三級(jí)查房制度在圍手術(shù)期管理中的實(shí)踐與思考*-以日間手術(shù)為例

俞德梁 劉小南

1 三級(jí)查房制度概述

2016 年，原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“衛(wèi)計(jì)委”）發(fā)文《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》[1]，在高度凝練總結(jié)我國(guó)改革開(kāi)放以來(lái)醫(yī)療質(zhì)量管理工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，首次建立國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度。其中主要包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度等在內(nèi)的十八項(xiàng)制度被稱為醫(yī)療質(zhì)量核心制度，要求全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守。2018 年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“衛(wèi)健委”）再次發(fā)文《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)的通知》[2]，進(jìn)一步要求全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)認(rèn)真貫徹醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，切實(shí)確保醫(yī)療質(zhì)量。

三級(jí)查房制度是國(guó)內(nèi)十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量核心制度之一，指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度[3]。制度要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度，遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師；同時(shí)明確要求工作日每天至少查房2 次，三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2 次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3 次，且術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)查房。這一制度明確了查房的目的、三級(jí)醫(yī)師的劃分、查房的形式與頻率，同時(shí)按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求上級(jí)醫(yī)師查房情況應(yīng)在病程記錄中進(jìn)行詳細(xì)記錄[4]。

三級(jí)查房制度的制訂與實(shí)施，是與我國(guó)目前實(shí)施的醫(yī)師職稱制度、住院管理制度相匹配，意在要求對(duì)每一位住院患者都必須有三種不同級(jí)別的醫(yī)師開(kāi)展查房活動(dòng)，即具有高級(jí)、中級(jí)和初級(jí)三個(gè)不同層次或資質(zhì)的醫(yī)師從醫(yī)療質(zhì)量管理、日常醫(yī)療工作、病情觀察與一般醫(yī)療問(wèn)題處理三個(gè)層面對(duì)住院患者進(jìn)行查房、開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)，以確保醫(yī)療質(zhì)量可靠。三級(jí)查房制度在執(zhí)行過(guò)程中雖然仍存在一定的爭(zhēng)議[5]，但客觀上有利于國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成一定的規(guī)范的醫(yī)療秩序，對(duì)提高下級(jí)醫(yī)師診療水平、保障住院患者的醫(yī)療質(zhì)量起到積極作用。目前在常規(guī)臨床工作中這一制度也得到了較好的落實(shí)。

隨著2015 年國(guó)務(wù)院38 號(hào)文件[6]的發(fā)布，日間手術(shù)在政策上得到國(guó)家大力支持，國(guó)內(nèi)日間手術(shù)的開(kāi)展也日益廣泛。日間手術(shù)首先必須強(qiáng)調(diào)的就是“高質(zhì)量”，這也要求在日間手術(shù)的開(kāi)展過(guò)程中，對(duì)日間手術(shù)質(zhì)量必須有制度性的措施予以保障。毋庸置疑的是，在日間手術(shù)的開(kāi)展過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度對(duì)于確保日間手術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量有著積極的意義。但在國(guó)內(nèi)日間手術(shù)的實(shí)踐過(guò)程中，三級(jí)查房制度執(zhí)行中逐步暴露出了一些問(wèn)題亟需解決，以推動(dòng)這一制度在日間手術(shù)圍術(shù)期得到切實(shí)可行的執(zhí)行，為日間手術(shù)的“高質(zhì)量、高效率”保駕護(hù)航。

2 三級(jí)查房制度在圍手術(shù)期管理中的重要性

圍手術(shù)期即從患者決定接受手術(shù)治療開(kāi)始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù)的全過(guò)程。圍手術(shù)期管理則包括了術(shù)前生理與心理狀況的調(diào)整、術(shù)中麻醉管理與手術(shù)技術(shù)，以及術(shù)后生理狀態(tài)的維護(hù)。數(shù)十年來(lái)，圍手術(shù)期管理理念持續(xù)更新。管理角度上，20 世紀(jì)初Nicoll 醫(yī)生開(kāi)創(chuàng)的日間手術(shù)推進(jìn)著圍手術(shù)期流程管理的更新；技術(shù)角度上，20 世紀(jì)90年代出現(xiàn)的加速康復(fù)理念，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，通過(guò)圍手術(shù)期措施的優(yōu)化以減少不良應(yīng)激、改善預(yù)后；而在文化上，21 世紀(jì)初世界衛(wèi)生組織制定的手術(shù)安全核查表通過(guò)規(guī)范圍手術(shù)期行為、強(qiáng)化手術(shù)團(tuán)隊(duì)的安全意識(shí)，進(jìn)而減少人為失誤，在一定程度上降低了術(shù)后并發(fā)癥、死亡率。這些理念的發(fā)展與實(shí)踐，推進(jìn)圍手術(shù)期管理向著“更高質(zhì)量、更快康復(fù)、更低成本、更優(yōu)體驗(yàn)”的目標(biāo)前進(jìn)[7]。

因此，對(duì)外科服務(wù)而言，醫(yī)療質(zhì)量核心制度的推出也是從規(guī)范醫(yī)療行為的角度為實(shí)現(xiàn)圍手術(shù)期管理奠定制度基礎(chǔ)。三級(jí)查房制度作為十八項(xiàng)核心制度之一，強(qiáng)化制度落實(shí)在擇期手術(shù)的圍手術(shù)期管理中有著重要的意義。

2.1 三級(jí)查房制度推動(dòng)手術(shù)的高質(zhì)量開(kāi)展

高質(zhì)量手術(shù)既需要優(yōu)秀的手術(shù)醫(yī)生，同樣也需要強(qiáng)大的外科團(tuán)隊(duì)。外科服務(wù)以醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的形式提供有其必然性。一方面，高強(qiáng)度的外科醫(yī)療工作在主觀上要求手術(shù)醫(yī)生需以團(tuán)隊(duì)的形式開(kāi)展。2022 年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，2021 年全國(guó)手術(shù)人次數(shù)達(dá)7 573.8 萬(wàn)人次，而全國(guó)外科系統(tǒng)中級(jí)職稱以上執(zhí)業(yè)醫(yī)師16.4 萬(wàn)人，平均每人每天1.3 臺(tái)手術(shù)。另一方面，外科手術(shù)不同于內(nèi)科治療，手術(shù)行為客觀上也要求以團(tuán)隊(duì)的形式開(kāi)展。再則，醫(yī)學(xué)作為經(jīng)驗(yàn)性科學(xué)，從年輕醫(yī)生成長(zhǎng)的角度，同樣也要求醫(yī)療服務(wù)以團(tuán)隊(duì)的形式開(kāi)展以便于傳幫帶。在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中上級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)決策、重要手術(shù)操作的執(zhí)行，而低年資醫(yī)生實(shí)施具體醫(yī)療行為、行政文書(shū)等事務(wù)；在術(shù)前、手術(shù)、術(shù)后每個(gè)階段，上級(jí)醫(yī)生均負(fù)有指導(dǎo)低年資醫(yī)生的責(zé)任，同時(shí)低年資醫(yī)生也有服從上級(jí)醫(yī)生的義務(wù)。通過(guò)這樣的三級(jí)查房制度進(jìn)而確保了醫(yī)療團(tuán)隊(duì)以良好的團(tuán)結(jié)協(xié)助精神[8]共同為患者提供高質(zhì)量的術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后康復(fù)服務(wù)。

2.2 三級(jí)查房制度促進(jìn)術(shù)后的高效率康復(fù)

高質(zhì)量的術(shù)前準(zhǔn)備是實(shí)施高質(zhì)量手術(shù)的必要條件，高質(zhì)量的手術(shù)是高效率康復(fù)的前提，而高質(zhì)量的術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)也是高效率康復(fù)的重要條件。三級(jí)查房制度的實(shí)施，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)低年資醫(yī)生為患者提供優(yōu)質(zhì)的術(shù)前準(zhǔn)備，通過(guò)生理、心理等多方面的評(píng)估，制訂最適合患者的治療方案、手術(shù)策略，從而有助于降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)質(zhì)量是康復(fù)效率的前提，日間手術(shù)作為一類“高質(zhì)量、高效率”的手術(shù)，不因日間的“高效率”而自然而然的“高質(zhì)量”，而因其手術(shù)的“高質(zhì)量”而實(shí)現(xiàn)“高效率”[9]。術(shù)后護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)的不足是出院后再入院的重要因素[10]。正如上級(jí)醫(yī)生在術(shù)前準(zhǔn)備中的指導(dǎo)作用，在術(shù)后康復(fù)過(guò)程中，上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)同樣有助于低年資醫(yī)生減少失誤、及時(shí)對(duì)患者給予最佳的醫(yī)療支持與干預(yù)，這同樣對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥的危害、促進(jìn)康復(fù)有著重要的意義。

2.3 三級(jí)查房制度降低圍手術(shù)期醫(yī)療成本

圍手術(shù)期醫(yī)療成本包括直接的醫(yī)療費(fèi)用，也包括家屬陪同人員的間接費(fèi)用、患者與陪同家屬的誤工費(fèi)用以及時(shí)間成本等。三級(jí)查房制度通過(guò)制度的形式確保外科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供最佳的、高質(zhì)量的圍手術(shù)期服務(wù)，前者確保圍手術(shù)期治療、醫(yī)療行為的規(guī)范，避免不必要的醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)，后者降低了圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同樣減少了潛在并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用。患者與家屬因手術(shù)陪護(hù)出現(xiàn)的陪護(hù)費(fèi)用、誤工費(fèi)用也是圍手術(shù)期成本中不可忽略的部分。三級(jí)查房制度對(duì)于術(shù)后高效康復(fù)的促進(jìn)，則有助于縮短患者的住院時(shí)間、家屬的陪護(hù)時(shí)間，加快患者、家屬重返社會(huì)崗位，從而減少陪護(hù)成本、誤工成本以及時(shí)間成本的支出。

2.4 三級(jí)查房制度給予患者更優(yōu)醫(yī)療體驗(yàn)

高質(zhì)量的手術(shù)是患者良好醫(yī)療體驗(yàn)的前提，高效率的康復(fù)是患者良好醫(yī)療體驗(yàn)的基礎(chǔ)，低成本的服務(wù)則是患者良好醫(yī)療體驗(yàn)的重要因素。黨的十九大提出了健康中國(guó)戰(zhàn)略，2018 年國(guó)家衛(wèi)健委《關(guān)于堅(jiān)持以人民健康為中心推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2018]29 號(hào)）[11]進(jìn)一步明確提出“滿足人民多層次、多元化的健康需求”“提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。正如前所述，三級(jí)查房制度推動(dòng)了高質(zhì)量手術(shù)的開(kāi)展，促進(jìn)了術(shù)后的高效率恢復(fù)，降低了圍手術(shù)期醫(yī)療成本，在這一圍手術(shù)期目標(biāo)達(dá)到的情況下，良好的醫(yī)療體驗(yàn)是必然的。

3 三級(jí)查房制度在日間手術(shù)實(shí)踐中存在的問(wèn)題

圍手術(shù)期管理中，執(zhí)行三級(jí)查房制度的規(guī)定，就必須理解該制度的核心，包括查房的目的、三級(jí)醫(yī)生的劃分、查房的形式、查房的頻率以及查房的記錄等方面內(nèi)容。針對(duì)日間手術(shù)患者的查房目的當(dāng)然在于確保日間手術(shù)患者圍術(shù)期的安全、手術(shù)效果及促進(jìn)術(shù)后康復(fù)等，因此三級(jí)查房制度的實(shí)施應(yīng)是針對(duì)日間手術(shù)圍術(shù)期全程的，而非日間手術(shù)住院手術(shù)當(dāng)日。筆者所在團(tuán)隊(duì)已開(kāi)展日間手術(shù)十余年，我們認(rèn)為在三級(jí)查房制度方面仍有以下幾個(gè)問(wèn)題未有明確答案。

3.1 三級(jí)醫(yī)生的劃分問(wèn)題

三級(jí)查房制度明確指出“醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度”，在制度實(shí)踐中一般要求三級(jí)醫(yī)師分別具備高級(jí)職稱、中級(jí)職稱與初級(jí)職稱，且以高級(jí)職稱醫(yī)生為主導(dǎo)。日間手術(shù)在國(guó)內(nèi)的開(kāi)展，在管理上有兩種基本形式，一種是在手術(shù)醫(yī)生所在科室收治日間手術(shù)患者，即“分散收治，分散管理”模式，另一種是在日間手術(shù)中心收治日間手術(shù)患者，即“集中收治，集中管理”模式[12]。前者在三級(jí)醫(yī)師的劃分上與傳統(tǒng)模式一樣，后者則需要進(jìn)一步討論明確。當(dāng)前由醫(yī)院內(nèi)獨(dú)立設(shè)置的日間手術(shù)中心對(duì)全院日間手術(shù)進(jìn)行“集中收治，集中管理”的模式在國(guó)內(nèi)越來(lái)越普遍，且大部分日間手術(shù)中心均設(shè)置有專職日間手術(shù)中心醫(yī)生。對(duì)于日間手術(shù)患者的管理實(shí)施手術(shù)團(tuán)隊(duì)與日間團(tuán)隊(duì)雙重管理的模式，這種模式對(duì)三級(jí)查房制度的落實(shí)提出切實(shí)的挑戰(zhàn)，即是手術(shù)團(tuán)隊(duì)、日間團(tuán)隊(duì)各自執(zhí)行三級(jí)查房制度還是整合為統(tǒng)一的患者管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行執(zhí)行。如果由兩個(gè)團(tuán)隊(duì)各自執(zhí)行，則可能在患者的管理目標(biāo)、醫(yī)療措施上出現(xiàn)矛盾，從而割裂患者的整體醫(yī)療方案，不符合患者利益；同時(shí)也無(wú)法體現(xiàn)并執(zhí)行“科主任領(lǐng)導(dǎo)”下的三級(jí)醫(yī)師查房制度。如果整合為統(tǒng)一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，那么這一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)構(gòu)成和傳統(tǒng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)不同，一方面團(tuán)隊(duì)成員日常工作不在一起，如何進(jìn)行有效的溝通，另一方面團(tuán)隊(duì)的三級(jí)醫(yī)師如何設(shè)置？按照三級(jí)查房制度的要求，最高級(jí)別醫(yī)生對(duì)患者的診療質(zhì)量負(fù)責(zé)，那么在日間手術(shù)患者的統(tǒng)一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中，手術(shù)醫(yī)生對(duì)患者的手術(shù)質(zhì)量負(fù)首要責(zé)任，且術(shù)者理應(yīng)是在患者管理團(tuán)隊(duì)中的最高級(jí)別醫(yī)生。若術(shù)者具備高級(jí)職稱則不存在問(wèn)題，但按照日間手術(shù)醫(yī)生的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)[13]，高年資主治醫(yī)師即可獨(dú)立開(kāi)展日間手術(shù)，當(dāng)術(shù)者為高年資主治醫(yī)師時(shí)，其是否可直接作為團(tuán)隊(duì)最高級(jí)別的醫(yī)師帶領(lǐng)低年資主治醫(yī)師、住院醫(yī)師查房，還是需要另行安排其他具備高級(jí)職稱的醫(yī)師作為團(tuán)隊(duì)最高級(jí)別醫(yī)師？

3.2 查房的形式問(wèn)題

顧名思義，查房即到病房檢查，指醫(yī)生到病房對(duì)住院患者進(jìn)行診療活動(dòng)，觀察病情、溝通交流以及判斷療效等，采用的是面對(duì)面的交流，完成問(wèn)診、查體、輔助檢查結(jié)果分析等。傳統(tǒng)手術(shù)模式下，患者圍手術(shù)期全程住院，醫(yī)生在患者入院后進(jìn)行相關(guān)疾病的診斷、完成手術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備、計(jì)劃手術(shù)日期與方案、術(shù)后完成必要的康復(fù)直至出院。在這一過(guò)程中，患者始終固定居住在病房?jī)?nèi)，而醫(yī)生定期到病房對(duì)患者進(jìn)行查看，了解診療進(jìn)展、進(jìn)行醫(yī)患溝通等。但在日間手術(shù)模式下，患者僅僅手術(shù)當(dāng)天在病房，而其他時(shí)間均在院外。在院期間查房可以與傳統(tǒng)模式一樣，而在院外期間傳統(tǒng)查房形式則無(wú)法實(shí)施。三級(jí)查房制度的核心不是單純完成對(duì)在院患者的查房、診療，而是在整個(gè)圍手術(shù)期均要對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)的病情追蹤、分析與判斷，以確保圍術(shù)期的安全與質(zhì)量。因此，在入院之前以及出院之后的查房也是非常重要的。但在院外期間，醫(yī)生對(duì)于患者病情及診療進(jìn)展的了解無(wú)法通過(guò)在住院期間查房的形式得以實(shí)現(xiàn)，而常規(guī)采用門診面診的形式既不現(xiàn)實(shí)，又不符合日間手術(shù)方便快捷的初衷。這就需要探索新的形式來(lái)實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)查房的功能與效果。

3.3 查房的頻率問(wèn)題

三級(jí)查房制度對(duì)各級(jí)醫(yī)師的查房頻率有明確的要求，對(duì)術(shù)者的查房也有明確的節(jié)點(diǎn)要求。正如前文所述，日間手術(shù)模式下，三級(jí)醫(yī)師應(yīng)在圍手術(shù)期全程實(shí)施這一制度，無(wú)論患者是否在住院，亦或在院外。在患者住院手術(shù)當(dāng)天，三級(jí)醫(yī)師可以按照傳統(tǒng)查房形式開(kāi)展查房，而在院外期間，在新的查房形式下，各級(jí)醫(yī)師能否按制度所要求的時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行查房，是否需要在實(shí)現(xiàn)查房目標(biāo)的前提下調(diào)整所需要的查房時(shí)間節(jié)點(diǎn)，而非固守現(xiàn)行制度所規(guī)定的節(jié)點(diǎn)，這需要進(jìn)行更深入的討論。但同時(shí)也存在的一個(gè)問(wèn)題，即傳統(tǒng)形式下，上級(jí)醫(yī)生查房時(shí)下級(jí)醫(yī)師均需在場(chǎng)參加，而日間手術(shù)模式下所采用的新的查房形式中，是否也能做到醫(yī)療團(tuán)隊(duì)全員參加。尤其是患者收治在日間手術(shù)中心、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員分屬不同科室、工作時(shí)間與臨床工作節(jié)奏并不統(tǒng)一的情況下，若要求團(tuán)隊(duì)全員參加時(shí)，這在實(shí)踐中存在明顯的操作困難。

3.4 查房的記錄問(wèn)題

按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求[14-15]，各級(jí)醫(yī)師查房，尤其是上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)記錄。在傳統(tǒng)住院模式下，從入院到出院的整個(gè)治療過(guò)程中實(shí)施三級(jí)查房制度，能夠按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求進(jìn)行相應(yīng)的查房記錄。由于日間手術(shù)的特點(diǎn)，一方面日間手術(shù)病歷較為簡(jiǎn)單，無(wú)法如傳統(tǒng)住院病歷一樣對(duì)各級(jí)醫(yī)師查房進(jìn)行單獨(dú)記錄；另一方面，在日間手術(shù)模式下，圍術(shù)期絕大部分時(shí)間患者均在院外，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)也持續(xù)對(duì)患者進(jìn)行著圍術(shù)期管理與支持，這些工作目前在住院病歷中無(wú)法體現(xiàn)。同時(shí)按照病歷規(guī)范的要求，在完成相應(yīng)病歷后，需由各責(zé)任醫(yī)生對(duì)醫(yī)療文書(shū)進(jìn)行簽字確認(rèn)。在采用日間手術(shù)中心的管理模式下，病歷的簽字權(quán)也需要在三級(jí)醫(yī)師劃分明確的前提下予以確認(rèn)。

4 日間手術(shù)模式下圍手術(shù)期三級(jí)查房制度的實(shí)施與思考

筆者團(tuán)隊(duì)開(kāi)展日間手術(shù)十余年來(lái)，從在專科病房“分散收治，分散管理”逐步過(guò)渡到日間手術(shù)中心“統(tǒng)一收治，統(tǒng)一管理”，對(duì)于日間手術(shù)模式下圍手術(shù)期三級(jí)查房制度落地存在的一些問(wèn)題，我們進(jìn)行了一些思考。

4.1 三級(jí)醫(yī)師的劃分問(wèn)題

日間手術(shù)患者目前存在的兩種收治形式，在由手術(shù)醫(yī)生所在科室收治時(shí)，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)是統(tǒng)一的，三級(jí)醫(yī)師劃分不存在問(wèn)題，仍可以執(zhí)行原來(lái)的形式。在日間手術(shù)中心收治患者時(shí)，由手術(shù)團(tuán)隊(duì)、日間管理團(tuán)隊(duì)共同為患者提供圍術(shù)期醫(yī)療服務(wù)。筆者認(rèn)為原則上，患者雖然收治于日間手術(shù)中心，但患者的首要醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任人是手術(shù)醫(yī)生，對(duì)患者的圍術(shù)期管理也應(yīng)該是統(tǒng)一的。因此，手術(shù)醫(yī)生是這一團(tuán)隊(duì)最高級(jí)別醫(yī)生，而日間手術(shù)中心的中級(jí)職稱醫(yī)生、住院醫(yī)生則是這一團(tuán)隊(duì)的下級(jí)醫(yī)生。但正如前所述，若高年資主治醫(yī)師作為日間手術(shù)患者的主刀醫(yī)生時(shí)，其作為三級(jí)查房制度下最高級(jí)別醫(yī)生不甚合適。按照“科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度”的要求，同時(shí)科主任查房也是科室查房的重要組成部分[16]，日間手術(shù)中心科主任作為科室的管理者，以及日間手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)入的審核者，可以作為主刀醫(yī)生為主治醫(yī)生時(shí)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的最高級(jí)別醫(yī)生。

4.2 查房的形式問(wèn)題

日間手術(shù)患者雖然僅在院一天，但圍術(shù)期全程遠(yuǎn)不止手術(shù)日一天。患者在院期間可以采用傳統(tǒng)形式查房，而在院外期間，就需要其他能夠?qū)崿F(xiàn)查房目的的形式。筆者認(rèn)為可以綜合采用以下幾種形式：（1）門診面診，這一形式可以完成與病房查房同樣的工作內(nèi)容，包括問(wèn)診、查體及評(píng)估輔助檢查等，同時(shí)也可完成與患者、家屬的溝通交流。但這種形式要求患者從家中來(lái)院，增加了查房的復(fù)雜度，給患者增加不便，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)也會(huì)占用本來(lái)就緊張的門診診療時(shí)間，因此只能部分關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的查房采用這一形式。（2）文字、語(yǔ)音、視頻等遠(yuǎn)程形式。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，當(dāng)前醫(yī)患間遠(yuǎn)程進(jìn)行文字、語(yǔ)音乃至視頻的交流已經(jīng)非常便捷，且已有相應(yīng)臨床實(shí)踐[17]。除了無(wú)法進(jìn)行查體外，問(wèn)診、評(píng)估、溝通等常規(guī)查房?jī)?nèi)容均可采用這一形式來(lái)實(shí)現(xiàn)。鑒于日間手術(shù)均為擇期手術(shù)，短時(shí)間內(nèi)體格檢查一般不會(huì)有明顯變化，在關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)完善體格檢查后，采用這種遠(yuǎn)程的形式也是可以接受的。未來(lái)，隨著虛擬現(xiàn)實(shí)、元宇宙等技術(shù)的運(yùn)用，也有可能遠(yuǎn)程實(shí)現(xiàn)更加身臨其境的查房。

4.3 查房的頻率問(wèn)題

傳統(tǒng)查房對(duì)時(shí)間有要求，住院醫(yī)生要求每天查兩次，主治醫(yī)生至少每周查3 次，高級(jí)職稱醫(yī)生至少每周查2 次，術(shù)者需在術(shù)前、術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)查房。筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，在日間手術(shù)中心管理模式下，手術(shù)醫(yī)生作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人，在決定患者進(jìn)入日間手術(shù)流程時(shí)、完善術(shù)前檢查進(jìn)行評(píng)估時(shí)、手術(shù)日術(shù)前、手術(shù)日出院前以及術(shù)后門診復(fù)查時(shí)等五個(gè)節(jié)點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行查房工作；醫(yī)療團(tuán)隊(duì)主治醫(yī)師除了在上述5 個(gè)節(jié)點(diǎn)參加查房外，在術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后隨訪階段有必要增加至少兩次遠(yuǎn)程查房；住院醫(yī)生則除了參加上述7 個(gè)節(jié)點(diǎn)的上級(jí)醫(yī)師查房外，在術(shù)前與術(shù)后仍有必要經(jīng)常性對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)程查房，以加強(qiáng)與患者的交流，及時(shí)了解患者的思想動(dòng)態(tài)、病情進(jìn)展等情況，必要時(shí)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)。通過(guò)這一設(shè)定節(jié)點(diǎn)的程序化查房[18-19]，既有利于確保查房質(zhì)量，也有助于提高圍術(shù)期管理效率，增強(qiáng)患者的體驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)“離院不離醫(yī)”。

4.4 查房的記錄問(wèn)題

傳統(tǒng)模式下，上級(jí)醫(yī)生查房必須在病程記錄中進(jìn)行記錄，但日間手術(shù)模式下，病歷只記錄入院手術(shù)當(dāng)天的情況，而對(duì)患者在入院前、出院后的查房無(wú)法采用傳統(tǒng)病程記錄的形式。對(duì)于在門診接診的，則可以書(shū)寫(xiě)門診病歷，這些門診病歷可以與住院病歷進(jìn)行同步歸檔。而對(duì)于采用遠(yuǎn)程形式查房的，一方面可以討論采用制式格式進(jìn)行補(bǔ)充病歷的書(shū)寫(xiě)，另一方面可以將入院前的查房情況在住院病歷的現(xiàn)病史中進(jìn)行詳細(xì)描述，出院后的查房情況可以采用隨訪記錄的形式進(jìn)行補(bǔ)充，必要時(shí)將隨訪記錄也作為完整病歷的一部分進(jìn)行歸檔；而未來(lái)隨著病歷的電子化，遠(yuǎn)程查房的文字、語(yǔ)音、視頻等也有可能作為電子病歷的內(nèi)容予以歸檔。就病例完整性而言，三級(jí)查房制度的落實(shí)除了記錄，還存在醫(yī)生簽字確認(rèn)的問(wèn)題。參照目前的常規(guī)病歷，病案首頁(yè)、住院病歷、手術(shù)記錄以及各類知情同意書(shū)等，均需要醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的三級(jí)醫(yī)生在各自相應(yīng)的位置進(jìn)行簽字，以體現(xiàn)這一制度在具體病例中的執(zhí)行與完成。

5 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療質(zhì)量核心制度是實(shí)現(xiàn)圍手術(shù)期“更高質(zhì)量、更高效率、更低成本、更優(yōu)體驗(yàn)”管理目標(biāo)的制度基礎(chǔ)。三級(jí)查房制度是我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量十八項(xiàng)核心制度之一，在圍手術(shù)期管理中有著重要的意義。日間手術(shù)在國(guó)內(nèi)開(kāi)展30余年來(lái)，逐步從鼓勵(lì)探索向規(guī)范發(fā)展轉(zhuǎn)變，管理模式也從專科病房單一團(tuán)隊(duì)管理轉(zhuǎn)向日間手術(shù)中心雙重團(tuán)隊(duì)管理過(guò)渡，這一過(guò)程中，如何切實(shí)貫徹三級(jí)查房制度以保障日間手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)圍手術(shù)期管理目標(biāo)，并在符合制度初衷的前提下實(shí)現(xiàn)三級(jí)查房制度實(shí)施細(xì)節(jié)的優(yōu)化，以適應(yīng)日間手術(shù)的特點(diǎn)，這也是未來(lái)日間手術(shù)規(guī)范化開(kāi)展中需要解決的問(wèn)題。