超微血管成像技術(shù)在膽囊占位性病變中的應(yīng)用價(jià)值

張燕群 ，陳雪君，俞 清，聞捷先，袁海霞 , ，王文平

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院超聲科，福建 廈門 361015；

2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032；

3. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院超聲科，上海 201700

膽囊占位性病變，是來(lái)源于膽囊壁并向膽囊腔內(nèi)呈局限性隆起的一類疾病的總稱，主要包括膽囊癌、膽囊腺瘤、膽固醇性息肉、膽囊腺肌癥等。隨著超聲應(yīng)用的普及，膽囊占位性病變的檢出率也隨之增加［1］。流行病學(xué)研究［2］顯示，膽囊占位性病變發(fā)病率為5%～7%，且逐年升高。惡性膽囊占位性病變占3%～8%［3］。因此根據(jù)術(shù)前影像學(xué)特征準(zhǔn)確診斷對(duì)于避免不必要的膽囊切除術(shù)至關(guān)重要。

常規(guī)超聲檢查有無(wú)輻射、費(fèi)用低、實(shí)時(shí)成像等優(yōu)點(diǎn)，且具有較高的靈敏度及特異度。彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）可以顯示膽囊病變的血流，但難以顯示微小血流特征，對(duì)于部分膽囊病變良惡性的鑒別仍存在困難［4］。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可實(shí)現(xiàn)病灶的微血管實(shí)時(shí)灌注成像，對(duì)膽囊良惡性病變的鑒別診斷有一定價(jià)值［5-6］。但是CEUS檢查需經(jīng)患者外周靜脈注射造影劑，存在有創(chuàng)、費(fèi)用高、造影劑過(guò)敏且孕婦及哺乳期女性不適合等缺點(diǎn)。

超微血管成像（superb microvascular imaging，SMI）技術(shù)是新近發(fā)展的超聲技術(shù)，在無(wú)需造影的情況下即可顯示組織內(nèi)的低速微小血流，同時(shí)具有實(shí)時(shí)、便捷、經(jīng)濟(jì)、安全等優(yōu)勢(shì)，具有潛在的臨床應(yīng)用價(jià)值［7］。SMI技術(shù)在各臟器如肝臟［8］、乳腺［9］、甲狀腺［10］、肌肉骨骼［11］等腫物或各種病變中檢測(cè)血流情況已有初步研究，但目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于膽囊占位性病變的SMI特征的研究報(bào)道較少。本研究擬歸納總結(jié)膽囊占位性病變的SMI特征，探討SMI在膽囊占位性病變中的診斷價(jià)值，提高超聲的鑒別診斷能力，為臨床提供新方法。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧并分析2018年8月—2021年6月經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)的71例膽囊占位性病變患者的常規(guī)超聲及SMI圖像。其中，男性32例，女性39例；單發(fā)病灶53例，多發(fā)病灶18例，多發(fā)病灶選取最大病灶進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為膽囊占位性病變；② 術(shù)前行常規(guī)超聲和SMI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 妊娠或哺乳期；② 急性膽囊炎。

1.2 儀器與方法

采用日本Toshiba公司的Aplio500彩色多普勒超聲診斷儀。使用凸陣探頭，探頭頻率為1～6 MHz。患者空腹8 h以上，檢查前1 d清淡飲食，禁止服用影響膽囊收縮的藥物。檢查前3 d避免行胃腸鋇餐和膽道X線造影檢查。患者取仰臥位或左側(cè)臥位，充分暴露腹部。觀察膽囊形態(tài)、大小，確定病灶后，測(cè)量并記錄腫塊的大小、位置、數(shù)目、回聲、形態(tài)、邊界、基底部、局部囊壁連續(xù)性等。選取彩色超聲多普勒狀態(tài)，調(diào)節(jié)彩色取樣框、流速彩標(biāo)、壁濾波等至最佳狀態(tài)，CDFI觀察供血血管進(jìn)入病灶的方式及病灶內(nèi)的血管分布，探查病變內(nèi)部或邊緣血流顯示最豐富切面，保持該切面在雙幅對(duì)比模式下啟用彩色模式SMI（color SMI，cSMI），增益和速度范圍與CDFI相同。囑患者屏住呼吸，啟用灰階模式SMI（monochrome SMI，mSMI），調(diào)節(jié)增益至小血管剛好被檢測(cè)到，適度調(diào)節(jié)取樣框大小，使其盡量包括整個(gè)病灶及其周圍1 cm的范圍，且速度標(biāo)尺控制在3 cm/s以下。若病灶不能檢測(cè)出血流信號(hào)，則選取最大徑切面檢查。觀察腫塊血供情況，根據(jù)Adler分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［12］進(jìn)行分級(jí)（圖1）：0級(jí)，無(wú)血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)，腫塊中有少量血流，可見(jiàn)1或2個(gè)點(diǎn)狀或短棒狀血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)，腫塊中有中等量血流，可見(jiàn)3或4個(gè)點(diǎn)狀或1條短線狀血管信號(hào)，血管的長(zhǎng)度接近或超過(guò)腫塊的半徑；Ⅲ級(jí)，腫塊中有豐富的血流，可見(jiàn)超過(guò)5個(gè)點(diǎn)狀或2條長(zhǎng)線狀血流信號(hào)。根據(jù)血管形態(tài)分為4型（圖2），即點(diǎn)狀、單支狀、分支狀和凌亂型［13］。篩選收集和整理患者病史、病理資料及超聲圖像建立數(shù)據(jù)庫(kù)，分析其相應(yīng)的SMI特征。

圖1 SMI顯示Adler分級(jí)血流

圖2 SMI顯示血管形態(tài)特征

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以絕對(duì)值或百分比表示。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)

71例膽囊占位性病變患者年齡20～82歲，平均年齡（54±13）歲。病灶最大徑4～83 mm，平均最大徑（20.4±17.9）mm。其中良性病變52例（73.24%），惡性病變19例（26.76%）。良性腫塊包括膽固醇性息肉25例，腺瘤12例，膽囊腺肌癥15例。惡性腫塊均為膽囊癌（表1）。

表1 膽囊占位性病變一般資料

2.2 超聲表現(xiàn)

71例膽囊占位性病變中，SMI檢出血流56例（78.87%），CDFI檢出血流32例（45.07%）。SMI在檢測(cè)膽囊病變是否存在血流方面明顯優(yōu)于CDFI（χ2=17.21，P=0.000，表2）。CDFI與SMI對(duì)Ⅰ級(jí)血流的顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.707，P=0.400）。SMI對(duì)膽囊良性占位病變與惡性占位病變的Ⅱ、Ⅲ級(jí)血流顯示均優(yōu)于CDFI（χ2=5.430，P=0.020，表3）。

表2 SMI及CDFI顯示膽囊占位性病變血流分級(jí) n

表3 SMI及CDFI顯示膽囊良惡性病變血流分級(jí) n

SMI顯示的71例膽囊病變的血流形態(tài)見(jiàn)表4。SMI顯示膽固醇性息肉最常見(jiàn)血流形態(tài)為點(diǎn)狀（13/25，52.00%），膽囊腺肌癥也以點(diǎn)狀為主（7/15，46.67%），膽囊腺瘤主要表現(xiàn)為單支狀或分支狀（9/12，75.00%），膽囊癌以凌亂型為主（8/19，42.11%）。膽囊占位性病變不同病理學(xué)類型表現(xiàn)不同的SMI血流形態(tài)（χ2=20.16，P=0.000）。

表4 SMI顯示膽囊占位性病變血流形態(tài)特征 n

3 討 論

SMI已經(jīng)在肝臟、乳腺和甲狀腺的影像學(xué)評(píng)估中顯示出較好的前景，本研究擬探索SMI在膽囊占位性病變鑒別診斷中的應(yīng)用。

膽囊癌早期無(wú)明顯癥狀，如果沒(méi)有及時(shí)手術(shù)治療，預(yù)后不良。膽囊癌的5年生存率＜5%［14］。影像學(xué)診斷是早期膽囊癌及時(shí)治療的關(guān)鍵。病灶的血流特征可以區(qū)分良惡性腫瘤和反映腫瘤發(fā)展的不同階段，包括腫瘤的生長(zhǎng)、浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移［15-16］。雖然常規(guī)超聲已經(jīng)在檢測(cè)大血管方面取得了進(jìn)展，但由于其角度依賴性和低信噪比，尤其是在腫塊內(nèi)部，其對(duì)微血管的評(píng)估受到限制［17］。因此，需要更準(zhǔn)確的診斷方法來(lái)區(qū)分良惡性病變。近年來(lái)，CEUS已成為評(píng)價(jià)腫瘤微循環(huán)灌注最靈敏的方法，能清晰地顯示腫瘤滋養(yǎng)血管的分布。然而，這種方法受限于患者所在地的醫(yī)療條件和費(fèi)用。

SMI是新近出現(xiàn)的評(píng)價(jià)組織微血流灌注的方法，通過(guò)彩色多普勒原理并采用自適應(yīng)的計(jì)算方法來(lái)區(qū)分低速血流及運(yùn)動(dòng)偽影，從而可以在不使用造影劑的情況下顯示微小血管和低速血流［18-19］。SMI的優(yōu)點(diǎn)：① 血管靈敏度高；② 高分辨率；③ 運(yùn)動(dòng)偽影少；④ 高幀頻（＞50 fps）［20］。SMI血管成像方法包括mSMI和cSMI。cSMI可同時(shí)顯示二維灰階及彩色血流信息，mSMI可以抑制二維組織信息以凸顯血流情況。

本研究中，S M I檢測(cè)到5 6例病灶血流（7 8.8 7%），而C D F I僅檢測(cè)到3 2例（45.07%），說(shuō)明SMI在檢測(cè)膽囊占位性病變血流方面優(yōu)于CDFI。SMI顯示20例膽囊病變（28.17%）為Ⅲ級(jí)血流，而CDFI僅顯示9例（12.68%）。與CDFI相比，SMI對(duì)微血流和低速血流的檢測(cè)靈敏度更高，這與先前的研究［21］結(jié)果一致。SMI在顯示膽囊良惡性病變的Ⅱ、Ⅲ級(jí)血流方面優(yōu)于CDFI，因此SMI有助于良惡性病變的鑒別診斷。SMI顯示膽固醇性息肉和膽囊腺肌病最常見(jiàn)的血流形態(tài)為點(diǎn)狀（分別為52.00%和46.67%），膽囊腺瘤通常表現(xiàn)為單支或分支狀血管（9/12，75.00%），而膽囊癌的血管分布為凌亂型（8/19，42.11%）。這些結(jié)果與CEUS顯示病灶血流增強(qiáng)方式相符［22］。

膽囊良性病變的血流分級(jí)以Ⅰ級(jí)最為常見(jiàn)，血流形態(tài)以點(diǎn)狀或分支狀為主。惡性病變多表現(xiàn)為Ⅱ或Ⅲ級(jí)血流，血流形態(tài)扭曲、凌亂。惡性腫瘤的生長(zhǎng)過(guò)程可誘導(dǎo)血管生成，形成分支或無(wú)序的新生血管結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為管壁薄，基底膜不完整，管腔不規(guī)則。因此，SMI顯示膽囊惡性病變多表現(xiàn)為血流豐富、血管迂曲。SMI可根據(jù)病灶的血流量和血管形態(tài)特征區(qū)分良惡性。

以下情況可能會(huì)影響SMI檢測(cè)：① 血管過(guò)細(xì)或流速太低；② 病灶有鈣化或較多的纖維成分時(shí)，病變和血流都可能表現(xiàn)為高回聲，容易混淆。

本研究存在局限性：① 樣本量不足，尤其是惡性病變患者較少；② 未使用定量分析軟件對(duì)SMI特征進(jìn)行分析；③ 超聲科醫(yī)師的主觀經(jīng)驗(yàn)可能會(huì)影響診斷。因此，本研究結(jié)果還需要更多數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上，本研究提示SMI檢測(cè)膽囊占位性病變的微血流較CDFI更敏感。與CDFI相比，SMI具有更高的診斷效能，能夠更清楚地顯示血流分布特征。隨著該技術(shù)的不斷發(fā)展，SMI有可能成為臨床非侵入性診斷膽囊病變的新方法。