簡化磁共振活動指數評估克羅恩病活動性

陶永麗，李 紅，許 涵，唐 文，楊曉春

(蘇州大學附屬第二醫院影像診斷科，江蘇 蘇州 215000)

克羅恩病(Crohn disease, CD)為慢性透壁性炎癥性腸病，病因不明，臨床多表現為腹痛、腹瀉、腹部包塊及肛周瘺管等。內鏡檢查是診斷CD的金標準。CD簡化內鏡下評分(simple endoscopic score for CD, SES-CD)有助于評估病情，且計算簡單，是目前應用最多的內鏡評分系統[1]。MRI現已逐漸用于診斷CD及長期隨訪。磁共振活動指數(magnetic resonance index of activity, MaRIA)指標包括腸壁厚度、相對強化程度、水腫及潰瘍，應用廣泛[2-4]，但存在計算復雜、腸壁較薄時選取ROI誤差大等缺點；為此ORDS等[5]提出了簡化MaRIA(simplified MaRIA, MaRIAs)。本研究以SES-CD為金標準，觀察MaRIAs評估CD活動性的效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月—2019年6月79例就診于蘇州大學附屬第二醫院的CD患者，男54例，女25例，年齡14～55歲，中位年齡29歲。納入標準：①臨床資料完整；②于1周內接受MR腸道成像(MR enterography, MRE)、回結腸鏡檢查、糞便鈣衛蛋白(faecal calprotectin, FC)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)及C反應蛋白(C reactive protein, CRP)檢測。排除標準：①內鏡或MR圖像質量不佳；②檢測FC前1周內曾服用非甾體類抗炎藥物；③合并腸道其他病變。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 檢查前囑患者禁食8 h。檢查前1 h每15 min口服4%甘露醇水溶液500 ml以充盈腸道，總量至少1500 ml。檢查前10 min經臀部肌內注射10 mg山崀膽堿。采用Philips Ingenia 3.0T MR掃描儀，腹部相控陣線圈。囑患者仰臥、足先進，掃描范圍為膈上至恥骨聯合水平；參數：平衡式穩態自由進動序列-屏氣-冠狀位，TR 3.0 ms，TE 1.52 ms，層厚5 mm，層間距0，FA 40°，矩陣268×206；冠狀位脂肪抑制T2W快速自旋回波序列，TR 869 ms，TE 80 ms，層厚5 mm，層間距0，FA 90°，矩陣280×251；冠狀位T2W快速自旋回波序列，TR 1100 ms，TE 80 ms，層厚5 mm，層間距0，FA 90°，矩陣376×290；優化水脂分離技術-水相-屏氣，TR 3.8 ms，TE1 1.32 ms，TE2 2.4 ms，層厚5 mm，層間距0，FA 10°，矩陣252×151。

1.3 內鏡檢查 將回結腸分為回腸末段(內鏡可探及范圍)、右半結腸(回盲部、盲腸、升結腸)、橫結腸、左半結腸(降結腸及乙狀結腸)及直腸共5段。由1名具有5年以上內鏡檢查經驗的消化內科醫師實施操作，并根據SES-CD評分標準[5]對各腸段進行評分(表1)：0～2分為緩解期，3～6分為輕度活動期，≥7分且腸壁無潰瘍或潰瘍直徑<5 mm為中度活動期，≥7分且腸壁潰瘍直徑≥5 mm為重度活動期[6-8]；各腸段SES-CD之和為總腸段SES-CD，0～3分為緩解期，4～10分為輕度活動期，11～19分為中度活動期，20分及以上為重度活動期[9]。

表1 各腸段SES-CD評分標準

1.4 實驗室檢查 于腸鏡檢查前1天留取糞便，采用定量酶聯免疫法檢測FC，正常值范圍為30～180 μg/g。按標準實驗室程序檢測ESR和CRP，CRP正常值范圍為0～5 mg/L，ESR正常值范圍為0～20 mm/h。

1.5 MRI分析 由2名具有5年以上腹部MRI診斷經驗、不知曉腸鏡及實驗室檢查結果的放射科醫師進行各腸段MaRIAs評分(圖1)[5]，MaRIAs≥1分提示CD具有活動性，MaRIAs≥2分為重度活動性。總MaRIAs為各腸段MaRIAs之和。意見分歧時經討論達成共識。

圖1 MaRIAs指標示意圖 A.病變腸段腸壁增厚>3 mm(箭)，記1分； B.腸壁水腫，脂肪抑制T2WI示病變腸壁信號高于腰大肌信號(箭)，記1分； C.病變腸壁漿膜面滲出(箭)，記1分； D.增厚腸壁出現潰瘍(箭)，記2分

1.6 統計學分析 采用SPSS 25.0統計分析軟件。以Shapior-Wilk法對計量資料行正態性檢驗；以中位數(上下四分位數)表示不符合正態分布的計量資料，2組間比較行Mann-WhitneyU檢驗，3組間比較行Kruskal-Wallis檢驗。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線，計算曲線下面積(area under the curve, AUC)，觀察MaRIAs評估CD活動性的效能。采用Spearman法行相關性分析，|r|<0.2為極弱相關或無相關，0.2≤|r|<0.4為弱相關，0.4≤|r|<0.6為中度相關，0.6≤|r|<0.8為高度相關，0.8≤|r|<1為顯著相關。以組內相關系數(intra-class correlation coefficient, ICC)評價2名醫師判斷的一致性；以ICC<0.4為一致性較差，0.4≤ICC<0.6為一致性一般，0.6≤ICC<0.75為一致性較好，0.75≤ICC為一致性好。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 內鏡檢查 79例CD共395段腸段內鏡檢查未見狹窄。總SES-CD示緩解期CD15例(15/79，18.99%)，輕中度活動期29例(29/79，36.71%)，重度活動期35例(35/79，44.30%)，見表2。

2.2 實驗室檢查 隨CD活動程度加重，FC、CRP及ESR指標均不同程度增高(P均<0.001)。見表3。

表3 79例CD患者實驗室檢查結果

2.3 MRE

2.3.1 MaRIAs評估CD活動性的效能 以MaRIAs≥1分評估活動期CD的特異度為81.37%，敏感度為85.62%，AUC為0.90(95%CI0.87～0.94)(圖2A)；以MaRIAs≥2分評估重度活動期CD的特異度為88.15%，敏感度為85.41%，AUC為0.92(95%CI0.88～0.96)(圖2B)。

圖2 MaRIAs評估CD活動性的ROC曲線 A.MaRIAs≥1分評估CD處于活動期； B.MaRIAs≥2分評估CD重度活動期

2.3.2 MaRIAs與SES-CD及實驗室指標的相關性分析 MaRIAs與SES-CD評估回腸末端、右半結腸、橫結腸、左半結腸及直腸活動性結果均呈高度相關(r=0.66、0.70、0.72、0.67、0.65，P均<0.001)。總MaRIAs與總SES-CD顯著相關(r=0.80，P<0.001，圖3A)，與ESR、FC及CRP均高度相關(r=0.67、0.65、0.64，P均<0.001，圖3B～3D)。

圖3 總腸段MaRIAs與總SES-CD(A)、ESR(B)、FC(C)及CRP(D)的相關性分析結果

2.4 一致性分析 2名醫師評估各腸段壁厚>3 mm及水腫，回腸末段、右半結腸和左半結腸存在漿膜面滲出及潰瘍的一致性均好(ICC均≥0.75)，評估橫結腸存在漿膜面滲出及潰瘍的一致性較好(ICC=0.74、0.65)，而評估直腸的一致性一般(ICC=0.57、0.53)。見表4。

表4 2名醫師評估腸段的一致性分析(例)

3 討論

回腸鏡檢查是診斷CD的金標準，但無法評估腸腔外病變如腸瘺、腹腔膿腫、腸系膜血管及淋巴結等，具有侵入性，且對腸腔狹窄患者難以施行[10-12]。近年來，MRI逐漸用于診斷CD及隨訪，可評估CD活動性[13]，主要評價系統包括MaRIA、Clermont指數和London指數等。近年來，ORDS等[5]通過改進經典MaRIA而提出MaRIAs，目前尚未獲得廣泛應用。

本研究以SES-CD為金標準，觀察MaRIAs評估CD活動性的價值，結果表明以MaRIAs≥1分評估活動期CD、MaRIAs≥2分評估重度活動期CD的特異度及敏感度均較佳，且總腸段MaRIAs與總SES-CD顯著相關，可能與二者均注重評估腸壁潰瘍有關。有學者[5,14]以CD內鏡嚴重程度指數(CD endoscopic index of severity, CDEIS)為金標準，發現MaRIAs與CDEIS及MaRIA均顯著相關。

炎癥指標可在一定程度上反映疾病嚴重程度。FC為重要的腸道炎癥標志物，且較ESR和CRP而言不易受腸道外因素影響，特異度較高，能較好地反映腸道炎癥狀況[15]。本研究發現MaRIAs與FC、ESR及CRP均呈高度相關，原因可能在于潰瘍可影響FC檢測結果[16]，且腸道黏膜完好的腸段可能存在黏膜下病變，即MRI顯示腸道壁厚/水腫而FC水平正常；亦有研究[17]表明FC與病變部位有關。本研究2名醫師評估回腸末段、右半結腸及左半結腸存在漿膜面滲出及潰瘍的一致性均好，評估橫結腸存在漿膜面滲出及潰瘍的一致性較好，而評估直腸的一致性一般，可能與其擴張不足有關[18]。

相比MaRIA，MaRIAs具有以下優勢：①CD為透壁性炎癥，MaRIAs以腸壁漿膜面滲出代替MaRIA中的腸壁相對強化程度，使計算簡單、便捷，且能更準確地反映炎癥情況；②MaRIA包括正常腸段記分，而MaRIAs僅納入病變腸段，更為精確；③MaRIAs無需采取增強掃描，可縮短檢查時間、降低檢查費用。

綜上所述，MaRIAs可準確評估CD活動性。然而，本研究為單中心研究，樣本量較小，各期CD分布不均，且納入患者病程及藥物治療情況均有所差異，有待后續進一步完善。