胃間質瘤盆腔復發轉移1例報告

李 特，鄧桂秀

上海市崇明區長興鎮社區衛生服務中心超聲室，上海 201913

1 資 料

患者，女性，41歲。2016年6月，患者因腹痛2周伴肛門墜脹，病情加劇2 d，赴上海市某醫院就診，計算機體層成像（computed tomography，CT）檢查提示左上腹腔內巨大囊實性腫塊，臨床擬診“胃底部間質瘤伴惡變可能大”收治入院。2016年6月28日全麻下行胃間質瘤和腹腔轉移瘤切除術、腹腔廣泛粘連松解術。術中探查發現胃底部巨大間質瘤，大小約18.0 cm×13.0 cm×6.8 cm；盆腔轉移瘤5個，直徑為1.5～8.0 cm；腹腔轉移瘤2個，直徑為1.6～3.5 cm；大網膜腫瘤浸潤灶，大小約4.0 cm×3.5 cm×2.0 cm。術后病理學診斷：胃、盆腔、腹腔、大網膜間質瘤，高危型；腫瘤來源胃原發可能；組織學類型為混合細胞型間質瘤；核分裂象≥10個/50 HPF。免疫組織化學：Ki-67增殖指數20%。術后患者恢復良好出院，門診常規隨訪復查。術后3年余，于2020年3月腹脹1 d來院就診。查體：一般情況可，腹部壓痛，有抵抗感，余無特殊。經陰道超聲檢查：盆腔內子宮見多個實質低回聲區，大小約13 mm×12 mm，邊界清，形態規則，內部回聲較均勻。盆腔內另見多發實性結節，邊界較清，形態較規則，最大者大小約45 mm×39 mm，內部回聲分布較均勻，部分結節內見小片狀不規則無回聲區，并測及少量點狀彩色血流信號；盆腔內另見無回聲區，深度45 mm，透聲欠佳。超聲檢查中追問病史，患者既往有胃間質瘤手術史。據此，超聲提示：① 胃間質瘤術后盆腔復發轉移可能大；② 子宮多發性肌瘤，遂建議赴上級醫院進一步診治。于外院進一步行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平掃+增強掃描，提示：① 盆腔內多發占位伴大量積液，考慮胃惡性腫瘤復發轉移；② 子宮多發性肌瘤。臨床擬診：胃間質瘤術后盆腔復發轉移。入院后行子宮動脈栓塞術及靶向治療（舒尼替尼50 mg/d）。治療后2個月，2020年5月經陰道超聲（圖1）和MRI（圖2）均顯示胃間質瘤盆腔復發轉移瘤顯著縮小改變。現患者繼續服用舒尼替尼治療，一般狀況良好，并定期門診隨訪復查至今，未見復發。

圖1 胃間質瘤術后盆腔復發轉移瘤顯示治療后縮小改變超聲聲像圖

圖2 胃間質瘤術后盆腔復發轉移瘤顯示治療后縮小改變MRI圖像

2 討 論

胃間質瘤是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，好發于胃部，占60%～70%，復發轉移至盆腔者少見［1］。早期臨床體征不明顯，診斷較為困難，發現時往往腫塊體積較大。術前診斷主要依靠CT、MRI和超聲等影像學檢查。但是，因其缺乏特征性表現，胃間質瘤盆腔復發轉移可被誤診為婦科惡性腫瘤［2］。盡管就胃間質瘤復發轉移診斷而言活組織病理學檢查至關重要，但由于腫塊質地較脆，存在穿刺標本量不足和腫瘤破裂出血、種植轉移風險，故一般不推薦穿刺活檢。

本例患者因腹脹1 d就診，超聲檢查發現盆腔多發性腫塊時，因檢查者及時詢問病史獲得重要診斷信息，提示胃間質瘤術后盆腔轉移復發可能，避免了誤診、誤治的情況發生。回顧本例患者診斷過程，無論首診還是盆腔轉移復發均由超聲檢查最早檢出腹部腫物，表明超聲檢查對于盡早發現胃間質瘤及復發轉移起到非常重要的作用。本例胃間質瘤術后復發轉移，超聲顯示盆腔內多個大小不等實性結節，邊界較清，內部回聲較均勻，未見浸潤性生長，較大結節內可見不規則無回聲區，與文獻［1，3］報告相似。GIST盆腔復發轉移與婦科惡性腫瘤鑒別診斷要點：① 胃間質瘤盆腔復發轉移患者臨床體征不明顯，偶有腹痛、腹脹等癥狀；婦科惡性腫瘤患者則多伴有月經改變，腹痛或陰道分泌物增多等，晚期有消瘦等表現。② 胃間質瘤盆腔復發轉移患者聲像圖表現以盆腔多發性、大小不等實性結節多見，其位置偏高，邊界較清，內部回聲較均勻，但彩色多普勒血流信號不豐富；婦科惡性腫瘤則多顯示為盆腔囊實性腫塊，其位置偏低，邊界模糊或不清，內部回聲不均勻，一般彩色多普勒血流信號較為豐富等。③ 根據國內外指南和專家共識，疑似復發轉移的胃間質瘤治療前需明確病理學診斷，可視臨床需要行影像學引導下經皮粗針穿刺活檢。

最后，本例患者胃間質瘤術后4年，由于堅持定期隨訪，因而及時發現盆腔復發轉移瘤，行子宮動脈栓塞術及舒尼替尼靶向治療后隨訪，腫塊顯著縮小，取得了胃間質瘤盆腔復發轉移后綜合治療的較好效果，說明胃間質瘤患者規范化隨診復查是非常重要的。