甲狀腺結節中醫藥外治法防治策略

連心逸，倪青，蘇寧,姚慧芳，張潤云

1.中國中醫科學院廣安門醫院內分泌科，北京 100053，2.山西大同煤礦集團公司三醫院中醫科

甲狀腺結節臨床極為常見，通過觸診必現在女性和男性分別為6%和2%的結節性病變，人群中高分辨率超聲對甲狀腺結節檢出率高達50%。大部分結節為良性腺瘤樣結節或囊腫，但有5%～10%的甲狀腺結節為惡性腫瘤。甲狀腺結節的發病機制目前尚不明確，除惡性、引起壓迫癥狀的結節患者需進行手術治療外，良性結節患者多采用長期隨訪、必要時手術的方式進行動態觀察[1]。西醫目前的治療方法比較局限，在疾病的變化發展過程中并無特效治療手段，中醫藥治療“癭病”歷史悠久，采用中藥治療手段在干預疾病進程、延緩疾病發展上具有重要意義。

1 甲狀腺結節的發生發展

1.1 氣瘀痰火是甲狀腺結節的四大病理因素 中醫將甲狀腺疾病歸為“癭病”范疇。早在公元前3世紀我國已有關于癭病的記載，在晉朝《肘后方》中便已采用海藻、昆布等富碘藥物對癭病進行治療。南宋《三因極——病證方論·癭瘤證治》已根據證候對癭病進行了分類：“堅硬不可移者，名曰石癭；皮色不變，即名肉癭；筋脈露結者，名筋癭；赤脈交絡者，名血癭；隨憂愁消長者，名氣癭”。明代《外科正宗》則將癭病的致病因素歸結為氣、瘀、痰的病理因素，并創立了一系列至今仍為臨床沿用的方劑[2]。現代醫家基本沿用了以往醫家對甲狀腺結節的認知，并加入了“火”作為致病因素，強調“實火”和“虛火”對疾病發生發展的作用[3]。

1.2 氣郁是甲狀腺結節形成的根本病因 《丹溪心法·六郁》有云：“氣血沖和萬病不生，故人生諸病多生于郁，諸郁終致氣郁血郁。”《諸病源候論·癭候》亦云：“癭者，由憂恚氣結所生”。現代臨床研究表明甲狀腺結節的發生與患者負性情緒(焦慮、急躁易怒、抑郁等)等顯著相關[4]。“經絡所過，病之所主”，當今社會環境下，快節奏的工作環境及持續的生活壓力易引起人們情志失調，肝喜條達惡抑郁，肝氣郁結則痰濁易凝聚為痰，加之足厥陰肝經循頸項而行，甲狀腺作為頸部器官，痰凝阻于頸部而發為癭病，故而在治療時應注重調暢氣機，以期從根本上消除病因。

1.3 痰瘀內阻是甲狀腺結節形成的物質基礎 《丹溪心法》云：“痰之為物，隨氣升降，無處不到” “凡人上、中、下，有塊者，多是痰”。肝郁氣滯，氣行不暢，津液輸布失常，加之肝郁脾虛，水液運化失司，聚而成為有形之痰，阻于頸部，而成結節。《外科正宗》云：“夫人生癭瘤之癥,非陰陽正氣結腫,乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”氣為血帥，肝氣不舒，氣行不暢，久則血行瘀滯，凝于頸部形成積聚。如僅有氣滯而無痰濁、瘀血，則結節無以化生，故痰瘀在甲狀腺結節形成的過程中起到了關鍵的物質基礎作用。

1.4 火熱內生會造成結節發展的惡性循環 火性炎上，甲狀腺屬于頸項，在人體中居于上部，易受火邪，火邪燔灼津液，煉液為痰，加劇頸部痰濁阻滯，且無論氣滯痰阻或是氣滯血瘀，久則均易化火，從而形成惡性循環，造成結節進一步發展。

2 甲狀腺結節中醫外治實踐

甲狀腺結節的西醫治療手段有限，但通過外敷、器械透藥、針灸埋線、耳針等多種中醫外治療法可明顯改善患者癥狀，縮減結節直徑。

2.1 中藥外敷法 中藥外敷作為中醫外治法的重要組成部分，是將藥物直接外敷于體表，使有效成分經由皮膚、黏膜滲入，直達病所，既能有效避免藥效經消化道吸收而遭遇的多環節滅活作用，又能顯著降低藥物毒性及對機體產生的不良反應[5]。在對甲狀腺結節外敷藥物治療時，應以化痰祛瘀散結為基本治則，輔以清熱、行氣之品，從而達到治療目的。

2.1.1 化痰祛瘀散結為甲狀腺結節治療之本 痰瘀內阻是甲狀腺結節形成的物質基礎，如僅從根本病因著手，憑借行氣之法難以散去有形之邪，故在治療時應注重化痰祛瘀，治療時可采用化痰散結、化瘀消癥的外用藥物，如黃藥子、海藻、昆布、三棱、莪術等。現代研究[6]表明，黃藥子中的有效成分薯蕷皂苷元能通過降低大鼠血清中的游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)水平進而起到改善彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)的作用[6]。海藻、昆布中的槲皮素可活化甲狀腺過氧化物酶(TPO)，并可通過調節miRNA-224和miRNA-34a的表達上調肝臟局部脫碘酶和甲狀腺激素受體的表達水平，改善甲狀腺激素紊亂，維持T3水平正常[7]。三棱、莪術均可有效提高紅細胞變形指數并改善紅細胞變形性，降低平均血小板容積、抑制血小板活化,降低全血黏度以改善血瘀，這也從現代藥理研究角度印證了其破血行氣的功效[8]。化痰祛瘀散結法從“有形之邪”的物質基礎角度入手，采用效力較為峻猛的中藥(如具有肝毒性的黃藥子)，取“以毒攻毒”之意，在臨床上可取得良效，但在用藥時應關注監測肝功能等相關指標、嚴格控制藥物用量、掌握禁忌證并認真評估患者體質，從而避免對患者造成不必要的損害。

2.1.2 調理氣機是治療甲狀腺結節的關鍵環節 甲狀腺位于肝經所過之處，與肝經密切相關。肝主疏泄，喜條達，若長期忿郁惱怒或憂愁思慮易致肝失疏泄、肝失條達，氣機阻滯，凝聚成痰。《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”。所以治氣是治療痰證的關鍵環節，氣不行則郁難開,痰不化則結難散。《理瀹駢文》言：“假猛藥、生藥、香藥，率領群藥，開結行滯，直達其所。”因此，在選擇外用藥物時應選取藥力強的藥物，并加入芳香、辛溫、行氣的藥物為引，如此才能增強藥物的透皮效果，使藥物直達病所。在藥物中加入香附、陳皮、青皮可起到行氣開郁的效果[9-11]，調理全身氣機，從而使得痰瘀之邪得以消散。

2.1.3 清熱解毒可阻斷甲狀腺結節形成過程的惡性循環 “氣病多從火化”，情志不遂，氣行不暢，加之痰濁內阻，郁久極易化火,因此熱毒之邪與甲狀腺結節的關系十分密切。在應用化痰散結藥物基礎上巧用清熱之品有助于阻斷火邪燔灼津液的病理過程，從而減緩甲狀腺結節的發展。在外用藥物中適當加入如夏枯草、貓爪草等帶有清熱效用的藥物，可起到消除肝火、痰火郁結引起的結節團塊的作用[12]。此外，冰片也可起到清熱止痛、防腐止癢之效。在與其他藥物配伍時，使用冰片有利于結節的消散。現代藥理研究證實，冰片具有協助藥物透過體內屏障的作用。張鄭[13]在實驗研究中發現，冰片參與用藥可明顯增加丹參素在腦部的分布。王濤等[14]合成的水楊酸冰片酯在實驗中也被證實具有良好的透皮作用，因此在外敷藥物中加入冰片可促進藥物吸收透皮。采用清熱消癥、化痰散結法不僅可改善患者癥狀，也可起到縮小甲狀腺結節直徑、降低甲狀腺自身抗體(TPOAb，TGAb)的效果[15-20]。

2.2 器械透藥法 器械透藥法可提高外敷中藥的臨床治療效果，近年來許多新的醫療器械常與外治中藥相結合用于臨床，旨在促進藥物經皮吸收，增加血藥濃度，進而縮小甲狀腺結節直徑。其在治療時多采用中藥離子導入法進行治療，透藥儀器可以使藥物加速進入皮下，直達病所，與單純中藥外敷法相比具有療程短、見效快的特點。其通過直流電電場內同性電荷相斥、異性電荷相吸的原理，使角質層α-2螺旋角蛋白多肽分子重新分布而形成新的孔道結構并聯合電阻小的毛囊、汗孔共同作用加強藥物透入效果[21]。其還可引起組織興奮性、細胞膜結構與通透性、酸堿度、組織含水量等一系列變化，可增加局部循環量，并可持續一段時間[22]。

2.3 針刺療法 針刺療法也是治療良性甲狀腺結節的常用方法，在治療時可以理氣化痰、活血化瘀為基本治則，開展單純針刺、圍刺、火針等多種治療手段對甲狀腺結節進行綜合治療，其對于藥物不耐受的患者具有不可替代的優勢，在治療中常可選取氣海、內關調理氣機；中脘、豐隆化痰祛濕，輔以在結節中心及周圍應用提插瀉法圍刺、火針治療從而起到改善患者癥狀、縮小結節直徑的效果[23-25]。

2.4 其他療法 除了傳統外敷、藥物透皮及針刺法外，耳穴、灸法也可應用于良性甲狀腺結節的中醫治療。采用耳穴壓丸法運用王不留行籽耳穴貼貼敷頸、肝、脾、心、內分泌、皮質下、神門治療，采用艾條灸溫灸足三里、三陰交、豐隆、神闕均可縮小結節直徑，改善癥狀[26-29]。

中醫藥外治法具有直接作用于病變部位、避免胃腸道首過效應的優勢，在治療時應明辨患者病情，選擇最適合的療法。中藥外敷法具有無創、便于操作、機動性強的優點，患者可自行選擇外用藥物敷貼時間，且外敷法對于穴位定位要求較少，大多甲狀腺結節外敷藥物選取頸部作為用藥部位，患者可將藥物直接外敷于頸部，避免有創操作，且便于定位，然而其由于在體表貼敷時間較長，存在一定過敏風險，因此在使用時應叮囑患者密切觀察，如出現皮膚瘙癢、破潰等癥狀及時停藥。器械透藥療法具有提高藥物透皮吸收能力的優勢，但因其需購置設備進行操作，與其他療法相比成本偏高。針刺療法治療手段繁多，且對于藥物不耐受的患者具有不可替代的優勢，但由于其操作較復雜，機動性較外敷藥物差，且對于施術者技術水平要求較高，在操作時也需提防因操作不當而造成的損傷；耳穴治療相對溫和，但在治療時應強調患者的依從性，若患者無法堅持每日點按將使臨床療效有所減低；艾灸療法可取艾草溫熱之性，有助于寒痰、瘀血消散，但在治療時應防止長期艾灸同一部位，并注意保持艾條與皮膚的距離避免燙傷。綜上所述，治療時選取最適合患者個人情況的方案是中醫藥外治法治療甲狀腺結節的關鍵所在。

3 結語

中醫藥外治法治療甲狀腺結節常以化痰祛瘀為主，輔以理氣清熱，與中醫對于癭病的認知一脈相承，且其具有增強臨床療效、改善患者癥狀、創傷小、適用人群廣泛的優勢，但也存在膠布長期貼敷易引起過敏反應、某些療法個人操作不便、因施術者不同難以統一標準的短板。目前臨床上關于中藥外治法治療甲狀腺結節的研究也存在方案不規范、樣本量偏小的問題，在未來的外治法治療甲狀腺結節臨床實踐中，還應進一步規范實驗設計，完善操作規范，開發更為簡便、安全的外治模式并提前做好不良反應的應對措施。同時，可以引進創新制劑技術研制中藥新劑型，亦可選擇藥械結合的方法，綜合治療，從而使得中醫藥外治法為甲狀腺結節患者提供最大程度的獲益及臨床療效。