血栓彈力圖與傳統凝血指標對妊娠期糖尿病孕婦凝血功能的監測價值比較

張 楊, 鐘家寧, 鄭 英, 胡華鐘

(1.南方醫科大學第三附屬醫院輸血科, 廣東 廣州 510630 2.廣東省廣州市天河區中醫院體檢中心, 廣東 廣州 510655)

作為臨床上一種極為常見的妊娠期疾病,妊娠糖尿病(GDM)主要指的是在妊娠前期有正常糖代謝量,而在妊娠期出現糖尿病的病理現象,其發病率為1.5%～15%,一方面增加了圍生期孕婦及胎兒的患病風險,另一方面也導致孕婦產后2型糖尿病發生風險的增高[1]。隨著人們飲食結構的變化及生活習慣的改變,GDM發生率逐年攀升。調查研究發現,GDM患者多伴隨凝血功能亢進,是導致患者不良妊娠結局的主要因素[2]。通常妊娠期女性伴隨凝血酶生成增加,處于血液高凝狀態,為保持凝血功能平衡,多需要增強纖溶蛋白活性,因此加強對GDM孕婦凝血功能監測尤為重要[3]。隨著現代醫療衛生技術的進步,血栓彈力圖(TEG)在凝血功能監測中得以應用,其具有較高的敏感性,能夠對早期血管內皮損傷予以反映,為探究其臨床應用價值,收集于2019年1月至2020年11月期間我院GDM孕婦86例進行研究,如下為獲得的研究結果及相關數據。

1 資料與方法

1.1一般資料:收集我院GDM孕婦86例,時間覆蓋2019年1月至2020年11月,將其作為觀察組；同期在該院接受常規孕檢的70例健康孕婦作為對照組。觀察組：年齡21～44歲,平均年齡(31.28±3.53)歲；孕周29～38周,平均孕周(34.30±2.35)周；妊娠次數平均(2.35±0.45)次(1～4次)；其中40例為初產婦,30例為經產婦。對照組：年齡(29.97±3.63)歲(23～44歲)；孕周從28周到37周不等,均值(34.27±2.27)周；妊娠次數1～4次,平均次數(2.31±0.41)次；初產婦與經產婦例數分別為40例、30例。兩組年齡、孕次等比較,差異無顯著性(P>0.05),具有可比性。

1.2納入與排除標準:納入標準：①GDM診斷參照《2015年國際婦產科聯盟(FIGO)妊娠期糖尿病診療指南》[4]。②研究前為納入對象介紹目的與意義,在知情并了解的基礎上征得患者同意,在知情同意書簽字,醫學倫理會查閱申請及相關項目表示認可,并予以支持；③納入研究對象交流正常,能夠配合完成研究；④年齡≥18歲,臨床資料齊全。排除標準：①重要臟器官受損；②精神障礙或意識不清者；③癌癥患者；④合并全身性感染疾病者；⑤伴隨血液系統及免疫系統疾病者；⑥配合度差或未能堅持到研究結束者；⑦孕前伴隨糖尿病或糖耐量檢查異常者。

1.3方 法

1.3.1儀器與試劑:本研究采用DRNX-Ⅲ血栓彈力圖儀(重慶鼎潤公司生產)及激活劑F、高嶺土促進劑,花生四烯酸(AA,1moL/L)和二磷酸腺苷(ADP,1moL/L)均由重慶鼎潤公司配套提供；日本Sysmex CA-7000全自動凝血分析儀及配套試劑、定標品及質控品(國械注進20152403998,日本Sysmex公司生產)。

1.3.2檢測方法:采集兩組孕婦靜脈血2份,每份2mL,采用1∶9枸緣酸鈉抗凝后,進行TEG、傳統凝血指標。①TEG檢測：取1mL混勻抗凝全血室溫下注入高嶺土激活劑中輕輕混勻3～5次,靜止5min,在普通杯中注入將20μL0.2M氯化鈣加入,將吸出340ul混合血液注入普通杯中,然后進行TEG檢測,電腦軟件計算并收集相關數據,繪制圖形,得出R值、K值、Angle角、MA和CI值；②傳統凝血指標：取抗凝全血2mL離心10min,將上層血漿取出,日本Sysmex CA-7000全自動凝血分析儀進行檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、根據PT計算國際標準化比值(INR)。

2 結 果

2.1兩組傳統凝血功能指標比較:與對照組相比,觀察組FIB、PLT明顯較高,APTT較低,組間差異經統計學檢驗顯示P<0.05,但兩組在PT、D-D方面的差異無統計學意義,檢驗結果顯示P>0.05,詳細數據及檢驗結果見表1。

表1 兩組傳統凝血功能指標比較

2.2兩組TEG相關指標比較:對比兩組R值及K值觀察組均較低,P值均<0.05,觀察組Angle、MA及CI值均高于對照組,數據經過統計學檢驗顯示P<0.05,見表2。

表2 兩組TEG相關指標比較

2.3凝血功能指標與TEG參數相關性分析:Pearson相關性分析顯示PLT、FIB與K值負相關,與Angle、MA、CI值呈現出明顯正相關(P<0.05),見表3：

表3 凝血功能指標與TEG參數相關性分析

3 討 論

GDM發病率高、危害大,其主要是因胰島素缺乏引起的糖耐量異常,患者往往伴隨蛋白質代謝紊亂,對母嬰結局有著直接的影響,同時也是妊娠期高血壓、難產及胎兒呼吸窘迫綜合征的高危因素[5]。流行病學調查研究發現,我國GDM發病率高達2%～7%,孕婦過量進食、缺乏運動等均會引起GDM的發生,且隨著二胎政策的開放以及糖尿病整體患病率的提升,GDM發病率有升高趨勢[6]。臨床強調應加強對GDM篩查,以及早采取干預及治療措施,提升母嬰結局。

近年來研究發現,GDM患者多存在凝血功能異常,表現為血液持續高凝狀態,其病因機制復雜,隨著孕周的延長,孕婦血流速度會出現減慢,進而對凝血物質的合成產生影響,如纖維蛋白及凝血因子的增加,干擾正常凝血功能[7]。以往有學者在研究中發現,妊娠期婦女血液會受到一定的稀釋,會使得血小板水平減少,凝血功能處于亢進狀態,其能夠對產婦分娩時出血風險起到降低作用,但也導致了靜脈血栓相關血液系統疾病發生風險的增加[8]。不僅如此,GDM患者還存在血管內皮損傷。目前關于GDM孕婦凝血功能改變在臨床已經達成共識。臨床強調針對GDM孕婦應加強凝血功能監測,以掌握孕婦健康狀況,及早采取措施予以糾正與干預,保障母嬰健康。傳統凝血功能監測指標主要包括PT、FIB、APTT、PLT及D-D,FIB在凝血過程中有著重要的參與作用,其高表達提示患者存在較高的血栓風險；PT、APTT分別反映的是內源與外源凝血系統指標,當PT、APTT延長表明患者血液高凝,是預測血栓的敏感性指標；作為纖維溶解重要代謝產物,D-D升高提示機體存在纖維溶解活性增強[9]；PLT是止血功能重要指標,作用為形成止血栓。凝血功能指標監測在臨床應用廣泛,操作簡單,但其檢測標本為血漿,細胞未能參與檢測,反映的信息為凝血過程的個別片段,難以反映出整個過程的情況。本研究與對照組相比,觀察組PLT、FIB指標呈升高狀態,D-D無統計學意義。提示血液高凝狀態變化并不能夠預測出血風險。凝血功能監測無法反映出血塊凝固的強度,凝血成分相互作用及纖維蛋白是否有溶解均無法有效掌握,通過上述指標獲得的孕婦血凝情況并不全面。

近年來,TEG技術在GDM凝血功能監測中得以應用,其作為一種動態監測技術,能夠對凝血因子活性予以反映,掌握血小板功能及纖維蛋白溶解情況,不僅如此,TEG還能夠對纖溶亢進類型進行區分,在促凝及抗凝藥物治療效果評估方面具有一定的作用,為臨床成分輸血提供指導,預測孕婦血栓風險。此次研究觀察組與對照組患者TEG相關指標包括R值、K、Angle、MA差異均有統計學意義,提示該監測方式能夠實現對GDM凝血狀態的全面評估。MA指標能夠對纖維蛋白凝血塊強度進行精準反映,可掌握血小板質量及數量情況,該指標異常提示高凝狀態,血栓風險高[10]。CI值則可以掌握凝血功能增強情況,判斷是否存在纖溶功能亢進。Angle用于對最大曲線弧度切線與水平線夾角的描述,反映血凝塊形成速率,能夠對纖維蛋白功能予以反映。本研究經過Pearson相關性分析,發現PLT、FIB與K值負相關,與Angle、MA、CI值呈現出明顯正相關(P<0.05)。說明TEG反映機體凝血狀況更為真實、全面,可作為傳統凝血指標監測的輔助手段,為臨床治療提供參考。但基于研究時間及現有條件的限制,收集樣本量較少,有待進一步大規模研究,且觀察指標不夠全面,今后臨床研究應增加隨訪指標,進一步探究TEG應用于GDM孕婦的臨床價值,為臨床提供更多可靠的依據。

綜上所述,TEG監測GDM孕婦凝血功能敏感性高,更加全面、真實,可作為傳統凝血指標的補充手段,及時干預指導,保障母嬰安全。