從科學革命的視角看《中醫內科學》教材的結構性范式*

郭逸文 付廣威 桑希生

中國中醫藥出版社出版的“十四五”規劃教材《中醫內科學》將中醫內科疾病辨證論治的思路總結為：以病機為核心、病證結合的思路[1]10-12。這是對上海科技出版社出版的經典教材“十五”規劃《中醫內科學》的繼承。這兩部頗受整個中醫學界認可的《中醫內科學》教材都強調了中醫內科思維中“辨證與辨病相結合”[2]的特征。然而，不論是哪一個版本的《中醫內科學》教材，在疾病各論當中對“辨證”的強調遠大于“辨病”。這種偏袒蔓延到整個中醫學實踐之中，甚至有以單一的“辨證論治”替代“病證結合”的趨勢。張效霞[3]在《回歸中醫 · 辨證論治厘正》一書中進行了充分的考證，他指出：“近40 多年來，傳統中醫學中‘證’字的內涵一再被任意擴大，乃至完全改變，其目的均在于使‘辨證論治’能夠表達中醫學的基本規律與特點，然而這一勉為其難的作法不僅同傳統中醫學固有的概念和特點相抵觸，而且違背了語言學的規律。”《中醫內科學》教材的疾病各論作為中醫內科學乃至中醫學的理論主體，卻由于結構上對單一的“辨證”之偏袒，幾乎葬送中醫內科疾病的論治特色。這警示著學者：一個深層次的變動亟待出現，對于中醫內科學教材各論部分的邏輯解構或可為這場深層次變動的排頭兵。

這種深層次之變動的必要性并非危言聳聽，早在20世紀后半葉，科技哲學家托馬斯 · 庫恩就預言了一種存在于每個學科當中的“科學革命”-當一門學科的學術共同體內部出現諸多教材體系所無法解釋的“反常”現象時，一種如同社會革命般的狂風暴雨注定到來。20 世紀90 年代，潘衛星在《反光：中醫學方法論分析》一書中借用庫恩的理論分析過中醫學的一般范式，但對于中醫內科學的臨床范式，還有待進一步分析。

1 庫恩科技哲學思想的引入

1.1 “范式”概念的引入

托馬斯 · 庫恩是20 世紀最重要的科技哲學家之一，他提出的“范式”概念對于不同歷史時期、不同科學學派的理論之變革有著極強的解釋力。首先需要對“范式”及其相關概念有一個基礎的介紹：需要注意的是，庫恩[4]本人也曾經在21 個不同的意義層面上使用“范式”一詞。因此，這里介紹的是最為學者所公認的“范式”定義，即學術共同體從某個經典范例中所引申出的研究規范。英國學者瑪格麗特 · 瑪斯特曼將之劃分為三個層次的內涵：最根本的部分是形而上學范式或世界觀范式，這部分較為穩定，因為具體科學往往是構建在某一個世界觀之上，而很少能夠動搖整個世界觀；最關鍵的部分是結構性范式，這是一個學派區別于其他學派的本質特征；最后是社會學范式或價值觀范式，這是學術共同體為了維護研究的合理性而在潛移默化中形成的價值共識[5]24。

潘衛星[5]24對中醫學的各層次范式進行過分析，他認為：中醫學的形而上學范式是一種天人相應的有機自然觀；中醫學的社會學范式是一種“實用理性”的價值標準；而中醫學的結構性范式是以“氣-陰陽-五行”來構建的理論系統。他對于中醫學的形而上學范式和價值觀范式之分析，基本道出了中醫學的本質特征。但是，以“氣-陰陽-五行”作為中醫學的結構性范式，僅僅能體現傳統中醫生理學的結構性特點。對于中醫學的臨床范式之分析，在該書中是缺如的。因此，本文嘗試將庫恩的理論引入到對中醫內科學結構性的分析當中，以完成潘衛星在《反光：中醫學方法論分析》一書里未能完成的任務。

1.2 “科學革命”概念的引入

范式的本質是被學術共同體視作經典的范例，故范例相較于范式的各種規定性來說，更具有優先性。當某個范例被學術共同體奉為經典之后，共同體內部的成員就會模仿該范例。這個過程包括對范例的提問方式之效仿，以及對范例研究手段的模仿。并且，研究成果也會盡量被構建成類似于范例的體系結構。在對范例的模仿過程中，經典范例所包含的世界觀和價值觀逐漸被學術共同體內化。這些世界觀和價值觀使得學者們相信自己的提問方式、研究手段和理論結構是無限接近于真理的。因此，科學共同體能夠集中資源去解決科學實踐所關注的核心問題。這個穩定的階段被庫恩稱作“常規科學”，而源自于經典范例的對于研究對象、手段、理論結構、世界觀和價值觀的規定性，則被庫恩統稱為“范式”。

當科學實踐的環境發生歷史的變化時，舊范式不能夠滿足科學實踐的需要。于是，常規科學活動中頻繁地出現范式所無法解釋的“反常”現象。學者們對舊范式的信任開始出現動搖。為了應對“反常”，部分科學家試圖提出新的范式。于是，學術共同體逐漸瓦解，而呈現出百家爭鳴的狀態。最終，某一個新范式全面地取代了舊范式的地位。庫恩將這一過程命名為“科學革命”。之所以稱之為“革命”，是因為新舊范式之間難以從邏輯上直接產生聯系，故具有庫恩所謂的“不可通約性”。因此，范式之轉變有著類似于社會革命的斷層性特征。

庫恩并沒有對這種導致“科學革命”的“反常”之來源做過多的解釋。但是，這卻是具體科學在面對反常時不得不關心的話題。所有的具體科學都是為了解決科學實踐所提出的問題，故可以認為：常規科學活動中的“反常”來自于實踐環境的變遷。以中醫學為例，疾病譜的變遷是“科學革命”的客觀動力。正如范行準[6]在《中國醫學史略》中指出：新病鼠疫的出現是導致金元時代的中醫理論之劇變的重要原因。

2 中醫內科學教材的結構性范式的指認與分析

2.1 以證素為核心的病機語言體系及其弊端

病機是疾病發生、發展及變化的內在機制。病機是一種過程，故唯有通過一種特有的術語體系方可把握病機。正如研究電影的學者把描述敘事過程的術語體系稱作“電影語言”[7]一樣，我們亦可把描述病機的術語體系稱作“病機語言”。

當今中醫內科學的病機語言，基本上是對朱文鋒提出的“證素辨證學”的實踐。朱文鋒[8]認為諸種辨證方法之間有其共通的本質，即：“任何復雜的證，都是由病位、病性等辨證要素的排列組合而構成。”因此，可以通過病位和病性兩個維度來解構相關的要素，從而重構一種“辨證統一體系”。朱文鋒[9]260在《證素辨證學》中分別總結出了20 個病位證素和53 個病性證素，并經過軟件排列組合出了637 個證候（即癥狀）和150 個常見證。進而，朱文鋒通過“證候辨常見證量表”規定了證與證候的對應關系。

《中醫內科學》正是在這種思路下來描述疾病的病機與治療。諸種疾病的分型論治中：凡是涉及“倦怠乏力”的證候，則會有“脾”“氣虛”兩個證素出現；凡是涉及“抑郁惱怒”的證候，則會有“肝”“氣滯”兩個證素出現；凡是涉及“腰膝酸痛”的證候，則會有“腎”“陰虛/陽虛”兩個證素出現，等等。簡而言之，雖然《中醫內科學》教材強調要以病機為核心、辨證與辨病相結合[1]10-11。但是，其所設想的臨床模式并沒有能夠深入到本質層面去思考病機，而僅僅是在現象層面上給癥狀群貼標簽并進行排列組合。

這種病機語言雖然有利于實現中醫診治標準化與客觀化，但卻存在著一個致命的弊端，即忽視了對于疾病規律的把握。因為，這種“證候-證素-證-方劑”的模式架空了疾病的地位，從而使得“證”處于獨立于“病”而存在的狀態。這種結構無法為“從疾病規律中把握證的預后轉歸”預留出邏輯的位置，故學習者只能有兩種選擇：一是孤立地從“證”的方面把握臨床診治；二是徹底地拋棄中醫內科學教材，而走向個人的臨床經驗。因此，以證素為核心的病機語言體系試圖從本質層面上去分析病機卻走向了現象層面的排列組合、試圖使中醫學客觀化卻推動著學者擁抱了主觀化的個體經驗。

2.2 以二分法為特征的分析邏輯體系及其弊端

縱觀整部《中醫內科學》的辨證原則部分，不難發現：其中出現最多的是諸如“虛實”“輕重”“氣血”“陰陽”“內傷外感”“寒熱”等具有二分法特征的對立統一概念。

對立統一概念的運用是中醫學在兩千多年前的實踐中就已經形成的思維。范行準[6]在《中國醫學史略》中論述過：扁鵲的時代，醫家就已經能夠對諸如氣血、寒熱、緩急、邪正、內外、虛實等概念進行區別與運用，故可以在看到表證的時候聯系到里證的方面、看到熱證的時候聯系到寒證的方面。

但是，需要注意的是古人是將對立統一的兩方面綜合起來分析，而《中醫內科學》則將這些對立統一的雙方割裂開來看待。正如范行準的論述中所強調的，任何一種疾病都是由兼有虛實、陰陽等兩個方面的復雜病機所構成，故對立統一概念的指認要求綜合考慮到兩個方面的情況以指導用藥。但是，《中醫內科學》卻要求將兩方面區別成兩種證型以論治，如將水腫根據虛實分為陰水、陽水。而實際上任何一種水腫都是虛實兼有的，故張仲景在治療水氣病時所用之方，皆既可以找到針對實病機的藥物，也可以找到針對虛病機的藥物。

因此，以二分法為特征的分析邏輯體系有兩個方面的弊端：其一，并沒有能體現出古人對于諸種對立統一概念的綜合把握；其二，僅僅看到了臨床病理要素的對立性，而強行割裂了臨床疾病的統一性。

不過，二分法的思維有一個間接的可取之處，這就在于從多個維度把握復雜病機。正是因為任何一個單獨的二分概念都是宏觀的，故教材中幾乎每一次以二分概念去分析病機的時候，都動用了許多組二項對立的范疇。這就潛在地形成了一種以多維度來分析問題的思維習慣。多維度的思維在一定程度上彌補了被二分法所割裂的中醫整體觀。但是，這并不意味著學者可以放縱二分法繼續篡改古人的本意。

3 《中醫內科學》結構性范式亟待科學革命的征兆

3.1 致命反常的出現

上文通過對《中醫內科學》體系所教育出的醫生的臨床感受之再現，以及對《中醫內科學》內在結構性范式之不自洽性與局限性的指認。由此可以宏觀地感受到《中醫內科學》的結構性范式所面臨的“反常”。不過，這只是山雨欲來之時的滿樓風，舊有范式還面臨著更加致命的“反常”。

腫瘤成了當今世界范圍內危害人民生命健康的疾病之一，不同的腫瘤在現象層面的“證候”各異，但都包括以下幾個主要方面[10]：阻塞癥狀（如呼吸困難、吞咽困難等）、壓迫癥狀（如聲音嘶啞、排尿困難等）、組織破壞（如咯血、便血等）、病理性分泌物（如黏液血便、乳腺溢液等）、疼痛、潰瘍。這些癥狀在早期往往難以被意識到與腫瘤的關聯。若僅僅通過以證素為核心的病機語言體系去判斷，常會發生誤診。這一方面是因為以證素為核心的病機語言體系沒有疾病意識參與對預后的判斷；另一方面是因為這些癥狀極容易被關聯上“痰”“瘀”等證素。而痰瘀僅僅是部分腫瘤病理過程中的一個繼發表現，腫瘤的核心病機應當是形質層面的“惡肉”[11]。

從惡性腫瘤的例子中可以看出，當下《中醫內科學》的結構性范式在面對復雜疾病時的處理能力不足，這種反常迫使患者走向民間醫家。從這個意義上說，致命反常危及的亦是主流《中醫內科學》的命運，即一個努力使中醫學規范化、客觀化的學術共同體之命運。

3.2 世界觀和價值觀范式的潛在變革

阻礙《中醫內科學》結構性范式徹底變革的，還有部分來自世界觀和價值觀范式的因素，即一種對于“大道至簡”之世界觀和“智者察同、愚者差異”之價值觀[5]28-33的追求。正是這種世界觀和價值觀在潛移默化中推動學者追求共性的內容、排斥特殊性的部分，故朱文鋒[9]50,52試圖將各種臨床思維抽象為辨證統一體系，并在構建通用證素的嘗試中將具有階段演變特征和程度遞進特征的內容還原為孤立的要素，如將衛氣營血的階段演變還原為“風寒、風熱”兩個證素、將程度不同的郁結滯病機還原為一個證素“滯”。

然而，《黃帝內經》之所以強調“智者察同、愚者差異”的價值觀以及一種“大道至簡”的世界觀，實則是迫于落后的生產力水平的無奈讓步：因為生產力水平的低下，若著重于“察異”則會導致“愚者不足”的狀態，唯有“察同”方可“智者有余”。從這個意義上來說，現代社會的生產力水平完全能夠滿足于對特殊性的考察，故唯有放棄簡單化、程式化的證素病機語言與二分法的分析邏輯，在一種更加具有復雜性和層次感的多維視角上革新《中醫內科學》的結構性范式，方可真正“為古人繼絕學”。

4 具有多維度與層次感的疾病分析模式設想

基于上述的分析，由于中醫的臨床實踐需要綜合二分法的兩個方面去發現問題，重構后的《中醫內科學》體系不妨參考張仲景在《金匱要略》中對水腫、黃疸等疾病的分析邏輯，即：抓住疾病的病因、綜合二分法的雙方并從層次的視角去探討病因在人體的階段性演變。張仲景提出“臟腑經絡”層次體系以及由葉天士提出并經桑希生發揮的“氣血水精”層次體系[12]，應當從辨證統一體系的還原論下復蘇。

正如前文所分析的，《中醫內科學》結構性范式中潛在的多維度視角應當在科學革命中被保留，并且還需要在理論重構的過程中被明確提出。正如付廣威等[13]從多維度的視角重構體質生理學一樣，由于病理與生理是一體兩面的關系，中醫病機體系及其分析邏輯亦應當是包含多個維度的綜合體系，如氣血水精維度、臟腑經絡維度、五志七情維度、六氣維度等。

5 結語

從庫恩的科學革命理論出發，《中醫內科學》的結構性范式的確存在著諸多的內在問題，并且其已經面臨著“致命反常”，故一場科學革命勢在必行。這并不是要否定前人的研究成果，只是為了在一種實踐與歷史的視角上，使得《中醫內科學》更加符合中醫臨床的要求，進而守住主流中醫學術共同體的權威性。

除此以外，由于西醫內科學在對復雜疾病（如前文所舉例的腫瘤病）的處理上有著極其縝密的思維和深入的認知，故《中醫內科學》不妨拋開“中西”意識形態的成見，勇敢地走向西醫內科學。這關鍵的一步，既能夠推動中醫學理論的復雜化，又能夠促進西醫學理論的個體化。并且，這一步還將在醫學領域率先踐行李澤厚[14]提出的“西體中用”之設想，或可能開辟整個現代醫學體系之范式革命的“六尺巷”。