女性生殖系統淋巴瘤CT及MRI表現

顧亮亮，馮 峰，毛咪咪

南通大學附屬腫瘤醫院放射科，江蘇 南通 226361

女性生殖系統淋巴瘤是一種罕見的疾病，近年來，雖然有相關研究報道，但多為個案報道，鮮有系統性闡述其影像學特征的研究。女性生殖系統淋巴瘤臨床表現及實驗室檢查均無明顯特異性，與其他女性生殖系統惡性腫瘤相似，但是治療方式又有所不同［1-2］。本研究旨在探討女性生殖系統淋巴瘤的計算機體層成像（computed tomography，CT）及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）特征，以期提高治療前的診斷準確度。

1 資料和方法

1.1 資料

收集2012年10月1日—2020年12月31日經病理學檢查證實的女性生殖系統淋巴瘤13例，其中7例行MRI平掃+增強掃描，6例行CT平掃+增強掃描。患者均為女性，年齡36～77歲，平均年齡63歲。

原發性女性生殖系統淋巴瘤的診斷標準存在爭議，任玉蘭等［2］認為主要病灶位于女性生殖器官，直接蔓延或侵犯鄰近組織或區域淋巴結轉移屬于原發女性生殖系統淋巴瘤范疇，若存在其他臟器或區域外淋巴結病灶，則屬于繼發性女性生殖系統淋巴瘤范疇。因此，共計13例患者納入本研究中，包括9例原發性女性生殖系統淋巴瘤和4例繼發性女性生殖系統淋巴瘤。

1.2 設備及方法

MRI檢查采用德國Siemens公司的Avanto/Espree 1.5 T MRI超導掃描儀或Magnetom Verio 3.0 T MRI超導掃描儀。相控陣體線圈，掃描參數：矢狀位T2加權成像（T2-weighted imaging，T2WI），重復時間（repetition time，TR）為4 000 ms，回波時間（echo time，TE）為83 ms；橫斷位T1WI，TR為761 ms，TE為10 ms；橫斷位T2WI抑脂，TR為8 000 ms，TE為83 ms；冠狀位T2WI，TR為4 000 ms，TE為98 ms；橫軸位T1WI脂肪抑制，TR為4.89 ms，TE為2.38 ms；層厚4.0～8.0 mm，層距1.2～1.5 mm。增強掃描為橫斷位、矢狀位T1WI抑脂序列，對比劑采用釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），劑量0.2 mmol/kg，注射速率為2～3 mL/s，掃描參數同平掃。彌散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）采用單次激發平面回波成像序列行橫斷面掃描：TR為3 200 ms，TE為83 ms，b值取0和1 000 s/mm2，層厚5 mm，層距1.2 mm，激勵次數4。

CT檢查采用Siemens公司SOMATOM Sensation 64排螺旋CT掃描儀。全腹部病灶掃描范圍自膈頂至恥骨聯合下緣。掃描參數：管電壓為120 kV，管電流為90～160 mA，層厚為5 mm，層間距為5 mm，螺距1.0，準直1.0 mm。增強掃描應用高壓注射器經肘正中靜脈注射造影劑碘海醇（350 mgI/mL），注射速率2.5～3.0 mL/s，總劑量100 mL，于注射對比劑后25～30、50～60 s，行雙期（動脈期、靜脈期）增強掃描，部分患者分別于注射后25～30、50～60、120～180 s行3期（動脈期、靜脈期、延遲期）增強掃描。對掃描所得原始數據進行重建（層厚、間隔均為1.0 mm）。

1.3 圖像分析

由2名具有中級職稱的放射科醫師回顧并分析CT和MRI圖像，如遇分歧經討論達成一致。記錄內容包括年齡、臨床癥狀、病理學類型、腹膜及腸系膜增厚、腹水、淋巴結及鄰近臟器的浸潤，以及主病灶的部位、數目、強化方式、均質性、囊性或壞死、密度或信號、表觀彌散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）。平掃腫瘤密度或信號均與鄰近正常的子宮或子宮頸相比。增強CT強化程度標準［3］：輕度強化為病灶強化較平掃增加10～20 HU；中度強化為病灶強化較平掃增加21～40 HU；明顯強化為病灶強化較平掃增加41 HU以上。增強MRI強化程度標準［4］：與鄰近正常的子宮或子宮頸相比，等于或低于子宮結合帶為輕度強化；介于子宮結合帶和外肌層間為中度強化；等于或高于子宮結外肌層間為明顯強化。

參照常規T2WI及動態增強序列圖像，在腫瘤最大層面的ADC圖像上進行ADC值的測量，沿著腫瘤邊緣勾畫不規則形感興趣區（region of interest，ROI），ROI盡量避開囊變、出血、壞死及可見的血管區域，ADC值共測量3次，取平均值。

2 結 果

2.1 臨床及病理學檢查結果

本組13例患者，12例經穿刺活檢或手術后病理學檢查證實；1例為乳腺濾泡性淋巴瘤，術后12個月后卵巢出現腫塊，化療后腫塊明顯縮小（盆腔未行手術）。臨床癥狀主要包括陰道出血（7/13，53.8%）、腹部墜脹（7/13，53.8%）、腹部腫塊（5/13，38.5%）、頸部腫塊（1/13，7.7%），糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）125不同程度地升高（3/13，23.1%）。組織病理學上，以彌漫性大B細胞淋巴瘤最多見（12/13，92.3%），其次是濾泡性淋巴瘤（1/13，7.7%）。受累部位以卵巢最多見（6/13，46.2%），其中1例為雙側受累，占卵巢病變的16.7%（1/6），其次是宮頸（5/13，38.5%）和子宮體（2/13，15.4%），詳見表1。

表1 臨床一般資料

2.2 影像學表現

13例患者共檢查發現14個病灶（MRI和CT各7個），所有病灶均為實性腫塊，64.3%（9/14）的病灶密度或信號相對均質；35.7%（5/14）的病灶邊緣可見小囊變區（圖1），均見于卵巢淋巴瘤，占所有卵巢病變的71.4%（5/7）。行CT掃描的7個病灶，平掃均表現為均等密度腫塊（7/7，100.0%），28.6%（2/7）的病灶密度均勻，71.4%（5/7）的病灶邊緣可見小囊變區；行MRI掃描的7個病灶，表現為T1WI等或稍低信號（7/7，100.0%），T2WI以中等信號為主（6/7，85.7%），DWI均呈明顯高信號（7/7，100.0%），ADC圖呈低信號（7/7，100.0%），平均ADC值為（0.525±0.110）×10-3mm2/s（圖2），85.7%（6/7）的病灶信號相對較為均勻，僅1例子宮病灶T2WI可見片狀低信號區（圖3）。增強掃描后，所有腫塊均表現為輕-中度強化（14/14，100.0%）。14個病灶內均未見鈣化及出血。

圖1 卵巢彌漫性大B細胞淋巴瘤MRI及CT影像

圖2 宮頸彌漫性大B細胞淋巴瘤MRI影像

圖3 子宮彌漫性大B細胞淋巴瘤MRI影像

本研究患者中，還發現腹膜及大網膜增厚（3/13，23.1%）、膈上淋巴結腫大（4/13，30.8%）、腹膜后淋巴結腫大（2/13，15.4%）、髂血管旁淋巴結腫大（3/13，23.1%）、腹盆腔積液（8/13，61.5%）及宮腔積血（1/13，7.7%），詳見表2。

表2 影像學表現及伴發病變

3 討 論

女性生殖系統淋巴瘤較為少見，占結外淋巴瘤的0.2%～1.1%，且臨床表現無特異性，初診較難判斷，容易造成誤診［1］。對本研究13例患者的臨床資料分析發現，臨床表現最常見的是陰道出血及腹部墜脹。最常見的病理學類型為彌漫性大B細胞淋巴瘤；最好發的部位為卵巢，其次是子宮頸、子宮體，這與任玉蘭等［2］的報道相一致。女性生殖系統淋巴瘤治療主要以全身化療為主，輔以放療，卵巢淋巴瘤和子宮淋巴瘤患者的5年生存率略有差異，卵巢淋巴瘤預后較差，其5年生存率為57%；子宮淋巴瘤患者，預后良好，5年生存率達67%～100%［1，2，7］。對需要保留生育功能的年輕女性來說治療方式的選擇尤為重要，術前影像學診斷提示為淋巴瘤有助于制訂治療方案。

本研究中，62.3%的病灶表現為輕度或中度強化的相對均質的實性腫塊，病灶內無乳頭狀突起、出血及鈣化，35.7%的病灶邊緣可有小囊變區，與之前的文獻［1，6］報道結果相似，且與典型的生殖系統原發性上皮來源惡性腫瘤的影像學表現有所不同。在MRI上，85.7%的病灶信號比較均勻，并且T2WI以中等信號為主，DWI所有病變均呈高信號，ADC平均值為（0.525±0.11）×10-3mm2/s，這與Slonimsky等［1］的報道相一致。據筆者推測，這些表現可能是由于腫瘤內細胞密集程度高，腫瘤組織密實，且富含液體的間質成分少，壞死、囊變、鈣化少見引起的；而在DWI上呈顯著高信號，可能與腫瘤細胞排列緊密導致自由水減少并活動受限有關。

由于卵巢內沒有淋巴組織，一般認為卵巢淋巴瘤起源于黃體內的淋巴細胞［8］，呈浸潤性生長，但不破壞卵巢實質，偶爾會發生囊變和壞死。Chien等［9］報道，原發性和繼發性卵巢淋巴瘤之間無明顯差異，同時也指出卵巢淋巴瘤的病灶邊緣有時可以見到呈線性排列的囊性灶。本研究中，71.4%（5/7）患者卵巢病灶邊緣可以見到小囊變區，這可能與卵巢淋巴瘤中央浸潤性生長的模式有關，保留了卵巢結構和外周囊性灶。據文獻［6］報道，卵巢淋巴瘤常雙側發病，但本組患者中僅有1例為雙側發病，這與文獻報道有所出入。

子宮淋巴瘤起源于子宮間質，分為子宮體淋巴瘤和子宮頸淋巴瘤，淋巴瘤細胞浸潤整個子宮肌層，但很少會破壞正常的子宮結構，所以子宮黏膜和宮頸基質環受累相對少見［1］。同時細胞學檢查陽性率較低，確診主要依賴組織活檢［6］。據相關文獻［1，6，11-12］報道，子宮體淋巴瘤與宮頸淋巴瘤具有相似的影像學表現。本組患者中，兩者的影像學表現基本相似，主要表現為宮頸或子宮體積的增大，無明顯囊變及壞死，在5例MRI檢查中，有3例可以看到連續的宮頸黏膜及子宮內膜。

雖然本研究還記錄了淋巴結腫大、腸系膜及網膜增厚、腹水、周圍器官浸潤，但是這些并非淋巴瘤的特異性表現，在女性生殖系統原發性惡性腫瘤中也有相似的影像學表現。因此，尚無法通過上述影像學表現將淋巴瘤與其他女性生殖系統惡性腫瘤進行有效的區分。

從目前的研究結果來看，女性生殖系統淋巴瘤的CT及MRI表現具有一定的特征性，有一定的鑒別診斷價值，如生殖系統相對均質的實性腫塊，輕-中度的均勻強化，壞死囊變少見，子宮黏膜和宮頸基質環受累少見，MRI上T2WI呈等或中等信號，DWI彌散受限，ADC圖信號減低。卵巢原發性上皮惡性腫瘤通常以囊性腫塊為主，可有壁結節；卵巢纖維瘤、纖維肉瘤和十二指腸腺腺瘤雖表現為實性腫塊，但一般以單側發病為主，并且由于腫瘤中含有大量的纖維組織，因此T2WI信號較低；卵巢轉移性腫瘤通常雙側發病，以囊實性為主，并且可找到原發灶；以上疾病患者的影像學表現均與卵巢淋巴瘤的影像學表現有所不同，據此可加以鑒別。子宮惡性腫瘤中以宮頸癌和子宮內膜癌最為多見，其表現與子宮淋巴瘤相類似，均可表現為宮頸和子宮體積的增大，可形成軟組織腫塊，但宮頸癌和子宮內膜癌常破壞子宮的正常結構，子宮黏膜破壞、宮頸基質環消失，中晚期出現周圍組織浸潤，有時可有壞死及囊變。

本研究具有一定的局限性，首先，本研究為回顧性研究，而且圖像間隔時間長達8年，CT及MRI的設備和掃描序列均有所變化。其次，由于女性生殖系統淋巴瘤比較少見，而淋巴瘤的病理學類型繁多，導致入組的樣本量較少，有待繼續積累病例，進行更深入的研究。再者，與相關文獻［1，6，9，12］相同，我們也未對原發性和繼發性女性生殖系統淋巴瘤做進一步的區分。最后，雖然MRI在分析病灶成分以及評估腫塊的空間關系上比CT更有優勢，但本研究中并非所有患者都接受MRI檢查。

總之，女性生殖系統淋巴瘤的臨床癥狀缺乏特異性，但CT及MRI表現具有一定的特征性，綜合其臨床和影像學表現術前可精準診斷。