艾滋病院前急救和轉運流程的建立與循證醫學的應用

李 湘 鄧上勤 呂 冰 蒙江明

艾滋病院前急救和轉運流程的建立與循證醫學的應用

李 湘 鄧上勤 呂 冰 蒙江明

（南寧市第四人民醫院/廣西艾滋病臨床治療中心（南寧），廣西 南寧 530012）

目的：探討循證醫學在艾滋病院前急救和轉運流程建立的應用。方法：通過調查采集有關艾滋病院前急救和轉運的相關資料，確定存在的問題，建立艾滋病院前急救和轉運的基本流程，依據循證醫學的方法，對流程進行綜合評估、優化流程及流程再造。臨床資料分為觀察組與對照組，兩組進行比較。結果：采用循證方法流程管理前后，危重患者搶救成功率、職業暴露發生及暴露后處理合格率、醫護人員防護依從執行率、細菌學檢測合格率等各項監測指標相比較，差異有統計學意義。結論：應用循證醫學方法，建立健全艾滋病院前急救和轉運流程，使傳染病院前急救和轉運工作更加科學、規范、安全。

艾滋病；院前急救；轉運流程；循證醫學

引言

艾滋病院前急救和轉運工作具有積極救治患者生命的重要作用，與此同時，醫護人員也面臨極大的職業暴露及醫院感染的風險。目前，國內外傳染病院前急救和轉運的研究報道甚微，系統的工作流程尚未建立。本課題應用循證醫學方法制定和管理艾滋病院前急救和轉運的工作流程，并對其進行綜合評估，效果較為滿意。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南寧市第四人民醫院急診科2013年院前急救和轉運艾滋病患者286例作為對照組，2014年應用循證醫學方法實施流程管理的院前急救和轉運的艾滋病患者310例作為觀察組。對照組：醫師7人，護士16人；觀察組：醫師9人，護士18人。同時對職業暴露發生情況、醫護人員防護依從性、細菌學監測及污染物品處理情況進行對比。

1.2 診斷依據

依據2011年衛生部頒發的《艾滋病診療指南》[1]的診斷標準進行確診。院前評估可疑艾滋病患者均納入流程管理，入院后經檢測不符合診斷標準的病例在統計中剔除。

1.3 方法

對對照組患者行常規院前救治，未實施流程管理。

對觀察組患者應用詢證醫學方法實施系統的流程管理。采取的實踐步驟如下。

（1）規范流程：①界定“基本流程”：首先調查艾滋病院前急救和轉運的現狀，找出急需解決的問題；然后應用期刊檢索系統和網絡檢索系統（中文生物醫學文獻數據庫、中國期刊全文數據庫、美國國立圖書館的公眾醫學文獻數據庫及相關的詢證醫學網站等），根據問題檢索相關文獻；嚴格評價文獻，整合證據。依據《中華人民共和國傳染病防治法》《醫院隔離技術規范》《醫療機構消毒技術規范》等建立各項流程標準，包括院前急救流程、各項技能操作規范、職業暴露處理流程等。由醫院質量管理委員會和急診科全體醫護人員共同界定適合本科的“艾滋病患者院前急救和轉運的基本程序”，該程序制定符合簡潔、有效、易實施的原則。具體為：接到急救電話—登記并通知出診人員—出診，接觸患者前需戴醫用防護口罩、帽子、膠手套、護目鏡（或面屏），穿隔離衣、鞋套，平車鋪防滲透一次性床罩—快速現場評估，緊急現場急救。所有需執行的技術操作均需在現場完成（包括靜脈穿刺置管、氣管插管、加壓包扎止血和固定等）—救護車轉運，轉運過程中嚴密觀察患者病情。若需吸痰、重新靜脈置管等操作，需停車后進行。依據患者病情與院內相關科室建立聯系—完成轉運—所有使用過被污染的物品按醫療機構消毒技術規范管理—救護車空氣、物品按消毒技術規范消毒與管理并記錄—及時、規范完成醫療文件書寫，并附救護車空氣、物品消毒記錄。②評價流程：根據國內外相關文獻參考資料、結合實踐工作中艾滋病院前急救和轉運的危險因素和風險、以及南寧市傳染病院前急救和轉運隔離技術的應用，分析評價。③流程實施：流程團隊為急診科全體醫護人員；流程管理由急診科專人負責監督執行，嚴格規范搶救程序，建立訓練有素的傳染病急救隊伍，組織急診科全員定期培訓與演練，由專人負責考核培訓效果，要求全部合格。

（2）優化流程和流程再造：由流程負責人持續監督流程的運行，定期及不定期抽查各項技能操作、醫護人員手衛生及防護依從情況、污染物品的處理，以及環境衛生監督。發現問題及時糾正，保證流程正常進行。定期對流程進行系統評估，有缺陷者對現有流程進行改進，效果好則規范現有流程，保障流程持續優化進行。

1.4 統計學處理

采用SPSS18.0軟件進行統計分析，數據資料采用c2檢驗，＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實施流程管理前后危重患者搶救成功率、職業暴露發生率、暴露后處理合格率比較

采用循證醫學方法實施流程管理后，提高了危重患者的搶救成功率、減少職業暴露，差異有統計學意義，見表1。經流程管理后，觀察組職業暴露后處理合格率為5/5（100.00%）（5例職業暴露，經評估，處理合格5例），對照組5/16（31.25%）（16例職業暴露，經評估，處理合格5例），兩組比較差異有統計學意義（＜0.05）。

表1 兩組危重患者搶救成功率、職業暴露發生率比較

注：與實施流程管理前比較，均＜0.05。

2.2 實施流程管理前后醫護人員防護依從性比較

流程管理后，醫護人員的防護依從性提高，差異有統計學意義，見表2。

表2 兩組醫護人員防護依從執行率比較

注：與實施流程管理前比較，均＜0.05。

2.3 實施流程管理前后細菌學監測及污染物品處理合格率比較

實施流程管理后，氧氣濕化瓶、喉鏡、救護車空氣和物品表面細菌培養均全部合格，見表3。經管理后，污染物品處理全部合格，觀察組合格率63/63（100.00%）（抽查63例合格63例），對照組47/56（83.93%）（抽查56例合格47例），兩組差異有統計學意義（＜0.05）。

表3 兩組細菌學檢測合格率比較

注：與實施流程管理前比較，均＜0.05。

3 討論

艾滋病患者大多合并各種機會性感染，常見的有結核病、非結核分枝桿菌感染、卡氏肺孢子肺炎、真菌感染等，及并發感染梅毒、丙型病毒性肝炎等，不少艾滋病患者因全身衰竭、呼吸衰竭、昏迷、休克、外傷、假性動脈瘤破裂等急性病癥呼叫院前急救，也有患者因當地缺少專科醫療，而要求救護車轉運。一些醫護人員在院前急診救治和轉運艾滋病患者時，因時間緊迫、急救環境差等因素，易忽視隔離技術規范，或未能嚴格地執行。存在有血液/體液傳播、呼吸道傳播、飛沫傳播的職業感染風險。應用循證醫學的研究方法，建立艾滋病院前急救及轉運流程管理模式，可以最大程度提高危重患者搶救成功率，防止院內感染，減少職業暴露的發生。

3.1 應用詢證醫學的方法對艾滋病患者院前急救和轉運實施流程管理的意義

循證醫學是在臨床科研方法學的基礎上發展而來，為臨床工作提供了新的模式。它強調將最佳的臨床證據應用到患者的診療活動中，即應用當前所能獲得的最好的研究依據，結合醫生的個人專業技能和臨床經驗，考慮患者的需求，同時納入法律及醫學倫理等，將多因素結合起來制定出患者的診療措施[2,3]。近年來，隨著循證醫學的發展，其實踐應用更是隨著國際Cochrane協作網的建設和微機網絡技術的迅猛發展而不斷地完善，現代醫學已基本完成從經驗醫學向循證醫學的轉變[4]。臨床科研中，應用循證醫學方法，建立現代醫學科研新模式，明顯提高了臨床科研水平[5]。而“流程管理”最早于20世紀90年代由企業界提出，這種新的管理思想和管理模式在國際企業界廣為認可，流程管理包括規范流程、優化流程和再造流程三個方面內容。醫院流程管理在西方國家，特別是在美國醫院中得到推廣，我國大多醫院目前也逐漸地試行實施。醫院流程管理要求制定出最合適的診療路徑，使醫療工作的診療標準、醫療技術、醫療行為更加規范，不僅提高醫療質量，還降低了醫院感染。在傳染病院前急救和轉運中，因工作環境及服務對象的復雜性和特殊性，急救醫護人員承受了極大的職業風險，如何提高傳染病院前急救和轉運管理水平，成為一個重要的課題，依據傳染病、急救、隔離技術建立的傳染病院前急救和轉運流程管理是重要的內容。而循證醫學的方法為傳染病院前急救和轉運流程管理提供了一種新的模式，把臨床經驗與外部最佳證據結合起來，經過嚴格評估并對效果進行科學、系統地論證，為臨床傳染病院前急救管理工作的決策和科研提供真實有效的證據。

3.2 為艾滋病院前急救和轉運提供科學系統的工作方法

現代醫學模式強調循證醫學，這就要求臨床醫師進行全面的相關文獻檢索，最有效地應用證據解決臨床問題，制定有效的解決辦法，并在實踐中不斷發展和完善。臨床工作中，隨著各種有創操作不斷增加，醫務人員面臨職業風險也隨之增加，越來越多文獻報道醫院感染無不與消毒不嚴格、操作不當等醫療行為有關。而院前急救因各種不可預見的因素、急救條件有限，工作中存在很大的醫療風險[6]。醫護人員通過對有關艾滋病院前急救和轉運的相關資料調查采集，對其進行綜合評估，與具體情況結合，建立急救工作流程。應用循證醫學的研究方法，在流程設計的過程中，將循證醫學思想與現代流程管理理論相結合，解決實際問題并提高醫療工作質量。流程設計以患者為中心，以預防和控制醫院感染、提高醫療安全為原則，注重實施過程，通過應用對效果進行系統評估并持續改進，這對規范醫務人員防護、預防職業感染、保障醫務人員安全、提高醫療質量起到了重要作用。不少研究應用循證醫學的方法，建立院前、院內流程管理，均取得了較好的成果[7,8]。為保證流程實施過程中規范操作，實施前組織醫護人員進行培訓和演練[9,10]，建立一支高素質、高質量的傳染病院前急救隊伍，保證流程順利實施。

3.3 提高醫療質量，降低職業風險

將流程管理應用到傳染病院前急救和轉運中，通過應用對效果進行評估、優化及再造，經過流程管理，明顯提高了醫療質量，避免操作疏漏及無序狀態，降低了職業風險。

在醫療工作中，衛生服務性感染是全世界普遍存在的問題，給患者和衛生服務體系造成巨大的疾病和經濟負擔[11]。醫療工作中職業暴露不容忽視[12,13]，暴露后果嚴重，院前急救和轉運傳染病患者時，更易忽視消毒隔離技術，急救醫護人員承擔了更多的風險[14,15]。本資料顯示，系統的管理可明顯減少職業暴露的發生，且暴露后的處理更加規范。

醫務人員標準預防防護依從性低，是導致醫院感染重要原因之一。其中，規范醫護人員手衛生是預防醫院感染發生的一個重要環節，手污染與醫院感染有著密切的關系。2009年衛生部頒發了《醫院隔離技術規范》，提出了標準預防理念，明確了不同傳播途徑疾病的隔離措施與方法，傳染病防控以及醫院感染防控工作要求醫務人員嚴格執行隔離技術。有資料顯示了醫護人員防護依從性不足，手衛生依從性低[16]。設計易于接受和掌握的工作流程，通過干預管理，可明顯提高醫務人員防護依從性[17,18]。提高各項措施有效執行，對預防醫務人員自身感染及患者外源性感染起重要作用。本研究顯示，經流程管理后醫護人員的防護依從性明顯提高，規范的操作和系統的管理是職業安全的重要保障。

醫療中產生的醫用廢物含有大量的致病微生物，若處理不當，不僅造成醫務人員感染，還可能污染環境導致疾病傳播流行。《醫療機構消毒技術規范》對醫療廢棄物品的處理、環境和物品表面的消毒技術均有明確規定，同時也對特殊傳染病的污染物消毒、傳染病終末消毒也有明確的規定。有研究發現醫療廢物的處理尚有待進一步優化[19]，規范醫療廢物管理可減少醫療感染風險。繁忙工作中，一些救護車消毒管理常未能引起重視，消毒前車內空氣和物品表面的細菌污染嚴重[20]，在細菌超標的環境下極易造成醫院感染[21]，嚴重威脅著醫務人員和患者的身體健康，加強救護車規范管理，可提高檢測合格率[20]。本課題研究也顯示，系統管理后醫療廢棄物品處理更加規范，醫療環境更加安全。

綜上，醫務人員院前急診救治和轉運傳染病患者時，應針對其危險因素和風險，嚴格遵守消毒隔離技術規范，制定出一套完善的救治方案，在防護的基礎上進行最有效的救治。本研究應用循證醫學方法對艾滋病患者院前急救和轉運流程管理實施前后結果對比表明：危重患者搶救成功率、職業暴露發生及暴露后處理合格率、醫護人員防護依從性、細菌學檢測合格率及污染物品處理合格率對照組與觀察組對比差異均有統計學意義，充分證實了艾滋病院前急救和轉運管理流程建立和應用的重要性及必要性，同時醫護人員更易于掌握工作中的操作方法，自覺遵守操作流程，從而達到提高醫療質量和降低職業感染風險的目的。

4 結束語

循證醫學的發展為臨床工作提供了機遇和挑戰，在傳染病院前急救和轉運的管理工作中，建立急救和轉運流程，提高醫療質量、防止院內感染、減少職業暴露，形成規范管理模式。使傳染病院前急救和轉運工作更加科學、規范，在類似工作中值得借鑒。

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Establishment of Pre-Hospital First Aid and Transfer Procedures for AIDS and Application of Evidence-Based Medicine

Objective: To explore the application of evidence-based medicine in the establishment of pre-hospital first aid and transfer procedures for AIDS. Methods: Through the investigation and collection of relevant information about pre-hospital emergency treatment and transfer of AIDS, the existing problems were identified, and the basic process of pre-hospital emergency treatment and transfer of AIDS was established. According to the method of evidence-based medicine, the process was comprehensively evaluated, optimized and reengineered. The clinical data were divided into observation group and control group, and the two groups were compared. Results: Before and after the adoption of evidence-based process management, there were statistically significant differences in the rescue success rate of critical patients, occupational exposure occurrence and post exposure treatment qualification rate, medical staff protection compliance implementation rate, bacteriological detection qualification rate and other monitoring indicators. Conclusion: Using evidence-based medicine to establish and improve the pre-hospital first aid and transfer procedures for AIDS, so as to make the pre-hospital first aid and transfer of infectious diseases more scientific, standardized and safe..

AIDS; pre-hospital first aid; transfer procedures; evidence-based medicine

R197

A

1008-1151(2022)12-0080-04

2022-10-11

廣西壯族自治區衛生廳自籌經費科研課題（Z2013684）。

李湘（1990－），女，南寧市第四人民醫院/廣西艾滋病臨床治療中心（南寧）副主任醫師，研究方向為傳染病急救。