謹(jǐn)性和可靠性,將推薦等級劃分為A級推薦(強(qiáng)推薦)和B級推薦(弱推薦)，見表5。

表5 最佳證據(jù)匯總

續(xù)表5 最佳證據(jù)匯總

3 討論

3.1肌少癥患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查 營養(yǎng)風(fēng)險篩查是指采用經(jīng)過驗證的量表化篩查工具對患者進(jìn)行評估，從而判斷患者營養(yǎng)狀態(tài)[24]。目前臨床上使用較多的篩查工具有營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS2002)[25]、主觀全面營養(yǎng)評估工具(patient-generated subjective nutrition assessment，PG-SGA)[26]、微營養(yǎng)評定法(mini-nutritional assessment short-form，MNA-SF)[27]及老年營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)(geriatric nutritional risk index， GNRI)[28]等。NRS2002是目前使用較廣泛的評估工具之一，其主要適用于成年患者，已經(jīng)被歐洲及中國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會列為首選營養(yǎng)評估工具[24]。對NRS2002評分<3分患者，應(yīng)當(dāng)每周進(jìn)行重復(fù)評估一次，對≥3分患者，根據(jù)患者具體情況實施營養(yǎng)干預(yù)。所有肌少癥患者入院后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，以幫助醫(yī)護(hù)人員更好了解患者的營養(yǎng)狀態(tài)。對首次營養(yǎng)評估正常的患者，需反復(fù)評估，跟蹤；對存在營養(yǎng)不良的患者應(yīng)及時采取積極的干預(yù)措施糾正患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

3.2肌少癥患者營養(yǎng)評估 肌少癥患者營養(yǎng)評估主要包括膳食攝入情況、營養(yǎng)指標(biāo)以及人體測量指標(biāo)3個方面。膳食攝入情況包括患者日常飲食喜好以及攝入食物的種類，量，進(jìn)食次數(shù)等。對于住院患者，可以通過觀察等方式計算和記錄攝入的能量，判斷是否滿足患者需求。但出院和新入院患者，醫(yī)護(hù)人員只能通過患者回憶來評估其膳食情況，存在一定偏差，無法做到精準(zhǔn)。所以今后在臨床評估患者攝入情況時，可以采用多種方式如通俗易懂的食物圖片或是食物模型等，更加精確。

3.3多學(xué)科營養(yǎng)團(tuán)隊參與肌少癥患者營養(yǎng)管理 肌少癥患者營養(yǎng)管理路徑應(yīng)遵循“營養(yǎng)篩查-評估-干預(yù)-隨訪”的方式。患者入院時，護(hù)理人員會對其進(jìn)行全面的評估，因此護(hù)士成為肌少癥患者營養(yǎng)篩查的首選人員。當(dāng)患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良時，應(yīng)由臨床營養(yǎng)師及主管醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況制定干預(yù)計劃，并將干預(yù)計劃付諸實施，并在實施中發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題。同時建立起臨床藥師、心理師等多學(xué)科營養(yǎng)小組，以保證營養(yǎng)方案的正確、有效實施。

3.4肌少癥患者營養(yǎng)素的選擇 對于肌少癥患者，應(yīng)補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)及熱量。但對于蛋白質(zhì)的攝入量，目前研究均要求每天>1.0 g/kg，也有研究指出老年患者每天的蛋白質(zhì)補(bǔ)充需>1.2 g/kg[12-22]。由于各個國家在種族、基因、飲食習(xí)慣等方面存在的差異，最終將我國建議標(biāo)準(zhǔn)，即每天1.0～1.5 g/kg作為推薦。同時需視患者具體情況補(bǔ)充脂肪酸、維生素D及其他抗氧化劑。另外，對于無法經(jīng)日常食物獲取足夠營養(yǎng)的患者，可以建議患者補(bǔ)充口服營養(yǎng)口服營養(yǎng)。ONS是將多種營養(yǎng)素制劑制作成液體，方便患者經(jīng)口服用，目前已廣泛應(yīng)用于腫瘤、呼衰、心衰及腎衰等慢性消耗性疾病的患者[29-30]。當(dāng)肌少癥患者合并其他疾病，如心腎功能不全、糖尿病等，應(yīng)根據(jù)疾病情況選擇合適的營養(yǎng)制劑。

3.5隨訪監(jiān)測 對于參與肌少癥營養(yǎng)干預(yù)的患者應(yīng)向患者說明隨訪的重要性及意義，鼓勵患者及家屬積極參與營養(yǎng)隨訪監(jiān)測。監(jiān)測內(nèi)容主要為實驗室指標(biāo)，包括患者的白蛋白、前白蛋白、C-反應(yīng)蛋白等。同時需要監(jiān)測患者的步速，握力等。醫(yī)護(hù)人員對住院患者每1～2周檢測一次，出院患者每3～4周在社區(qū)監(jiān)測一次，以評估患者營養(yǎng)干預(yù)的情況。對于營養(yǎng)未達(dá)標(biāo)的患者，可通過組建多學(xué)科營養(yǎng)團(tuán)隊來進(jìn)一步分析和評估患者，為患者提供更加詳細(xì)的營養(yǎng)治療方案。

4 小結(jié)

本研究從肌少癥營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)評估、營養(yǎng)素選擇、進(jìn)餐方式、進(jìn)餐時機(jī)和隨訪監(jiān)測6個方面匯總了目前關(guān)于肌少癥患者營養(yǎng)干預(yù)的20條最佳證據(jù)，為后續(xù)醫(yī)護(hù)人員治療護(hù)理此類患者提供了循證依據(jù)。由于本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量一般，因此建議在使用證據(jù)時，醫(yī)護(hù)人員需根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有條件、實際情況和患者意愿等，采取個性化的干預(yù)措施，改善肌少癥患者營養(yǎng)情況，提高患者的生活質(zhì)量，最終改善臨床結(jié)局。下一步將對肌少癥患者營養(yǎng)干預(yù)的證據(jù)效果進(jìn)行進(jìn)一步驗證。