踇外翻矯形失敗致踇內翻1例

郝 軍 湯永志 王 杰 曾憲鐵

1 病例資料

患者，女性，57歲，2017年因“右足踇外翻畸形”在外院行手術治療，術后右足疼痛癥狀未緩解，并逐漸出現(xiàn)踇內翻畸形，于2020年10月到天津市天津醫(yī)院足踝外科就診，門診以“右足后天性踇內翻畸形”收入院。入院后專科體格檢查：右足外觀呈踇內翻畸形(圖1A)，第一跖骨內側可見縱行切口，手術瘢痕，愈合良好，右足第1～4趾爪形趾畸形，第1趾間關節(jié)背側略紅腫，輕度壓痛，第2～4趾近端趾間關節(jié)背側可見胼胝體，無壓痛。第1趾間關節(jié)和跖趾關節(jié)主動活動受限，被動活動可，足背動脈可觸及，足趾感覺、血運可。右足正位X片：右足第1跖趾關節(jié)對位欠佳，趾骨向內側移位，第1跖趾關節(jié)邊緣骨質增生、硬化(圖2A)；右足負重側位及籽骨軸位：右足足弓尚可，內側籽骨移位，外側籽骨缺失。右足CT平掃+三維重建：右足踇趾內翻，第1跖趾關節(jié)失去正常對位關系，關節(jié)面處骨質硬化、毛糙；右足第1跖骨頭下方內側籽骨可見，外側籽骨缺如；右足其余骨質結構完整、關節(jié)對位關系良好。輔助檢查：全身雙能X光骨密度報告示：患者骨量低下，符合同齡人骨量。雙下肢深靜脈血管彩超：雙下肢股總、股淺、股深近心段、腘、脛部深靜脈管腔結構清晰，管壁光滑，管腔內無異常回聲；彩色多普勒血流顯像(color doppler flow imaging，CDFI)：血流信號充盈良好。心臟彩超：主動脈硬化、左室舒張功能減低、心律不齊。胸片：主動脈硬化，雙肺未見明顯實變。其他化驗檢查(凝血功能、尿常規(guī)、血糖、肝腎功能、電解質、免疫常規(guī)、血常規(guī)和C-反應蛋白)均未見明顯異常。

患者于2020年10月28日在復合麻醉(坐骨神經(jīng)麻醉+腰叢神經(jīng)麻醉)狀態(tài)下行右足第1跖趾關節(jié)融合術。術中，首先松解右足第1跖趾關節(jié)局部軟組織、“Z”形切斷延長踇長伸肌腱，之后復位跖趾關節(jié)，并取兩枚長度合適的空心釘交叉固定。術后，右足功能位石膏外固定，返回病房給予心電監(jiān)護、吸氧、消腫止痛和抗炎抗凝等對癥治療。右足術后畸形外觀得到明顯改善(圖1B)，右足正位X片：右足第1跖趾關節(jié)處可見金屬內固定影，第一跖趾關節(jié)對位關系良好(圖2B)；右足踇外翻角約11°(參考值<15°)，跖間角約11°(參考值<9°)。患者傷口情況穩(wěn)定后出院，術后兩周去除石膏外固定，開始足跟負重站立練習，四周后開始拄拐全足半負重行走，六周后開始正常行走。患者于出院后3個月門診復查，無異常不適主訴，右足踇趾處切口愈合良好，無明顯畸形復發(fā)跡象(圖1C)，各處無明顯壓痛，右足X片：右足第1跖趾關節(jié)內固定中，關節(jié)匹配良好(圖2C)。之后分別于出院后半年、一年電話隨訪，效果滿意。

注：A示右足外觀呈踇內翻畸形，B示右足術后畸形外觀得到明顯改善，C示右足術后3個月踇趾處切口愈合良好，無畸形復發(fā)跡象。

注：A示右足正位第1跖趾關節(jié)對位關系欠佳，趾骨向內側移位，第1跖趾關節(jié)邊緣骨質增生、硬化;B示右足術后第1跖趾關節(jié)處可見金屬內固定影，第一跖趾關節(jié)對位關系良好;C示右足術后3個月第1跖趾關節(jié)內固定中，關節(jié)匹配良好。

2 討論

踇外翻畸形是中老年婦女的常見足部疾病，導致其發(fā)生的原因有多種，主要包括遺傳、類風濕性關節(jié)炎、穿鞋方式、工作性質等。本病主要表現(xiàn)為前足增寬，踇趾近節(jié)趾骨軸線與第一跖骨軸線交角過大、第一跖骨頭內側突起、踇趾向外側傾斜或旋轉。在行走過程中，局部受到擠壓和摩擦，出現(xiàn)疼痛、軟組織腫脹、胼胝體等不適。臨床上根據(jù)患者癥狀及X片可以分3種類型：①輕度踇外翻疼痛不明顯，踇外翻角在15°～20°，第1、2跖骨間角小于11°；②中度踇外翻疼痛明顯，踇外翻角在20°～40°，第1、2跖骨間角大于18°；③重度踇外翻疼痛嚴重影響生活，踇外翻角大于40°，第1、2跖骨間角大于18°(正常踇外翻角<15°，第1、2跖骨間角<9°)。

在治療方面，輕度踇外翻僅在外觀上有所改變，患者采取自我按摩和矯形支具的方式防止疾病進一步發(fā)展，隨著生活質量的提高，少數(shù)年輕女性為了美觀行手術治療，但鑒于手術治療的不確定性，臨床上并不推薦。中重度踇外翻患者，行保守治療無效，疼痛嚴重影響生活采取手術矯正治療[1]。

據(jù)相關文獻[2]報道，踇外翻畸形手術方式多達130余種，術后常見并發(fā)癥包括踇外翻畸形復發(fā)、轉移性跖骨痛和踇內翻等，可見手術治療的復雜性和不確定性。因此，對于嚴重影響生活的患者，外科醫(yī)生才會采取手術治療的方式。作為踇外翻畸形并發(fā)癥之一的踇內翻，其主要臨床表現(xiàn)為踇趾向內側傾斜或旋轉，嚴重影響正常行走。臨床上將踇內翻畸形分為柔軟性和僵硬性兩種：對于柔軟性踇內翻畸形患者，在最初4～6周內，需用彈力繃帶固定在外翻10～15°位，若畸形得到有效矯正，則繼續(xù)固定8～10周；但是對于僵硬性踇內翻畸形患者，則應考慮做第1跖趾關節(jié)融合術。

本例患者則屬于僵硬性踇內翻畸形。根據(jù)患者敘述及外院病歷記錄，該患者當時外院手術采取的是Keller[3]和McBride[4]兩種手術方式，做了軟組織松解、第1跖骨頭內側骨突及籽骨切除、克氏針臨時外固定。通過外院術后影像資料發(fā)現(xiàn)，當時克氏針固定已經(jīng)出現(xiàn)明顯內翻趨勢，存在矯枉過正現(xiàn)象，同時由于外院手術進行了腓側籽骨切除，在術后4周拔出克氏針開始行走后，逐漸出現(xiàn)踇內翻畸形。本次手術經(jīng)過科室討論，為患者采取了右足第1跖趾關節(jié)融合術。鑒于第1跖趾關節(jié)活動度的喪失，患者可能需要一定的適應期[5]，外科醫(yī)生應指導患者進行針對性康復訓練，防止轉移性跖骨痛等并發(fā)癥的出現(xiàn)[6]。