檔案視角下電子病歷管理的問題與對策

唐世芳, 倪 芳, 鄭 川

(1.益陽市中心醫院，湖南益陽，413000；2.中南大學檔案技術研究所，湖南長沙410083)

1 引言

中華人民共和國衛生部2010年發布的《電子病歷基本規范(試行)》指出：電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄,是病歷的一種記錄形式[1]。由此定義可知，電子病歷的本質具有檔案屬性。由于需要具備一定的醫學專業知識，當前我國醫院一般由專門的病案室管理病歷，接受衛生主管部門的指導與監督，醫院檔案室則負責醫院行政、黨群等其他檔案的管理，主要由檔案主管部門指導監督。

這種機構設置條件下，病案室的檔案專業人員配備情況參差不齊，病歷的檔案屬性易被忽視。電子病歷普及后，數字載體的使用對電子病歷檔案的真實性、完整性、可用性和安全性保障提出了更大的挑戰。學者與從業人員對此進行了許多研究，邵麗君對病歷檔案的雙軌制管理進行了探討[2]，王東梅分析了電子化給病歷檔案管理從被動轉向主動、從淺層信息服務轉向深層信息服務帶來的轉型機遇[3]，葉安駿、何志麗和陳子丹提出在現有檔案管理機構體系之外新增建設病歷專業檔案館和病歷數字檔案館來解決病歷管理工作中檔案屬性弱化和專業管理缺失的問題[4,5]。本文以湖南省某地級市的三級醫院為樣本，從檔案學的視角分析當前電子病歷管理中存在的問題及其原因，為電子病歷的規范化管理提供幫助。

2 方法與數據

2.1 研究方法

采用文獻調研法、問卷調查法、專家咨詢法、統計分析法開展研究。前期通過文獻調研與專家咨詢了解電子病歷管理在檔案法規合規性方面的基本問題，設計問卷調查表，經問卷調查獲取實際數據后進行統計分析，得到研究結果。

2.2 數據來源

對湖南省某地級市的三家公立三級醫院進行問卷調查，調查對象為醫院信息技術部門、病案室、檔案室、部分臨床科室和輔助科室。調查內容為醫院電子病歷的級別、生成、編碼、管理、應用、信息系統與網絡基礎設施建設、病歷數據共享，以及電子病歷檔案的歸檔、保管、備份、安全等檔案行業規范的執行情況。臨床科室和輔助科室的調查由病案室選定并指導問卷的規范填寫。

2021年3月至5月期間，共發放病歷系問卷26份，信息技術系問卷8份、檔案系問卷9份，問卷全部有效收回，確保了數據的真實性、完整性。

3 結果與討論

3.1 電子病歷管理的問題分析

3.1.1 人員專業結構失衡

三家醫院病案室職員專業構成情況如表1所示。其中，醫學相關專業人員占比過半，主要有兩方面原因：一是病歷整理需要較強的醫學專業知識，特別是病案首頁與病案編碼工作，涉及全院各科室疾病的編碼，不具備醫學基礎與專業病歷管理知識的人難以勝任[6]，而病案編碼的正確性直接影響醫療質量的評估與資源分配，故在技能專業性方面必須配備醫學相關專業的人員；二是病歷整理的工作量較大，調查數據顯示病案編碼人員人均每日整理病歷檔案56.3份，在工作量上對醫學相關專業人員有剛性需求。

表1 病案室人員專業背景統計

圖書情報與檔案管理專業人員占比不到5%。病歷檔案的保管與利用工作多由其他專業人員處理，尤其是看似簡單的勞動密集型工作環節，工作的交接與培訓都不夠規范和嚴謹。加之醫院管理層的檔案意識有限，病案室基層業務繁忙，非圖書情報與檔案管理專業背景的職員接受檔案業務培訓的機會很少。檔案專業人員的匱乏，專業意識和專業流程的不足，工作中極易忽視或放松檔案法律法規及部門規章對病歷檔案收集、管理和利用的相關要求。

電子病歷的管理依托于信息系統與網絡技術，將醫院的臨床信息系統(Clinical Information System, CIS)、醫學檢驗信息系統(Laboratory Information Management System, LIS)、醫療影像存儲與傳輸系統(Picture Archiving and Communication System, PACS)、放射科信息系統(Radiology Information System, RIS)等與電子病歷系統(Electronic Medical Record, EMR)連接起來，對病案室的信息技術水平提出了一定的要求。調查發現，計算機相關專業人員占比不到10%，技術力量的薄弱，不足以提供電子病歷管理的支持和保障。

3.1.2 電子病歷管理流程失范

三家醫院的電子病歷評級均為3級，已建立了統一的醫療數據字典，能實現各部門間數據的相互調用，滿足《電子病歷應用管理規范》、《電子病歷系統應用水平分級評價管理辦法》等衛生主管部門的規范性文件要求，但在管理流程的某些環節，對嚴格執行《電子文件歸檔與電子檔案管理規范》等檔案行業的規范和標準缺少考慮。

表2為電子病歷管理流程的統計分析。在電子病歷管理流程中，3家醫院均未能實現電子病歷的單軌制管理；醫療過程中紙質病歷與電子病歷混合保管；1家醫院未對電子病歷運行過程的元數據進行保存與管理；3家醫院均未在電子病歷系統中應用數字簽名，不利于電子病歷檔案的完整性驗證和真實性保障；電子病歷數據安全方面，3家醫院均制定了本院的網絡安全等級保護措施，通過了等級保護三級測評，但電子病歷數據尚未采取異質異地備份的方式，仍有提升空間。

表2 電子病歷管理流程統計

通過對3家醫院信息技術部門的調查問卷得知，電子病歷管理系統是面向業務設計，將病歷數據主要作為業務數據使用，功能上更多考慮的是數據連接的便捷與業務流程的簡化，對其檔案屬性所要求的真實性、完整性、可用性保障考慮不足，缺乏相關的醫院檔案室、病案室和信息技術部門聯合管理辦法和實施方案。醫院內部各個業務系統的建設和管理部門不同，存在數據相互隔離、信息無法共享的問題，一些病歷檔案數據的采集需要重新錄入數據，不僅增加了工作量，也易于導致數據錯誤。

3.2 電子病歷管理的對策建議

3.2.1 電子病歷管理的團隊建設

首先要提高醫院各級人員的檔案意識，積極貫徹實施新修訂的檔案法，推動醫院檔案事業創新發展，將檔案工作與電子病歷的信息系統建設、電子病歷管理工作以及醫院網絡安全等級保護工作同步部署、同步建設、同步落實。

在病案室的人員配備上，逐步提高圖書情報、檔案管理、計算機相關學科專業人員的比例，為電子病歷檔案的管理提供人才基礎。不具備條件的情況下，則可以通過建立醫院檔案室、信息技術部門與病案室的協作機制，如跨科室成立電子病歷管理工作小組，定期召開工作研討會，充分發揮三個職能部門在醫學、檔案學、計算機科學上的整體專業優勢，補足各個部分的人員專業結構短板。劃撥專項資金，制定教育培訓計劃，加強對病歷檔案重要性的宣傳教育，提高醫護人員與病歷管理人員的檔案專業技術能力。

電子病歷的生成、管理和應用涉及醫院眾多臨床科室和醫技科室，電子病歷的系統建設需與院內HIS、CIS、LIS、PACS、RIS等眾多信息系統發生數據與業務交互，各級各類科室的密切協作必不可少。應建立電子病歷建設領導小組或聯席會議等綜合協調機制，明確各職能部門的工作職責，齊抓共管、協調推進，形成高效的電子病歷事業建設團隊。

3.2.2 電子病歷管理的流程改進

真實性、完整性、可用性和安全性檢測是確保電子病歷數據真實可靠的重要手段。在電子病歷的生成與歸檔環節加入數字簽名，對病歷文件的數字摘要、時間戳等固化信息進行有效性檢查；電子病歷歸檔時應包含元數據并確保元數據準確，對元數據的類型、格式、長度、值域、重復性等內容進行檢測，并驗證元數據與病歷文件內容關聯的一致性，確保電子病歷的真實與完整。

積極推進電子病歷的單套制管理。紙質病歷與電子病歷混合管理不但難以達到電子檔案單套制管理提升病案管理效率的預期效果，反而可能導致紙質病歷的數字化加工數據與原生電子病歷數據整合、線上線下業務流程混亂等問題[7]。運用信息化手段，打通病歷生成與歸檔的全系統運行流程，實行電子病歷的單套制管理，在病歷檔案信息化建設中，以不斷提高電子病歷檔案管理和服務的質量為根本目標。

4 結語

三家公立三級醫院電子病歷管理情況的調查顯示，醫院病案室檔案相關專業與計算機相關專業人員占比極低，電子病歷主要被作為業務數據來管理與使用，其檔案屬性在一定程度上被忽視，管理制度與流程上對電子病歷的真實性、完整性、可用性保障考慮不足。需要提高醫院各級人員的檔案意識，優化電子病歷管理團隊的專業結構，加強從業人員檔案專業知識教育，在電子病歷管理流程中加強元數據的保管與數字簽名等的應用，積極推進單套制管理，提高電子病歷的利用效率，協同推進電子病歷管理系統的建設，充分發揮的醫院社會效益。