公立醫院DRG成本管理探析

| 王冉 周洋 滕驥儒

作者單位 | 北京協和醫院 中國農業銀行

為深化醫保支付方式改革，加快推進疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，以下簡稱DRG）付費，公立醫院DRG成本管理成為醫院管理必不可少的環節和醫院考核體系的重要組成部分。完善的DRG成本管理有助于提升醫院運營管理效率，但如果DRG成本管理不當，不僅會導致醫院嚴重虧損還會影響醫務人員的診療行為，降低醫療服務質量，損害患者的切身利益。

一、醫院DRG成本管理背景

自2013年8月財政部發布《企業成本核算制度（試行）》以來，又陸續發布了一系列行業成本核算應用指引，為行政事業單位成本管理提供了參考依據和經驗。2019年1月30日國務院辦公廳發布《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發[2019]4號）。2019年12月17日財政部發布關于印發《事業單位成本核算基本指引》的通知（財會[2019]25號）。2021年1月26日國家衛生健康委和國家中醫藥管理局組織制定《公立醫院成本核算規范》（國衛財務發[2021]4號）。2021年6月30日財政部發布關于征求《事業單位成本核算具體指引——公立醫院（征求意見稿）》意見的函（財辦會[2021]14號）。醫院各級管理部門也自2019年陸續發布了一系列關于成本管理和績效評價等方面的制度。上述文件為醫院加強DRG成本管理，優化病種結構，規范醫療行為，實現醫院整體管理目標提供了制度基礎。

隨著DRG支付的逐步推行，對公立醫院DRG成本管理水平的要求越來越高。公立醫院的DRG成本管理目標已不再是單純降低醫療服務成本，而是在降低醫療服務成本、堅持公益性、調動積極性和提質增效之間進行平衡。從近期醫保DRG付費試運行的實際情況看，部分疾病分組可以實現醫保盈余，部分疾病分組則虧損嚴重，尤其是科室之間盈余差異變大，加大了醫院整體盈余的波動性。這就更需要加強醫院DRG成本管理，深化DRG完全成本核算改革，形成真實反映醫療項目消耗的完全成本機制，進而實現有針對性的DRG成本管理（宋雄，2019）。

二、醫院DRG成本管理存在的主要問題

為適應DRG付費給醫院帶來的收入結構變化，細化成本管理對醫院效益至關重要。醫院DRG成本管理被提上日程，但由于DRG成本管理體系和具體核算方法都尚需完善，使得目前醫院DRG成本管理仍然存在諸多問題。

（一）DRG成本管理目標導向不明確

部分公立醫院在DRG成本管理方面站位不高，存在“唯盈余論”的指導思想，簡單地通過測算數據得出DRG盈利與虧損的病組，針對虧損的病組進行盲目成本壓降，甚至推諉患者的需求；對于成本盈利的病組則鼓勵發展（李建軍，2020）。這種成本管理指導思想過于簡單、“粗線條”，沒有做到從醫院整體規劃出發，體現功能定位、提升醫療質量效率、推進學科發展建設等總體目標。例如，部分醫院針對復雜疑難病例開展的新技術或新項目，病例數量很小，其成本支出偏離DRG付費較遠，醫保支付無法覆蓋實際成本費用，但此類病例的研究或創新極大地提升了醫務人員診療水平和醫院的服務能力，所以不能單純地從降低成本的角度去進行管理。

（二）DRG成本管理體系不健全

1.制度不健全。現階段醫院DRG成本管理還處于探索過程中，尚未建立完善的DRG成本管理制度，這給財務人員、績效管理人員更多人為干預的空間，會對科室評價的客觀性、公平性造成負面影響（劉佳興等，2021）。同時，缺乏配套的DRG成本管理考核制度，不便于指導和監督醫務人員診療行為，延緩DRG成本管理工作推行。

2.執行不到位。目前，醫院DRG成本管理的實際運用僅停留在運營管理部門層面，并未直接傳達到一線醫務人員，因此一線醫務人員并未對DRG成本控制形成統一的思想認識。當然，DRG成本管理未向下傳導主要也受成本目標導向尚未明確的限制。如果一味強調減費降費，勢必會影響到醫生的醫療行為，降低醫療服務水平，因此現階段推進DRG成本管理仍然任重道遠。

3.醫院自身成本管理系統不能滿足DRG成本管理的需求。醫院DRG成本管理的施行需要對成本核算進行更精細化的管理，但是，目前醫院的成本管理系統尚未完成成本項目按照病種分類，存在粗放式成本核算的現象，信息系統也未進行詳細的成本項目分類設置，尤其是單位管理費用的歸集和分配（李建軍等，2020）。而且，在醫療質控CN-DRG分組器與醫保CHS-DRG分組器不一致的局面下，更需要加大信息系統對DRG成本管理的支撐力度。

（三）DRG成本管理對醫療行為產生負面影響

DRG成本管理的施行能夠對臨床路徑進行規范，引導醫務人員減少不必要的醫療消耗，同時保證患者的切身利益。但從目前看，DRG成本管理給很多醫院的醫療行為帶來了嚴重的負面影響。

1.拒絕診療高成本的疑難病例。DRG成本管理是以DRG付費系統為基礎的，按照醫療難度進行了劃分。對于多并發癥的疑難疾病，部分病例對于醫療資源的消耗必然大于醫保支付標準（劉雅娟等，2019）。從衛生健康發展建立整合型醫療衛生體系的長遠方向來看，公立醫院尤其是三級公立醫院承擔了大量復雜疑難疾病的診治。治療過程終末期階段的患者差異性極強，治療方法往往不是標準診療路徑可以覆蓋的，因此采用平均費用來衡量資源消耗不盡合理。在盈余管理的基礎目標指導下，必然造成醫務人員拒絕接收診療難度較大的患者，如果多家醫院相互推諉，會出現這類患者無醫可看的窘境。

2.人為調增疾病等級。如果醫院對于DRG成本管控要求較為苛刻，會導致醫務人員通過虛假填寫病案首頁，高靠分組從而獲得醫保盈余，同時該行為也會增加科室或醫師收治患者的病例組合指數（CMI值），可謂“一舉兩得”。例如，對于主要診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和其他診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死的病例，將主要診斷與其他診斷對調，雖然手術都是經皮冠狀動脈藥物洗脫支架置入術，但是會導致DRG分組變化，對應的風險等級也相應增加。

3.降低必要的醫療服務質量。降低醫療成本作為DRG成本管理的目的之一，其最直接的方式就是減少醫療消耗。DRG付費的初衷就是減少不必要的醫療支出，但成本壓降會直接導致醫療行為的改變，例如，拆解住院、減少必要術前檢查、使用低價耗材、未達出院標準患者提前出院等等，這些行為將極大程度削減醫療消耗，但是患者享受到的醫療服務質量也同樣大打折扣，與“同城同病同價”政策目標相悖。

4.調控DRG支付盈余。醫院為了讓醫保管理部門提高DRG病組的支付標準，會傾向于增加DRG項目的成本支出，使得醫保部門在測算時給予更高的費率和權重。例如，對于DRG盈余的病組，將其他非相關成本計入其中，增加該項目的平均成本，盡量保持與支付標準平衡，為DRG成本定價調整時增加病組權重以便爭取更多資金支持。

三、完善醫院DRG成本管理的對策建議

（一）明確DRG成本管理目標，加強制度建設

公立醫院DRG成本管理要基于回歸公益性、促進積極性、提質增效的基本目標，不斷深化DRG成本管理改革，優化DRG成本績效管理，破除“唯盈余論”的管理方式，不斷提高成本管理水平。在成本歸集與分配方面，要充分考慮全局，打破科室各自為政的局面，使DRG成本更加合理、準確。

DRG成本管理制度是成本核算的依據，只有在成本管理制度的規定下進行DRG成本核算，才能讓財務人員形成準確的工作目標。同時，還應出臺相應的DRG成本管理績效制度，發揮績效考核“指揮棒”作用，促進公立醫院主動加強DRG成本管理，加強醫療行為監督，推動DRG支付改革順利過渡。

（二）提高DRG成本管理意識

醫院醫保管理部門應聯系醫務、運營管理等處室起到引導、監督的管理職責，在制定合理的DRG成本管理制度和績效考核制度的基礎上，認真貫徹執行相關制度規定，并積極引導科室、醫務工作者形成良好的成本管理意識。同時，要對政策、制度的實際執行情況進行實時跟蹤反饋，確保政策和制度的執行效果。

科室作為一線業務部門，需要把握DRG成本管理的內涵，改正“唯盈余論”的思維方式，在保證醫療質量安全的前提下平衡各病組之間的醫療消耗，合理分配醫療資源，降低非必要診療行為，同時給予醫務人員正確的工作指導，盡可能減少對醫務人員醫療行為的負面干涉。

加強對醫務人員的培訓工作，幫助樹立正確的DRG成本管理意識。在日常醫療行為開展過程中避免過度醫療，同時保證醫療服務質量與患者滿意度。這不僅需要提高醫務人員的專業素養，還需要提高職業道德，從道德層面推進一線醫務人員對DRG成本管理的執行工作。

（三）完善DRG成本管理信息系統建設

信息系統是進行DRG成本核算的硬件保證，將成本核算系統與HIS系統、醫保結算清單等其他醫療系統對接是進行DRG成本歸集和分配的前提。系統對接過程中需要統一數據接口規范，尤其是DRG相關的數據接口設置。在實現軟件系統配置的前提下，需要對系統操作人員進行培訓，在進行成本數據錄入的過程中，準確選擇相應的數據類型。

（四）深化醫務人員的醫療行為管理

1.加強醫務人員思想教育工作。針對DRG成本管理對醫療行為產生的影響，醫院應當加強對醫務人員的思想教育工作，避免DRG成本管理對醫療行為的負面影響。通過加大醫德教育力度、培育模范典型、案例警示等方式提升醫務人員的思想道德水平。

2.加強原始記錄管理。病例診斷是DRG分組的主要依據，加強病案首頁內涵管理對于提升醫療行為規范性有直接意義。醫院臨床科室應該對病例信息和診療行為進行準確、規范的記錄，提升與DRG分組相關的關鍵數據質量，包括完善病人基本信息，減少診斷書寫問題、規范手術操作、病理診斷填寫規范、執行簽字審核制度等措施。

3.增加患者滿意度評價。患者滿意度是評價醫療服務行為的直接依據。通過增加患者滿意度在績效考核中的比重，對于提升醫務人員工作服務質量有明顯效果。在進行患者滿意度評價時，可以將醫療服務流程、醫保項目提示、醫療投訴糾紛和輿情監測等指標納入到評價體系中。

（五）充分利用反饋、除外機制

發揮醫院反饋應答機制的功能，及時與相關部門溝通，合理調整支付標準。首先，要利用好醫保管理反饋機制，鼓勵臨床科室主動發現和反映分組或支付政策問題，逐級反饋至屬地醫保中心，經過病歷核查、專家論證等環節獲得問題解答甚至病組分類和支付標準的調整。第二，利用好醫保支付除外機制，對于新藥品使用和新技術開展或者極值病例，可以申報據實支付。