醫(yī)院科研倫理審查機(jī)制建設(shè)現(xiàn)狀及對(duì)策探析

李紹君

(天津市口腔醫(yī)院 天津 300041)

2018年，賀建奎負(fù)責(zé)的“人胚胎基因編輯”技術(shù)引發(fā)學(xué)術(shù)界震動(dòng)，科研倫理問(wèn)題成為焦點(diǎn)。2019年 7月24日，中央全面深化改革委員會(huì)第九次會(huì)議審議通過(guò)《國(guó)家科技倫理委員會(huì)組建方案》，提出加強(qiáng)統(tǒng)籌規(guī)范和指導(dǎo)協(xié)調(diào)，推動(dòng)構(gòu)建覆蓋全面、導(dǎo)向明確、規(guī)范有序、協(xié)調(diào)一致的科技倫理治理體系[1]。2022年3月20日，中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)科技倫理治理的意見(jiàn)》[2]，再次強(qiáng)調(diào)要健全科技倫理治理體制，加強(qiáng)科技倫理治理制度保障，強(qiáng)化科技倫理審查和監(jiān)管。毋庸置疑，科技倫理已成為國(guó)家層面高度重視的議題。醫(yī)院作為醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目實(shí)施的重要平臺(tái)，科研倫理審查機(jī)制的建設(shè)水平直接影響著整個(gè)醫(yī)院的科研能力和科研水平的發(fā)展。

1 醫(yī)院科研倫理審查機(jī)制建設(shè)現(xiàn)狀分析

相對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家而言，我國(guó)的醫(yī)學(xué)科研倫理審查發(fā)展起步較晚。1988年，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，我國(guó)國(guó)家科學(xué)技術(shù)委員會(huì)頒布《實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理?xiàng)l例》[3]，對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的飼育管理、檢疫和傳染病控制，以及應(yīng)用和進(jìn)出口等方面做出了相關(guān)規(guī)定。2003年，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布的《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī) 范》[4]，提出為確保臨床試驗(yàn)中受試者的權(quán)益，須成立獨(dú)立的倫理委員會(huì)。倫理委員會(huì)和知情同意書(shū)是保障受試者權(quán)益的主要措施，同時(shí)詳細(xì)規(guī)定了研究者、申辦者的職責(zé)。2020年的修訂版GCP中再次強(qiáng)調(diào)倫理委員會(huì)的職責(zé)是保護(hù)受試者的權(quán)益和安全[5]。2003年，科技部聯(lián)合衛(wèi)生部發(fā)布《人胚胎干細(xì)胞研究倫理指導(dǎo)原則》[6]，要求有關(guān)部門(mén)在開(kāi)展生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域人胚胎干細(xì)胞的研究活動(dòng)中遵守國(guó)家有關(guān)規(guī)定，尊重國(guó)際公認(rèn)的生命倫理準(zhǔn)則。2006年，科技部頒布《關(guān)于善待實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的指導(dǎo)性意見(jiàn)》[7]，提出“減少、替代、優(yōu)化”的“3R”原則，要求科學(xué)、合理、人道地使用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物。2007年，國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)布《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)》[8](2013年修訂，2016年由國(guó)家衛(wèi)計(jì)委頒布實(shí)施)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的組建與管理、倫理審查的原則和流程，以及知情同意的審查要點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)的規(guī)定。2016年，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局、國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)公布《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》[9](2022年再次修訂)使醫(yī)療器械的臨床試驗(yàn)管理中的倫理審查也更加有據(jù)可依。在以上各類(lèi)管理?xiàng)l例和指南辦法的指導(dǎo)下，以醫(yī)院、高校和研究院所為牽頭的涉及到人類(lèi)受試者、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究的科研機(jī)構(gòu)基本上都設(shè)立了倫理委員會(huì)，并建立了倫理審查機(jī)制[10]。但從審查資源和審查項(xiàng)目上來(lái)說(shuō)，新藥或醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)的倫理審查機(jī)制的建設(shè)水平要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于科研項(xiàng)目。目前很多醫(yī)院的科研項(xiàng)目倫理還處于建設(shè)的初期階段，在政策研究、審查批準(zhǔn)、咨詢(xún)服務(wù)、教育培訓(xùn)等方面還沒(méi)有真正發(fā)揮其應(yīng)有的作用[11]。

2 科研倫理審查機(jī)制建設(shè)存在的問(wèn)題

目前醫(yī)院科研倫理審查機(jī)制建設(shè)存在的問(wèn)題具體表現(xiàn)在：缺少制度性的指導(dǎo)及監(jiān)管；審查標(biāo)準(zhǔn)不一；委員倫理審查能力不足；跟蹤審查不到位；科研工作者倫理意識(shí)相對(duì)薄弱等。

2.1 缺少制度性的指導(dǎo)及監(jiān)管

目前國(guó)內(nèi)在科研項(xiàng)目倫理審查機(jī)制建設(shè)方面的制度性文件有所缺失，同時(shí)缺少針對(duì)醫(yī)院科研項(xiàng)目倫理審查監(jiān)管的專(zhuān)門(mén)組織。與藥物和器械的臨床試驗(yàn)相比，藥物與器械的臨床試驗(yàn)不僅有《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》等規(guī)章制度予以具體指導(dǎo)，還會(huì)有不定期由各級(jí)藥品監(jiān)督管理部門(mén)組織的飛行檢查進(jìn)行相關(guān)督查，這些檢查和督查在一定程度上促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)中涉及人的藥物/器械臨床試驗(yàn)倫理審查管理運(yùn)行的規(guī)范化。反觀國(guó)內(nèi)醫(yī)院的科研項(xiàng)目倫理審查建設(shè)，則缺乏相應(yīng)的具有針對(duì)性的指導(dǎo)和監(jiān)管。目前在醫(yī)院已經(jīng)成立的科研項(xiàng)目審查倫理委員會(huì)大多是參照藥物GCP、器械GCP及《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》等建設(shè)和運(yùn)行，但是科研項(xiàng)目因與藥物/器械臨床試驗(yàn)又有立項(xiàng)流程和審查時(shí)間的差異，因此，從一定程度上來(lái)說(shuō)，目前的倫理審查并不十分利于科研項(xiàng)目的發(fā)展。

2.2 審查標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、不完善

目前國(guó)內(nèi)科研項(xiàng)目的倫理審查標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，現(xiàn)行的審查標(biāo)準(zhǔn)大多是以參考藥物或醫(yī)療器械的臨床試驗(yàn)規(guī)范或者憑借委員的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行界定，于是兩個(gè)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)同一審查文件進(jìn)行審查的結(jié)果很多時(shí)候會(huì)存在差異。一項(xiàng)科研項(xiàng)目經(jīng)過(guò)修改、論證在一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的倫理委員會(huì)的審查中獲得批準(zhǔn)，但在另一家卻不予批準(zhǔn)。以上情況的發(fā)生在很大程度上會(huì)損害倫理委員會(huì)的權(quán)威性，也會(huì)使研究人員對(duì)倫理委員會(huì)的審查機(jī)制和審查標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生懷疑，甚至有可能損害研究者的科研熱情。

2.3 委員審查能力仍需進(jìn)一步提高

委員審查能力的高低對(duì)于科研項(xiàng)目的科學(xué)性和倫理性具有至關(guān)重要的影響和作用。目前就醫(yī)院倫理委員會(huì)委員的倫理審查水平來(lái)說(shuō)，仍然有較大提升空間[12]。科研項(xiàng)目倫理委員會(huì)的委員一般涵蓋醫(yī)藥、非醫(yī)藥及法學(xué)、社會(huì)學(xué)等相關(guān)專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家。這些專(zhuān)家大多擁有較高的專(zhuān)業(yè)水平和專(zhuān)業(yè)能力，但是作為倫理審查委員，在“倫理專(zhuān)業(yè)性”方面則稍顯不足。原因在于委員倫理審查經(jīng)驗(yàn)有限，同時(shí)沒(méi)有接受過(guò)系統(tǒng)全面的倫理培訓(xùn)。很多委員對(duì)于科研項(xiàng)目的倫理審查往往更多借力于自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和科研經(jīng)驗(yàn)，更多側(cè)重于試驗(yàn)的科學(xué)性和準(zhǔn)確性，對(duì)于受試者的安全和權(quán)益的保護(hù)則相對(duì)重視度不夠。因此，對(duì)委員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的、權(quán)威的、全面的倫理知識(shí)培訓(xùn)是十分必要的。但是目前的倫理培訓(xùn)還沒(méi)有權(quán)威系統(tǒng)的教材，也缺乏培訓(xùn)合格標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)醫(yī)院倫理委員會(huì)的培訓(xùn)都依賴(lài)于國(guó)家藥品監(jiān)督管理局高級(jí)研修學(xué)院或其他協(xié)會(huì)主辦的倫理培訓(xùn)和GCP培訓(xùn)，證書(shū)的取得則主要取決于聽(tīng)課的時(shí)長(zhǎng)和答題的分?jǐn)?shù)。這樣的培訓(xùn)缺乏一定的系統(tǒng)性和連貫性，不利于倫理委員審查能力的持續(xù)提高。

2.4 項(xiàng)目的跟蹤審查仍需落實(shí)到位

許多醫(yī)院對(duì)科研項(xiàng)目的倫理審查僅限于項(xiàng)目立項(xiàng)前的審查，對(duì)于后續(xù)項(xiàng)目進(jìn)展過(guò)程中的跟蹤審查和監(jiān)管卻流于形式，缺乏類(lèi)似藥物/器械臨床試驗(yàn)中的跟蹤審查步驟[13]。醫(yī)院對(duì)于科研倫理審查的重視度不夠是其中的重要原因之一。由于科研倫理委員會(huì)相對(duì)“獨(dú)立”的機(jī)構(gòu)性質(zhì)與不能產(chǎn)生即時(shí)利益的公益性特點(diǎn)，使得醫(yī)院對(duì)于倫理委員會(huì)的組織和建設(shè)關(guān)注度不高。在很多醫(yī)院，專(zhuān)職負(fù)責(zé)倫理委員會(huì)工作的人員僅有秘書(shū)一人，或秘書(shū)也屬于兼職人員，這就導(dǎo)致科研項(xiàng)目在通過(guò)倫理審查的實(shí)施過(guò)程中由于缺乏足夠的工作人員而缺失定期的監(jiān)督和管理[14]。

2.5 對(duì)于研究者的宣傳普及還有待加強(qiáng)

醫(yī)院科研倫理審查機(jī)制建設(shè)中關(guān)鍵的一環(huán)在于研究者自身的倫理意識(shí)。目前，研究者倫理意識(shí)薄弱是各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在的現(xiàn)象。一直以來(lái)，醫(yī)院的研究者青睞項(xiàng)目立項(xiàng)和論文發(fā)表，同時(shí)科研管理上也多存在“重申報(bào)、輕過(guò)程”的現(xiàn)象，導(dǎo)致研究者常常忽略臨床科研項(xiàng)目必須要進(jìn)行嚴(yán)格、系統(tǒng)的倫理審查這一重大事項(xiàng)[15]。除此之外，很多研究者對(duì)于科研倫理審查的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，將倫理審查等同于走個(gè)形式，片面地認(rèn)為倫理審查機(jī)制會(huì)增加科研成本，而對(duì)科研過(guò)程本身幫助并不大[16]。一項(xiàng)研究表明，國(guó)內(nèi)目前有50%左右的科研工作者沒(méi)有接受過(guò)系統(tǒng)的倫理審查培訓(xùn)[17]，缺乏必要的倫理知識(shí)會(huì)造成研究者在實(shí)施研究的過(guò)程中忽視受試者的權(quán)益。

3 加強(qiáng)醫(yī)院科研倫理審查機(jī)制建設(shè)的對(duì)策

醫(yī)學(xué)倫理是受試者權(quán)益的保護(hù)屏障，倫理審查機(jī)制的建設(shè)健全是保障醫(yī)院科研項(xiàng)目有效、安全開(kāi)展的重要基礎(chǔ)。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院科研倫理審查機(jī)制建設(shè)，在剖析其中問(wèn)題的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提出相應(yīng)的解決對(duì)策。

3.1 健全相關(guān)制度和監(jiān)管體系，加快區(qū)域倫理委員會(huì)的建設(shè)

加強(qiáng)科技倫理治理這一項(xiàng)重要而緊迫的任務(wù)是加快構(gòu)建有效的科技倫理監(jiān)管機(jī)制，細(xì)化相關(guān)法律法規(guī)和指導(dǎo)原則，規(guī)范各類(lèi)科研活動(dòng)。首先，建立專(zhuān)門(mén)針對(duì)科研倫理建設(shè)的制度性文件，為醫(yī)院科研倫理的建設(shè)提供具體的方向和指導(dǎo)；其次，推動(dòng)監(jiān)管機(jī)構(gòu)定期到管轄范圍內(nèi)的醫(yī)院及其他研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行科研倫理工作的檢查和指導(dǎo)；最后，發(fā)揮區(qū)域倫理委員會(huì)的協(xié)調(diào)作用，加快推進(jìn)區(qū)域倫理委員會(huì)的建設(shè)。中共中央辦公廳和國(guó)務(wù)院辦公廳于2017年10月8日聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于深化審評(píng)審批制度改革鼓勵(lì)藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見(jiàn)》[18]，表示各地可根據(jù)需要設(shè)立區(qū)域倫理委員會(huì)，可根據(jù)具體情況接受委托對(duì)臨床試驗(yàn)方案進(jìn)行倫理審查，以指導(dǎo)臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)倫理審查工作。從《意見(jiàn)》可以看出，設(shè)立區(qū)域倫理委員會(huì)可以指導(dǎo)和協(xié)調(diào)各研究機(jī)構(gòu)的工作與合作[19]，也可以提供統(tǒng)一的倫理審查標(biāo)準(zhǔn)。推動(dòng)建立覆蓋科研項(xiàng)目倫理審查的區(qū)域倫理委員會(huì)，充分發(fā)揮其協(xié)調(diào)和指導(dǎo)作用，對(duì)于統(tǒng)一審查標(biāo)準(zhǔn)、提高醫(yī)院科研項(xiàng)目的倫理審查效率和審查水平至關(guān)重要。

3.2 提高委員的倫理審查能力，做好委員審查能力的培訓(xùn)

委員倫理審查能力的提高仍有賴(lài)于參與培訓(xùn)的質(zhì)量和效果。為了杜絕培訓(xùn)“走過(guò)場(chǎng)”，切實(shí)讓委員們參加的每一場(chǎng)培訓(xùn)都能夠起到相應(yīng)的作用，可以考慮由倫理委員會(huì)辦公室對(duì)每次培訓(xùn)組織線(xiàn)下的考核，考核結(jié)果納入委員的年度履職能力考核中。此外，還要為委員尋求多個(gè)方面、多個(gè)途徑的學(xué)習(xí)和交流平臺(tái)，如可以組織委員前往一些科研倫理審查工作進(jìn)行得比較好的單位進(jìn)行交流學(xué)習(xí)，也可以由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門(mén)牽頭，搭建交流平臺(tái)，以供委員之間相互交流經(jīng)驗(yàn)、解疑答惑。

3.3 增強(qiáng)科研人員的倫理意識(shí)，提高科研人員倫理水平

倫理審查機(jī)制的存在在于督促科研人員形成科學(xué)的倫理意識(shí)，在研究過(guò)程中保護(hù)受試對(duì)象的權(quán)益。臨床醫(yī)療和科研工作之間是相輔相成的，科研的進(jìn)步依賴(lài)于臨床實(shí)踐水平的提高，而隨著臨床醫(yī)療工作水平的不斷提高，倫理觀念也應(yīng)當(dāng)隨之提升。定期為研究者提供倫理知識(shí)的培訓(xùn)，為想要申請(qǐng)項(xiàng)目的研究者設(shè)置倫理門(mén)檻。可以考慮制定規(guī)則，要求每位申請(qǐng)項(xiàng)目的研究者都必須在近期內(nèi)接受過(guò)倫理學(xué)的系統(tǒng)培訓(xùn)，以此來(lái)督促每一位申請(qǐng)項(xiàng)目的研究者都具備合格的倫理知識(shí)基礎(chǔ)。除此以外，在醫(yī)院全院職工中開(kāi)展倫理講座和宣傳，防止一些還沒(méi)有申報(bào)課題的研究者在做預(yù)實(shí)驗(yàn)時(shí)違反科研倫理，保證研究者自己的工作和付出不會(huì)因?yàn)槿狈惱碇R(shí)而在后期審查時(shí)變成無(wú)用功，這也是很有意義的。

3.4 強(qiáng)化倫理審查在科研項(xiàng)目進(jìn)展中的過(guò)程監(jiān)管

醫(yī)院應(yīng)該保證倫理審查覆蓋科研申報(bào)、實(shí)施乃至結(jié)題、驗(yàn)收等整個(gè)科研過(guò)程，同時(shí)要做好科研項(xiàng)目的實(shí)地訪(fǎng)查、持續(xù)追蹤。也就是說(shuō)，科研倫理委員會(huì)不僅要在項(xiàng)目實(shí)施前進(jìn)行倫理審查，在項(xiàng)目實(shí)施期間，也要定期對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)督檢查[20]。

對(duì)于科研項(xiàng)目較多的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，倫理委員會(huì)的工作量可能會(huì)相對(duì)較大。因此，要加強(qiáng)醫(yī)院科研倫理委員會(huì)建設(shè)，配備足夠的工作人員和專(zhuān)家，最好設(shè)倫理委員會(huì)辦公室主任一職，以科室主任的身份進(jìn)行倫理審查事項(xiàng)的人員和時(shí)間協(xié)調(diào)，保證以醫(yī)院名義獲得的科研課題都能夠順利完成，也保證醫(yī)院在進(jìn)行科研前沿研究中不會(huì)因倫理問(wèn)題發(fā)生重大工作失誤。

4 結(jié) 語(yǔ)

科技創(chuàng)新，倫理先行。醫(yī)院是生物醫(yī)學(xué)研究的前沿陣地，也是主要陣地，建設(shè)和完善科研倫理審查機(jī)制是醫(yī)院科學(xué)研究健康、持續(xù)發(fā)展的重要保障。科研倫理研究和治理的相對(duì)滯后，以及相關(guān)審查和監(jiān)管的缺失，都會(huì)影響科技事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。推動(dòng)倫理委員會(huì)監(jiān)管體系的建立，加快區(qū)域倫理委員會(huì)的建設(shè)；提高委員的倫理審查能力，做好委員審查能力的培訓(xùn)；增強(qiáng)科研人員的倫理意識(shí)，提高科研人員倫理水平；同時(shí)強(qiáng)化倫理審查在科研項(xiàng)目進(jìn)展中的過(guò)程監(jiān)管，保證科研項(xiàng)目的實(shí)施運(yùn)行在正確的軌道上。通過(guò)多措并舉，進(jìn)一步完善醫(yī)院科研倫理審查機(jī)制的建設(shè)，提高科研倫理審查的科學(xué)性和倫理性，促進(jìn)科學(xué)研究的進(jìn)一步發(fā)展。