老年人認知和社會心理衰弱

石婧，沈干,于普林

1.北京醫院 國家老年醫學中心 中國醫學科學院老年醫學研究院，北京 100730；2.安徽省保健醫學會

衰弱是由多種因素引起的與年齡相關的多系統儲備能力的衰退，其與跌倒、失能、殘疾和死亡率增加等不良健康結局相關，是影響老年人健康的臨床綜合征。近年來，衰弱已從單一強調軀體衰弱的概念發展為包含多個維度(軀體、認知、社會或心理層面)的概念，可以分為軀體衰弱、認知衰弱和社會心理衰弱。目前，軀體衰弱被關注較多，而對于認知衰弱和社會心理衰弱的關注程度仍然不足，全面理解老年人衰弱的各個維度、提升對認知衰弱和社會心理衰弱的認識,以便有針對性地開展早期評估和進行有效的干預來預防和改善老年人衰弱的情況尤為重要。本文著重對認知衰弱和社會心理衰弱的評估和干預進行介紹，以期引起同行對老年人認知以及社會心理衰弱的重視，促進健康老齡化的實現。

1 認知衰弱

2013年國際營養與老齡化學會(IANA)和國際老年醫學協會(IAGG)組成的國際共識小組首次對認知衰弱的定義達成了共識，須同時滿足以下2個條件：同時存在軀體衰弱和認知功能障礙[臨床癡呆評定(CDR)評分為0.5分，即輕度認知功能障礙(MCI)]，且排除并發阿爾茨海默病(AD)或其他類型癡呆[1]。Ruan等[2]進一步完善了認知衰弱的定義，提出認知衰弱是排除了AD或其他類型癡呆的老年個體中出現認知功能障礙(CDR≤0.5分)，且合并軀體衰弱或軀體衰弱前期的臨床綜合征，并將其分為2種亞型，可逆的認知衰弱和潛在可逆的認知衰弱。研究[3]報道，社區老年人認知衰弱的患病率為0.9%～12.0%、臨床住院老年患者認知衰弱患病率高達10.7%～40.0%，臨床住院患者認知衰弱的患病率高于社區老年人。意大利的一項研究[4]采用衰弱表型評估和簡易精神狀態檢查量表(MMSE)評估社區老年人的認知衰弱患病率為4.4%；Feng等[5]在新加坡對2 375名55歲及以上無癡呆和退行性疾病的新加坡華裔進行的研究顯示，軀體衰弱合并認知障礙的患病率為8.9%。Ma等[6]基于中國老年健康綜合評估研究(CCGAS)數據庫對5 708例社區居住的非癡呆老年人進行調查，軀體衰弱采用基于老年綜合評估的衰弱指數模型(CGA-FI)進行評估，認知障礙采用MMSE進行評估，結果顯示，總的粗患病率為3.3%(95%CI：3.0～4.0)，標化患病率為2.7%(95%CI：2.0～3.0)，女性患病率明顯高于男性，農村居民高于城市居民，且認知衰弱的患病率隨增齡而增加。由于不同的研究在對軀體衰弱和認知障礙進行評估時所使用的評估工具不同，導致各研究結果認知衰弱的患病率和發病率差異較大。

1.1 認知衰弱的評估 目前多采用軀體衰弱評估聯合認知功能的評估。軀體衰弱的評估工具常用的為Fried衰弱表型評估和衰弱指數(FI)模型，此外還有結合2種方法形成的相對簡易的衰弱評估方法，以多維度的自評或他評問卷為主，如FRAIL衰弱評估、Tilburg衰弱評估指標(TFI)、Edmonton衰弱量表(EFS)、格羅寧根衰弱評估指標(GFI)、CGA-FI等[7-9]。國際營養與老齡化協會和國際老年醫學協會(IANA-IAGG)的專家小組建議應全面評估所有衰弱患者的認知功能以盡早識別認知衰弱，如采用CDR量表、MMSE、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)、阿爾茨海默病評定量表認知分量表(ADAS-Cog)等進行認知功能評估。由于認知功能的評估工具相對較多，研究者應根據研究類型、研究目的以及人群選擇合適的評估工具，如有研究者[10]對于MMSE與MoCA進行了臨床適用病癥的對比，結果表明，在評定MCI中，MoCA能夠更好地早期篩查出MCI的患者，且MoCA是鑒別AD、MCI最好的工具；同時，MoCA診斷血管性認知障礙的效能也高于MMSE，且MoCA比MMSE在篩查帕金森認知障礙上有更高的敏感性，更適合用于帕金森病的早期篩查;而在臨床操作中，MMSE較MoCA簡單、易于操作、花費時間少，適合認知功能損害較重的癡呆患者，MoCA由于題目較難，癡呆患者常需較長時間思考，花費時間長。CDR為評估癡呆嚴重程度可靠和有效的工具，但需要神經科醫生等專業人員對老年人進行一對一訪問，評估流程復雜耗時，因此，對于大范圍人群的認知衰弱篩查的可行性較低，不適合流行病學大調查[11]。中國癡呆與認知障礙診治指南[12]也推薦MMSE用于癡呆的篩查，MoCA用于MCI的篩查，CDR用于癡呆嚴重程度的分級評定和隨訪。在臨床環境中，簡易認知狀態評估量表(Mini-Cog)、認知功能快速篩查量表(RCS)和5個互不相關詞語(例如：博物館、蝗蟲、檸檬水、卡車、過濾器)的即時和延遲回憶測試可以快速篩查認知障礙的患者，可應用于臨床醫生診療中[13]。

1.2 干預 認知衰弱的發展是動態和可逆的，若進行早期篩查、早期干預，多數老年人能恢復正常的認知或減緩向癡呆的進展。目前公認的對認知衰弱有效的干預方法包括：(1)體育鍛煉：有氧運動可以減緩老年人認知功能的下降，抗阻運動可以改善老年人的認知功能。Suzuki等[14]研究表明，多成分運動項目(包括有氧運動、抗阻訓練、平衡訓練等)能改善認知障礙老年人的認知能力。此外，Bossers等[15]的研究結果還顯示，相比于單純進行有氧運動，有氧運動聯合力量訓練等多組分運動模式在減緩認知能力下降方面更有效。(2)飲食和營養：合理的飲食結構以及足夠的營養物質攝入能夠有效維持機體功能，對老年人的認知功能有著積極的促進作用。Cuesta-Triana等[16]的一項系統評價結果顯示，乳制品能夠降低認知功能障礙的嚴重程度。Singh等[17]在一篇關于地中海飲食對認知功能影響的系統綜述中表明，堅持地中海飲食能夠在一定程度上降低MCI和AD的發病風險。地中海飲食是以蔬菜水果、魚類、雜糧、豆類和橄欖油為主的飲食風格，其飲食結構中富含高的單不飽和脂肪酸、膳食纖維和抗氧化營養素，地中海飲食可通過增加具有抗感染作用的ω-3多不飽和脂肪酸介質來改善老年人認知功能和軀體活動功能，進而改善其認知衰弱狀態[18]。葉明和李書國的研究[19]發現，對于存在認知衰弱的住院患者，在日常飲食的基礎上加用腸內營養混懸液可改善其軀體功能和認知障礙程度。因此，對老年人的飲食健康予以關注和指導對于延緩認知功能衰弱至關重要。(3)多模式干預：IANA和IAGG專家共識小組指出：針對認知衰弱的老年人應采用多模式的綜合干預措施，包括戒煙戒酒、健康的飲食習慣、體育鍛煉、維持適當體重、保持最佳睡眠質量、控制血壓和血脂等，且在明確導致認知衰弱的主要原因后，應實施具有針對性的個性化多模式干預。(4)其他：臭氧因具有抗感染、抗氧化、改善血液循環以及激活免疫等的特性，可考慮作為認知衰弱的一種非藥物治療方案[20]；此外，黃酮類化合物已被發現具有多個治療靶點，可能會成為預防和治療認知衰弱的潛在候選藥物[21]，但未來仍需更多的研究來進一步證實該化合物對老年認知衰弱患者的藥理作用。

2 社會心理衰弱

Bunt等[22]首次將社會衰弱定義為個體持續處于失去一種或多種滿足基本社會需求的重要資源之中，社會衰弱概念的組成不僅包括缺乏滿足基本社會需求的社會資源，而且還包括缺乏社會行為和社會活動，以及缺乏自我管理能力。而老年人心理衰弱主要表現為焦慮、抑郁以及心理彈性的降低，心理彈性是指個體在重大逆境中成功地保持或恢復心理健康的能力，高心理彈性評分與身體健康呈正相關，與抑郁情緒呈負相關。社會心理衰弱是衰弱的重要維度，在國內的研究尚處于起步階段。與其他老年人相比，社會心理衰弱的老年人有更嚴重的軀體和認知缺陷[23]。日本一項針對4 425名年齡≥65歲老年人的研究數據[23]顯示，社會衰弱的老年人占11.1%，社會衰弱前期的老年人占24.8%；日本的另一項針對65歲及以上老年人進行的全國性調查結果[24]顯示，老年人軀體衰弱、抑郁情緒和心理衰弱的患病率分別為6.9%、20.3%和3.5%。國內Ma等[25]應用HALFT 量表調查北京市1 697名年齡≥60歲的老年人，結果顯示其社會衰弱發生率為7.7%；張文雅等[26]對湖北省社區老年人社會衰弱與抑郁的相關性分析結果顯示，老年人社會衰弱的患病率為10.86%，抑郁的患病率為15.88%。在分布特點上，社會衰弱呈現女性比例高于男性、農村人群高于城市人群、受教育程度低人群(文化程度小學及以下)高于受教育程度相對較高人群的分布特點。

2.1 社會心理衰弱的評估 采用包含衰弱各維度的綜合性衰弱量表如TFI或GFI可分別對軀體、認知、社會和心理衰弱狀況進行評估，除此之外，也可采用專門針對社會參與指標和心理狀況指標的量表對社會衰弱和心理衰弱進行評估，其中社會衰弱評估包括(1)社會衰弱指數(Social Vulnerability Index)：由Andrew等[27]2008年編制，以指數表示時，計算條目的得分總和，然后除以總的條目數，理論范圍為0～1，該方法主要用于測評社區老年人的社會衰弱水平，現已被翻譯為多個語言版本；(2)HALFT量表：由Ma等[25]于2018年基于北京老齡化縱向研究(BLSA)數據而開發，包括5個二分類問題：在過去1年內能不能幫助朋友或家人？在過去1年內是否參與社交或娛樂活動？在過去的1周內是否感到孤獨？過去1年的收入是否足以維持1年的生活？是否每天都有聊天的人？評分范圍為0～5分，0分為非社會衰弱、1～2分被認為是社會衰弱前期、≥3分表示社會衰弱。(3)自陳式社會衰弱狀態問卷：由Makizako等[28]在以往研究基礎上開發，共有5個條目：獨居(是)、外出頻率比去年少(是)、是否經常拜訪朋友的家(否)、是否覺得對你的家庭和朋友有用(否)、每天與某人交談(否)，其中滿足2項及以上則被認為有社會衰弱，滿足1項時為社會衰弱前期。(4)社會支持評定量表(SSRS)包含客觀支持、主觀支持和對社會支持的利用度3個維度共10個條目，總分<33分為社會支持度較低、33～45分為社會支持度一般、>45分為社會支持度高。(5)家庭功能評估表(FAD)：該量表是用于檢測家庭功能的問卷，包括適應度、合作度、成熟度、情感度、親密度共5個方面，采用0～2分評分法，總分0～3分、4～6分、7～10分分別表示家庭功能嚴重障礙、中度障礙、良好。心理衰弱評估包括(1)Zung抑郁自評量表(SDS)：該量表由20個條目組成，每項問題后有1～4級評分選擇，得分>50分(總分為0～100分)的人被認為有抑郁癥狀。(2)老年人抑郁量表(GDS)：日本的一項研究采用老年人抑郁量表15項版(GDS-15)篩查抑郁情緒，得分在5分以上定義為有抑郁情緒，軀體衰弱和抑郁情緒并存被定義為心理衰弱[24]；張文雅等[26]也采用GDS-15分析了湖北省社區老年人社會衰弱與抑郁的相關性。(3)心理彈性量表(CD-RISC)：該量表中文版通過于肖楠和張建新[29]改良，具有良好的信效度，由包括力量、韌性、樂觀3個維度共25個條目構成，采用Likert 5級計分法，0～56分、57～70分、71～100分分別表示低、中、高水平心理彈性，總分越高心理彈性水平越高。(4)心理健康狀況：采用心理健康問卷-5進行測量，在六分制中，5個問題的分數被轉化為總分，總分為0～100分，得分在60分或以下表示心理健康狀況較差。同時，Hamilton抑郁量表(HAMD)、Hamilton焦慮量表(HAMA)及焦慮自評量表也是老年人抑郁、焦慮狀態常用的評估量表。

2.2 干預 體育鍛煉是對社會心理衰弱老年人干預的重要手段，研究顯示，運動模式最好采用組隊的團體鍛煉方式，不僅能改善軀體衰弱，還有利于與他人交流互動，緩解焦慮抑郁情緒，保持心情愉悅，從而減輕或解決社會心理衰弱[30]。此外，鼓勵老年人參加集體活動，如參加社區老年活動中心舉辦的團體活動，不僅能促進社區居民的交流和互動，也對老年人維持和改善身體、認知和精神功能有積極的作用。家庭和社會的支持對改善老年人的社會心理衰弱也至關重要，杜旻[31]的研究發現，家庭成員的日常照料、公共財政和集體補貼的收入及醫保類型等社會支持措施對老年人的心理健康有顯著影響，也有助于老年人社會衰弱的緩解；一項干預性研究[32]結果顯示，對衰弱老年人進行一些社會支持干預，如志愿者訪問等，可以改善衰弱老年人的身體狀況和衰弱程度,在此項研究中，志愿者每周對老年人進行2次訪問，持續12周，干預內容主要集中在社會支持方面，包括與老年人交談、討論與營養相關的知識、力量訓練等，這些措施還有助于改善老年人認知、促進身體健康，改善老年人的身體及社會衰弱程度，降低老年人對醫療護理資源的需求。因此，對老年人社會心理衰弱進行干預，可從增加老年人集體活動、加強老年人社會支持、關注老年人心理等多方面著手；在對社會心理衰弱干預的同時，也可以同時防止軀體衰弱和認知衰弱的加重，更好地維持和改善老年人的生活質量。

老年人衰弱的各個維度相互影響、相互作用，但也有各自的特點，如軀體和認知衰弱的患病率自60歲開始迅速上升，而社會心理衰弱與年齡的相關性不明顯；女性的心理更脆弱，而男性的認知更脆弱[33]。因此在對老年人衰弱進行評估和干預時，不僅應重視軀體的衰弱，認知、心理、社會方面的衰弱同樣需要關注，在此基礎上對衰弱老年人采用多學科團隊合作的醫療護理模式，對衰弱老年人各維度的問題進行有針對性、有計劃、個體化的綜合照護，才能最終提高老年人的機體功能和改善生活質量。